劉昌震 王紅艷 張東進 孫 寧 馮志萌 孫兆忠

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山東 濱州 256603

椎動脈損傷是一種罕見但有潛在災難性的頸前路手術(shù)并發(fā)癥[1-2]。在頸椎前路手術(shù)中,椎動脈的損傷率為0.14%～9.8%[3-4]。其損傷后出現(xiàn)動脈夾層、動脈血栓形成、顱外或顱內(nèi)出血、脊髓椎基底動脈功能不全等諸多后遺癥,嚴重者甚至死亡[5-6]。目前,單孔分體內(nèi)鏡(one-hole split endoscope,OSE)輔助頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)在治療神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)中得到普及,雖然內(nèi)鏡下視野清晰,操作精細,但是器械操作范圍相對傳統(tǒng)手術(shù)有限,術(shù)區(qū)狹小。術(shù)者對解剖關系的深入了解至關重要,將使損傷風險保持在低水平[7]。鉤狀突靠近椎動脈肯定會增加減壓手術(shù)中醫(yī)源性損傷的風險,因此,術(shù)者需要關注的問題是ACDF聯(lián)合鉤狀突切除術(shù)確認椎動脈的位置,而目前缺乏相關研究。本研究應用三維重建技術(shù)探討OSE鏡下ACDF頸神經(jīng)減壓部位和椎動脈之間的位置關系,為避免椎動脈損傷提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇我院自2021年3月至2022年2月收治的16例CSR患者為研究對象,其中男7例,女9例;年齡44～54歲,平均年齡為(49.63±2.83)歲。所有患者均簽署知情同意書,且本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

納入標準:CSR患者,行頭頸聯(lián)合CT血管造影。排除標準:①CT血管造影提示存在椎動脈優(yōu)勢;②椎動脈走行異常;③椎動脈內(nèi)膜增厚、內(nèi)膜下斑塊、血栓、動脈瘤、動靜脈瘺等情況;④既往有頸椎手術(shù)史;⑤存在先天或后天頸椎畸形、頸椎骨性結(jié)構(gòu)破壞等。

1.2 檢測方法 患者取仰臥位,脊柱保持中立位,用高壓雙筒注射器于肘正中靜脈或貴要靜脈以5 mL/s(血管較差者4.5 mL/s)速度注射濃度為350 mg/mL碘海醇(0.8 mL/kg體重),之后注入生理鹽水30 mL。在美國GE64排螺旋CT行CT掃描,掃描范圍為主動脈弓至顱頂,層厚為0.625 mm,將獲得的數(shù)據(jù)以Dicom形式保存。

1.3 3D-CT觀測 Dicom數(shù)據(jù)導入Mimics 21.0軟件,重建頸椎和椎動脈三維模型,分別測量以下指標:C3/4～C6/7骨骺環(huán)后緣最低點(L)分別至椎動脈后壁所在冠狀面的前后距離(a)和椎動脈內(nèi)側(cè)壁所在矢狀面的左右距離(b);椎弓根峽部外側(cè)緣分別至椎動脈后壁所在冠狀面的前后距離(c)和椎動脈內(nèi)側(cè)壁所在矢狀面的左右距離(d);L所在橫斷面上,椎動脈后壁所在冠狀面和鉤狀突外側(cè)壁的交點(P)至椎動脈內(nèi)側(cè)壁所在矢狀面的左右距離(e),骨骺環(huán)后緣最低點(L)至椎弓根峽部外側(cè)緣的前后距離(f),見圖1。

白色虛線為椎弓根峽部,L為骨骺環(huán)后緣最低點,P為L所在橫斷面上,椎動脈后壁所在冠狀面和鉤狀突外側(cè)壁的交點。

2 結(jié)果

2.1 3D-CT觀察 橫突孔呈圓形,分別由椎弓根外側(cè)緣與橫突前、后根構(gòu)成,其內(nèi)有椎動脈通過,并靠近鉤狀突外側(cè)壁向上走行。椎動脈起自鎖骨下動脈第一段,由C7橫突前方進入C6橫突孔穿越至C1橫突孔,經(jīng)枕骨大孔進入顱腔,左右兩側(cè)椎動脈在顱腔逐漸靠攏合成一條基底動脈。

2.2 測量結(jié)果 C3/4～C6/7,a、b、c、d、e、f差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),a、b、c、d、e隨節(jié)段降低距離均逐漸增加,f隨節(jié)段降低距離先增加后減小。但a中,C5/6和C6/7比較,差異無統(tǒng)計學意義;C中,C3/4和C4/5比較,差異無統(tǒng)計學意義,C4/5和C5/6之間比較,差異無統(tǒng)計學意義;d中,C3/4～C5/6比較,差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 不同節(jié)段骨性標志和椎動脈的距離

C3/4～C6/7,L均投影在椎動脈后壁之后,L、P均投影在椎動脈內(nèi)側(cè)壁之內(nèi)。C3/4,椎弓根峽部外側(cè)緣投影在椎動脈后壁之后占比75%,C4/5～C6/7,椎弓根峽部外側(cè)緣均投影在椎動脈后壁之后。C3/4～C6/7,隨節(jié)段降低,椎弓根峽部外側(cè)緣投影在椎動脈內(nèi)側(cè)壁之內(nèi)的占比逐漸增加,由21.9%增加至53.1%。C3/4～C5/6,L均投影在椎弓根峽部外側(cè)緣之后,C6/7,L投影在椎弓根峽部外側(cè)緣之后占比71.9%。見表2。

表2 不同節(jié)段骨性標志點和椎動脈的位置關系/%

3 討論

椎動脈在頸神經(jīng)前表面和鉤狀突外側(cè)壁走行[8],在減壓椎間孔區(qū)頸神經(jīng)出口處(椎弓根峽部外側(cè)緣)時,若切除過多的鉤狀突將增加椎動脈損傷的風險,因此,熟悉骨-血管解剖關系的基礎知識可以提高頸椎前路手術(shù)中椎動脈的安全性[9]。本研究通過三維重建技術(shù)明確OSE鏡下椎動脈位置,描述ACDF手術(shù)的安全區(qū)域,避免減壓頸神經(jīng)至椎間孔區(qū)出口處(椎弓根峽部外側(cè)緣)的過程中損傷椎動脈。

頸神經(jīng)受壓的主要區(qū)域位于椎弓根區(qū)(椎間孔區(qū)),實現(xiàn)頸神經(jīng)的完全減壓則需減壓至椎弓根峽部(椎弓根最細處)外側(cè)緣(椎間孔區(qū)出口處)[9-12]。術(shù)中以L作為鏡下重要標志點,在C3/4～C5/6,L均在椎弓根峽部外側(cè)緣之后。在C6/7,L大多數(shù)(占71.9%)在椎弓根峽部外側(cè)緣之后。因此,減壓至椎間孔區(qū)頸神經(jīng)出口處,在C3/4～C5/6,只需以L分別向前磨除鉤狀突后部(2.52±0.76)、(3.32±0.79)、(4.06±1.07)mm。在C6/7則需向前或向后(1.23±0.75)mm磨除鉤狀突后部及其骨贅至椎弓根峽部外側(cè)緣,即可實現(xiàn)頸神經(jīng)的完全減壓。為避免在切除鉤狀突減壓頸神經(jīng)過程中損傷椎動脈,定位椎動脈位置至關重要[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn),在C3/4～C6/7,L均在椎動脈后壁之后、椎動脈內(nèi)側(cè)壁之內(nèi),自L向前(2.74±0.60)mm～(5.34±1.19)mm至椎動脈后壁,向外(13.02±0.77)mm～(16.03±0.98)mm至椎動脈內(nèi)側(cè)壁。另外,對頸神經(jīng)減壓需向外磨透鉤狀突,椎動脈內(nèi)側(cè)壁至鉤狀突外側(cè)壁(P)為(0.99±0.42)mm～(1.29±0.41)mm,鏡下可見纖維韌帶復合體包繞椎動脈,建議術(shù)者完整保留該結(jié)構(gòu),降低椎動脈損傷的風險。

本研究發(fā)現(xiàn),椎動脈在椎弓根峽部外側(cè)緣附近走行,對頸神經(jīng)減壓至椎間孔區(qū)出口處時要謹慎小心。除C3/4,椎弓根峽部外側(cè)緣大多數(shù)(占75%)在椎動脈后壁之后(0.44±0.16)mm,其余節(jié)段均在椎動脈后壁之后(0.71±0.35)mm～(4.52±1.03)mm。另一方面,在C3/4～C6/7,隨著節(jié)段降低,椎弓根峽部外側(cè)緣在椎動脈內(nèi)側(cè)壁之內(nèi)的占比逐漸增加。這表明,手術(shù)風險逐漸降低,減壓椎間孔區(qū)至頸神經(jīng)出口處時,在椎弓根峽部外側(cè)緣向外或向內(nèi)(0.51±0.21)mm～(0.76±0.41)mm探查椎動脈內(nèi)側(cè)壁,在減壓過程中,用磨鉆磨削鉤狀突時切勿用力頂壓致椎動脈損傷。

綜上所述,本研究通過頭頸聯(lián)合CT血管造影后重建三維模型的方法,準確定位椎動脈,為OSE鏡下頸神經(jīng)減壓、避免椎動脈損傷提供了理論依據(jù)。