戎立金

反流性咽喉炎是與胃食管反流的相關(guān)性疾病[1]，臨床癥狀多表現(xiàn)為喉異物感、喉痛、聲音嘶啞、干咳等，可有反酸、噯氣、胸骨后燒灼痛，餐后上腹飽脹感，易惡心等，但許多患者癥狀不典型，常被誤診為慢性咽喉炎或喉部新生物，予行長期藥物或手術(shù)治療，因此久治不愈[2]。本研究擬回顧性分析42 例胃食管反流性咽喉炎患者的臨床資料，分析及總結(jié)此類疾病臨床診治經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年9 月至2022 年9 月杭州第九人民醫(yī)院收治的胃食管反流性咽喉炎患者42例，其中男22 例，女20 例；年齡26 ～65 歲，平均（45.3±9.2）歲；病史1 ～24 個(gè)月。本組患者均符合胃食管反流性咽喉炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，獲得確診。排除以下情況：（1）上呼吸道感染患者；（2）咽喉部結(jié)核、腫瘤者；（3）喉痙攣者；（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成的哮喘、癲癇及聲帶麻痹者。本研究獲得杭州市第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷情況 本組42 例患者中，17 例主訴干咳或嗆咳、氣急、胸悶或哮喘等，診治過程中被誤診為支氣管肺炎7 例，肺部感染5 例，哮喘6 例；13 例伴有惡心及胸痛癥狀患者，曾誤診為心血管疾病，包括冠心病5 例，心力衰竭4 例，心包炎3 例，心肌炎1例；因合并咽喉痛、咽部阻塞感或不適感、吞咽困難，被誤診為扁桃體發(fā)炎6 例；6 例合并進(jìn)食嚴(yán)重困難患者，其中4 例被誤診為食管癌，2 例被誤診為賁門癌。

入院后所有患者均行問卷調(diào)查（反流性疾?。3]，對(duì)患者咽喉部存在的異物感、疼痛、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難或吞喉痛的程度和頻度予以評(píng)分。均行視頻喉內(nèi)鏡檢查，鏡下可見杓區(qū)充血25 例，杓間區(qū)黏膜腫脹或肥厚形成皺襞15 例，聲帶炎性增生肥厚、白斑16 例，聲帶后部接觸性潰瘍或肉芽腫8 例。42例患者中8 例在詳細(xì)追問病史后發(fā)現(xiàn)有噯氣、返酸、胸骨后間歇性燒灼痛等癥狀，尤以夜間明顯。15 例行纖維胃鏡檢查，13 例發(fā)現(xiàn)食管中、下部均有不同程度的充血，其中6 例為淺表性胃炎，3 例為十二指腸潰瘍，4 例為胃潰瘍，均鉗取一塊活組織作快速尿素酶檢查，8 例結(jié)果陽性。未做胃鏡者27 例，均行14C-尿素呼氣實(shí)驗(yàn)，12 例陽性。

1.3 治療方法（1）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)治療，早晨或睡前口服奧美拉唑膠囊等，配合服用促胃動(dòng)力藥如多潘立酮片、莫沙必利膠囊等；予胃黏膜保護(hù)劑如枸櫞酸鉍鉀。檢查提示有幽門螺桿菌感染者，可采取根除幽門螺桿菌治療，根除幽門螺桿菌治療7 ～14 d 后，如癥狀消失、好轉(zhuǎn)均認(rèn)為試驗(yàn)有效，轉(zhuǎn)入4 周的系統(tǒng)治療。治療過程中根據(jù)患者癥狀及喉部體征的變化，治療2 ～3 個(gè)療程。（2）喉部霧化吸入，口服中成藥，以減輕局部癥狀。（3）改變生活方式及飲食習(xí)慣：避免精神創(chuàng)傷，戒煙戒酒，避免高脂肪、濃茶，囑患者睡覺時(shí)墊高枕頭，睡前3 h 內(nèi)不進(jìn)食。（4）對(duì)惡心較頻繁及焦慮者，予鎮(zhèn)靜藥物治療，必要時(shí)加強(qiáng)制酸及抗膽汁反流。（5）對(duì)未行胃鏡檢查或檢查陰性者，作實(shí)驗(yàn)性治療[2]。（6）療程結(jié)束后常規(guī)行喉內(nèi)鏡檢查，能配合者行胃鏡檢查，治療前14C-尿素呼氣實(shí)驗(yàn)陽性者予復(fù)查。

2 結(jié)果

42 例患者確診后，均完成治療，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3 ～6 個(gè)月，患者喉異感癥、聲嘶、咳嗽、喉痛、惡心感、干嗽及聲嘶癥狀均有明顯減輕，無噯氣、返酸、胸骨后間歇性隱痛等癥狀，僅2 例尚有喉部輕度異物感癥狀，與治療前相比明顯減輕。22 例行14C-尿素呼氣實(shí)驗(yàn)，20 例陰性，2 例陽性，陽性者繼續(xù)抗幽門螺桿菌治療1 周，1 個(gè)月后復(fù)查為陰性。視頻喉內(nèi)鏡下檢查，杓區(qū)充血23 例不明顯，杓間區(qū)黏膜腫脹或肥厚形成皺襞14 例基本不明顯，聲帶炎性增生肥厚、白斑14 例基本減退，聲帶后部接觸性潰瘍或肉芽腫7 例消失，1 例聲帶肥厚、1 例聲帶白斑、1 例室?guī)庋磕[經(jīng)積極保守治療后未消退，考慮病變處于不可逆，故在支撐喉鏡手術(shù)顯微鏡行黏膜撕脫術(shù)或肉芽腫切除術(shù)，術(shù)后隨訪未再復(fù)發(fā)。

3 討論

反流性咽喉炎可由胃、十二指腸內(nèi)容物逆流入食管而導(dǎo)致的食管外癥狀，而慢性咽喉炎是最常見的食管外癥狀。在人體正常消化道內(nèi)，食管存在抵抗胃、十二腸逆流內(nèi)容物的侵襲作用，反流性咽喉炎的發(fā)病過程需要多重機(jī)制共同作用，其中主要包含抗反流防御機(jī)制下降、逆流內(nèi)容物對(duì)食管黏膜刺激。其診治過程中存在誤診及治療困難現(xiàn)象，流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，胃食管反流病發(fā)生率約8.7%[2-4]。

本組患者幾乎沒有典型胃食管反流病的反酸、燒心等癥狀，以致較難診斷。在胃食管反流性咽喉炎診治過程中，因不同原因可導(dǎo)致被誤診為支氣管肺炎、肺部感染、哮喘、心血管疾病、扁桃體炎、食管癌及賁門癌等。胃食管反流性咽喉炎患者因反流物逆流的位置不同而產(chǎn)生不同的癥狀，反流物到達(dá)食管，刺激胸骨后不適，常述胸骨后或心前區(qū)悶脹、疼痛。反流物刺激迷走神經(jīng)則可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足癥狀或心律失常，如患者睡眠中發(fā)作疼痛可誤診為不穩(wěn)定型心絞痛。反流物到達(dá)咽部，可刺激咽部黏膜表現(xiàn)為咽部異物感，咽干及聲音嘶啞以及因進(jìn)食困難從而導(dǎo)致誤診為食管癌、賁門癌等。如果反流物到達(dá)氣管，則可引起氣管收縮痙攣，可表現(xiàn)為哮喘及慢性咳嗽等癥狀。另有研究顯示，咽喉反流所致的反流性咽喉炎伴有反酸、燒心等胃食管反流病典型癥狀的并不多[5]，但反流癥狀集中在喉部多發(fā)生在白天和直立位，食管炎和胃食管反流典型癥狀的反流卻多發(fā)生在夜間和平臥位[6]。

目前臨床上對(duì)反流性喉炎的發(fā)生、發(fā)展仍未不明確[7-8]。對(duì)胃食管反流性喉炎患者，在治療過程中需要兼顧系統(tǒng)性，整體性，除局部癥狀治療外，應(yīng)積極治療原發(fā)病。本研究中患者以喉部癥狀為主，往往忽視了原發(fā)?。ㄊ彻苎?、胃炎、胃潰瘍）的治療，在臨床上造成了久治不愈。因此對(duì)胃食管所致反流性喉炎患者，治療過程中應(yīng)積極治療原發(fā)病，以減少胃酸分泌，同時(shí)必須系統(tǒng)、規(guī)律給予抗酸、保護(hù)胃黏膜及促胃動(dòng)力藥物治療，配合注意臥床姿勢(shì)、減少夜間進(jìn)食、戒煙禁酒等輔助治療方法。對(duì)食管反流性喉炎患者檢查提示有幽門螺桿菌者，可采取根除幽門螺桿菌治療。所以對(duì)于治療胃食管反流性喉炎，治療方式需要包含兼顧始動(dòng)因素、控制癥狀、減少復(fù)發(fā)等多渠道治療。

綜上所述，胃食管反流性咽喉炎診療過程中需要注意其癥狀的不典型性，治療過程中需要兼顧整體性及局部性。