姜丹

床旁心臟超聲對急性心力衰竭的診斷效能

姜丹

臺州市中西醫(yī)結合醫(yī)院急診科，浙江溫嶺 317500

探討床旁超聲對疑似急性心力衰竭患者的診斷效能。選取2020年5月至2022年4月于臺州市中西醫(yī)結合醫(yī)院就診的疑似急性心力衰竭的67例患者為研究對象，分別由兩組醫(yī)生采用常規(guī)診斷和超聲診斷對入選患者進行獨立診斷。評價兩種不同診斷方法的敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、約登指數和診斷用時。將急性心力衰竭患者依據美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級標準進行分級，比較不同心功能等級患者的左室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、室間隔厚度（interventricular septum thickness，IVST）、左房內徑（left atrial diameter，LAD）、二尖瓣口舒張早期最大血流速度（E峰）與舒張晚期最大血流速度（A峰）的比值（E/A）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、心電圖指標的差異及相關性。床旁心臟超聲診斷急性心力衰竭的敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確率和約登指數分別為96.67%、85.71%、98.31%、75.00%、95.52%、0.82，且診斷用時顯著短于常規(guī)診斷（<0.05）。不同NYHA心功能分級患者的LVEDD、LVEF、IVST、LAD、E/A、NT-proBNP、心率、QT間期比較，差異均有統(tǒng)計學意義（<0.05）。相關性分析顯示，LAD與NT-proBNP、心率、QT間期均呈正相關（<0.05）。床旁心臟超聲檢查可準確診斷急性心力衰竭患者，且用時較短。

床旁心臟超聲；急性心力衰竭；診斷效能

急性心力衰竭患者病情危重，常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等，可導致左室舒張功能障礙、組織器官灌注不足、肺淤血和（或）體循環(huán)淤血、急性失代償性心力衰竭、心源性休克等嚴重后果，死亡率較高[1-2]。如何快速有效地診斷該疾病進而采取強有力的治療措施，對改善患者預后具有重要意義。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，床旁心臟超聲在臨床診斷中的應用越來越普遍。臺州市中西醫(yī)結合醫(yī)院為基層醫(yī)院，診治手段有限，目前急診已廣泛開展床旁超聲快速評估，用以幫助快速診斷急性心力衰竭患者，現(xiàn)將經驗介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年5月至2022年4月于臺州市中西醫(yī)結合醫(yī)院就診的疑似急性心力衰竭的67例患者為研究對象。診斷標準：①肺循環(huán)淤血：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯粉紅色泡沫痰，肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音，P2亢進，S3和（或）S4奔馬律。②體循環(huán)淤血：頸靜脈充盈、外周水腫（雙側）、肝淤血（腫大伴壓痛）、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血（腹脹、納差）、腹腔積液。③呼吸衰竭：動脈血氧分壓降低，同時伴或不伴動脈血二氧化碳分壓的增高。④組織器官低灌注：低血壓，四肢皮膚濕冷，有少尿、意識模糊、頭暈癥狀。⑤心源性休克：在無低血容量時，收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均動脈壓<65mmHg持續(xù)≥30min，或需血管活性藥物才能維持收縮壓＞90mmHg。心臟指數顯著降低，肺淤血或左室充盈壓升高也為組織器官低灌注表現(xiàn)。具有上述任意一項臨床表現(xiàn)則診斷為疑似急性心力衰竭。納入標準：①符合上述疑似急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)；②年齡14～100歲；③臨床資料完整。排除標準：①大量皮下氣腫、皮膚嚴重破損、胸部大面積創(chuàng)傷、耦合劑過敏等因素無法行床旁超聲檢查；②診斷已經完全明確；③患者放棄治療或不配合治療等。本研究經臺州市中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會討論通過（倫理審批號：臺中西醫(yī)院倫審2022論第10號），所有患者均知情同意并簽字。

1.2 方法

分別由兩組醫(yī)生采用常規(guī)診斷和超聲診斷對入選患者進行診斷。常規(guī)診斷采用急診現(xiàn)有的常規(guī)措施，根據現(xiàn)病史、既往史、癥狀體征、急診血常規(guī)、急診生化、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、心電圖、胸部X線片等檢查，初步診斷患者。超聲診斷由已取得重癥超聲專項培訓合格證書的急診科醫(yī)生完成，采用GE LOGIQ E便攜式超聲診斷儀（美國通用電器公司）給予床旁心臟超聲快速檢查，并結合患者現(xiàn)病史、既往史、癥狀體征進行診斷。指導患者選擇左側臥位后，將心臟探頭置于患者的心尖搏動處，顯示心臟各個主要切面，對患者的瓣膜結構及心臟搏動等情況進行觀察，記錄各項心臟功能指標[左室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、室間隔厚度（interventricular septum thickness，IVST）、左房內徑（left atrial diameter，LAD）及二尖瓣口舒張早期最大血流速度（E峰）與舒張晚期最大血流速度（A峰）的比值（E/A）]，取3個心動周期的平均值，判斷患者是否急性心力衰竭。

1.3 觀察指標

記錄患者的一般情況，包括性別、年齡、基礎疾病，記錄兩組醫(yī)生的初步診斷結果及診斷用時（從患者入搶救室至得出診斷結果）。隨訪患者3d，將結合胸部CT、心臟造影、臨床療效觀察等獲得的最終臨床診斷作為該患者的正確診斷結果。評價兩種診斷方法的敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、約登指數和診斷用時。將急性心力衰竭患者依據美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級標準進行分級，比較不同心功能等級患者的LVEDD、LVEF、IVST、LAD、E/A和同步的NT-proBNP、心電圖指標的差異及相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者的一般情況

納入的67例患者，最終確診心力衰竭患者60例，其中男34例，女26例，平均年齡（66.98±12.48）歲；基礎疾?。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟病25例（41.67%），高血壓24例（40.00%），糖尿病14例（23.33%），腦卒中12例（20.00%），慢性阻塞性肺疾病20例（33.33%），其他疾病13例（21.67%），部分患者合并多種基礎疾病。

2.2 不同方法診斷急性心力衰竭的診斷效能

超聲診斷急性心力衰竭患者59例，常規(guī)診斷急性心力衰竭患者61例，不同方法對急性心力衰竭診斷的敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確率和約登指數見表1。常規(guī)診斷的用時顯著長于超聲診斷（=9.824，<0.001）。

2.3 不同NYHA心功能分級患者的超聲指標、NT-proBNP、心電圖指標比較

將確診的60例急性心力衰竭患者依據NYHA心功能分級標準進行分級，不同NYHA心功能分級患者的LVEDD、LVEF、IVST、LAD、E/A、NT-proBNP、心率、QT間期比較，差異均有統(tǒng)計學意義（<0.05），見表2。

2.4 超聲指標與NT-proBNP、心電圖指標的相關性分析

相關性分析顯示，LAD與NT-proBNP、心率、QT間期均呈正相關（<0.05），見表3。

3 討論

臨床診斷急性心力衰竭常需根據患者的基礎心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）及各種輔助檢查作出綜合分析。影響急性心力衰竭診斷的干擾因素較多，診斷時間緊迫，檢查手段有限。心臟超聲可準確評價患者的心臟形態(tài)、結構、運動與功能，甄別各個腔室的收縮功能和舒張功能是否異常，有效進行心腔、心包、心室壁、心瓣膜及血流動力學評估[3-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，床旁心臟超聲檢查診斷急性心力衰竭的敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確率和約登指數分別為96.67%、85.71%、98.31%、75.00%、95.52%、0.82，其中特異性、陽性預測值和約登指數均高于常規(guī)診斷，且診斷用時明顯縮短。

心臟超聲通過顯示心臟各個主要切面，展現(xiàn)心力衰竭患者的心臟結構、心臟瓣膜功能、血流動力學等信息，對各項心臟功能指標定量測量，對心臟的舒張和收縮情況進行準確評估，也可應用于評估患者的液體反應性、心室收縮功能、肺栓塞、急性冠脈綜合征、瓣膜病變、心包積液等，既能發(fā)現(xiàn)急性心臟事件，也能診斷慢性心臟疾病，為后續(xù)血流動力學診治提供重要信息[6-8]。床旁超聲檢查無創(chuàng)，操作簡便，圖像直觀，可實時評估，突顯技術先進性。最新的《急性心力衰竭中國急診管理指南（2022）》[9]明確指出，首發(fā)急性心力衰竭和心臟功能不明患者應早期行心臟超聲檢查，血流動力學不穩(wěn)定特別是心源性休克或懷疑有致命性心臟結構和功能異?；颊邞o急行床旁心臟超聲檢查[10-11]。

表1 不同方法診斷急性心力衰竭的診斷效能

表2 不同NYHA心功能分級患者的超聲指標、NT-proBNP、心電圖指標比較（）

表3 超聲指標與NT-proBNP、心率、QT間期的相關性

心力衰竭患者因大量心肌細胞壞死、凋亡，心肌細胞連接及興奮傳導電荷減少，出現(xiàn)傳導功能障礙、心電異?；顒?；心室舒張功能受限，心室舒張期充盈受損，舒張末期壓力升高，出現(xiàn)左室后壁、室間隔增厚，通過超聲檢查可直觀地發(fā)現(xiàn)異常征象[12-13]。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是心臟受到牽拉和壓力變化時由心室壁分泌，具有利尿和舒張血管的作用，可減輕心臟負荷。NT-proBNP為BNP前體降解后的代謝產物，間接反映血液中BNP的濃度，半衰期較長，隨著心力衰竭程度的加重而增加，測定患者血漿NT-proBNP水平是監(jiān)測心力衰竭程度的有效手段之一[14]。研究發(fā)現(xiàn)，心電圖的QRS時限及QT間期、心力衰竭超聲指數評分在收縮性心力衰竭患者中較高，并與心力衰竭嚴重程度顯著相關[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同NYHA心功能分級患者的LVEDD、LVEF、IVST、LAD、E/A、心率、QT間期比較差異均有統(tǒng)計學意義。隨著心力衰竭程度的加重，患者的LVEDD逐漸增寬，LVEF逐漸下降、IVST逐漸增厚、LAD逐漸增寬、E/A逐漸下降，NT-proBNP逐漸升高、心率逐漸加快，QT間期也逐漸增寬，提示心臟超聲、NT-proBNP、心電圖均可作為評價心力衰竭嚴重程度的依據。相關性分析顯示，LAD與NT-proBNP、心率、QT間期均呈正相關。臨床上可將心臟超聲、NT-proBNP、心電圖綜合運用于急性心力衰竭的診斷。

綜上，床旁心臟超聲檢查可快速診斷急性心力衰竭，且能直觀評估心力衰竭的嚴重程度。臨床運用心臟超聲結合常規(guī)檢查手段可進一步提高急性心力衰竭的診斷效率，值得臨床推廣使用。

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Diagnostic efficacy of bedside echocardiography in acute heart failure

Department of Emergency, Taizhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Wenling 317500, Zhejiang, China

To investigate the diagnostic efficacy of bedside ultrasound in patients with suspected acute heart failure.A total of 67 patients with suspected acute heart failure who were treated in Taizhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from May 2020 to April 2022 were selected as the research objects. The enrolled patients were independently diagnosed by the two groups of doctors using routine diagnosis and ultrasound diagnosis. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, Youden index and diagnostic time of the two different diagnostic methods were evaluated. Patients with acute heart failure were classified according to New York Heart Association ( NYHA ) cardiac function classification. The difference and correlation of left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), left ventricular ejection fraction (LVEF), interventricular septum thickness (IVST), left atrial diameter (LAD), the ratio of early diastolic maximum blood flow velocity (E peak) to late diastolic maximum blood flow velocity (A peak) (E/A), N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and electrocardiogram indexes in patients with different cardiac function grades were compared.The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, diagnostic accuracy and Youden index of bedside echocardiography in the diagnosis of acute heart failure were 96.67%, 85.71%, 98.31%, 75.00%, 95.52% and 0.82, respectively, and the diagnostic time was significantly shorter than that of conventional diagnosis (<0.05). There were statistically significant differences in LVEDD, LVEF, IVST, LAD, E/A, NT-proBNP, heart rate and QT interval among patients with different NYHA cardiac function classification (<0.05). Correlation analysis showed that LAD was positively correlated with NT-proBNP, heart rate and QT interval (<0.05).Bedside echocardiography can accurately diagnose patients with acute heart failure, and the time is short.

Bedside echocardiography; Acute heart failure; Diagnostic efficiency

R459.7

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.013

溫嶺市科技局社會發(fā)展科技項目（2019S0180028）

姜丹，電子信箱：jiang011708@126.com

（2022–09–04）

（2023–08–08）