王 鋒 劉寶輝 吳恩剛 劉典曉 李 偉 王玉玖 董圣軍

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟大血管外科 山東 濱州 256603

急性胸主動脈綜合征(acute aortic syndrome,AAS)是一類累及胸主動脈且多以突發(fā)劇烈胸痛為主要表現(xiàn)的疾病,是一種嚴(yán)重威脅人類生命的疾病。AAS包括主動脈夾層(aortic dissection,AD)、主動脈壁內(nèi)血腫(intramural hematoma,IMH)、穿透性主動脈潰瘍(penetrating aortic ulcer,PAU)。據(jù)統(tǒng)計(jì),AAS的年發(fā)病率約為每10萬人群中3.5～6人[1]。隨著對主動脈疾病診療水平的提高,特別是胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)的應(yīng)用,使AAS患者得到有效治療。

年齡超過80歲的高齡AAS患者往往合并有多種基礎(chǔ)疾病,TEVAR手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,對于這類患者是否采取積極的腔內(nèi)修復(fù)治療仍存在爭論。因此,本研究回顧性分析我院治療80歲以上高齡AAS患者的臨床經(jīng)驗(yàn),為AAS患者的主動脈腔內(nèi)修復(fù)治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月—2021年12月于我院行TEVAR手術(shù)的AAS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):主動脈CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)或血管造影診斷為AAS(Stanford B型);年齡≥80歲。共有20例病例資料納入本研究,見表1。

表1 20例患者的一般資料

1.2 手術(shù)方法 病變(主動脈內(nèi)膜破口、夾層及血腫)距離左側(cè)鎖骨下動脈>15 mm者,直接行TEVAR手術(shù);病變距離左側(cè)鎖骨下動脈<15 mm,或主動脈弓小彎側(cè)成角過大者,采用左側(cè)鎖骨下動脈“體外預(yù)開窗”技術(shù)行TEVAR手術(shù)。通過左側(cè)鎖骨下動脈“體外預(yù)開窗”,來擴(kuò)大錨定區(qū)以及避免支架血管與主動脈弓成角過大。

1.2.1 直接TEVAR手術(shù) 氣管插管全麻,左側(cè)肱動脈穿刺,置入6F 動脈鞘管,送入6 F 豬尾導(dǎo)管至升主動脈,行主動脈造影,明確病變類型及位置,了解主動脈弓的形態(tài)。平行腹股溝切口,游離股動脈,留置6 F 動脈鞘管,推注1 mg/Kg肝素行肝素化,術(shù)中監(jiān)測激活全血凝固時(shí)間(Activated Clotting Time of whole blood,ACT)值。通過動脈鞘管送入導(dǎo)絲與標(biāo)記造影導(dǎo)管,沿標(biāo)記造影管送入Landerquist導(dǎo)絲。根據(jù)術(shù)前主動脈CTA及術(shù)中造影測定的錨定區(qū)近端主動脈內(nèi)徑,選擇放大5%～10%的主動脈覆膜支架,沿Landerquist導(dǎo)絲送入體內(nèi),到達(dá)標(biāo)記位置后快速釋放主動脈覆膜支架。

1.2.2 左側(cè)鎖骨下動脈“體外預(yù)開窗”TEVAR手術(shù) 根據(jù)術(shù)前主動脈CTA及術(shù)中造影結(jié)果,明確主動脈弓各分支血管間的距離、左側(cè)鎖骨下動脈開口的直徑及主動脈弓充分展開的投射角度。首先于體外釋放支架血管,根據(jù)術(shù)前測量結(jié)果,在相應(yīng)位置剪除人工支架血管的覆膜,再將支架回收至鞘管內(nèi),然后將支架近端定位于左頸總動脈遠(yuǎn)端,釋放人工支架血管。釋放完成后,行主動脈造影,如果左側(cè)鎖骨下動脈預(yù)開窗對位不準(zhǔn)確,本研究則進(jìn)一步采用“煙囪”技術(shù),重建左側(cè)鎖骨下動脈血運(yùn)。

1.3 隨訪 對所有患者進(jìn)行門診及電話隨訪,了解手術(shù)效果及有無主動脈相關(guān)并發(fā)癥。并于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查主動脈CTA,了解主動脈病變的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 TEVAR患者的手術(shù)情況 20例TEVAR患者均獲得手術(shù)成功,無死亡,見表2。

表2 TEVAR患者的手術(shù)情況

20例患者圍手術(shù)期并發(fā)癥情況如下:①內(nèi)漏者1例,該患者為主動脈夾層,行TEVAR+左側(cè)鎖骨下動脈體外預(yù)開窗,術(shù)中造影提示存在少量內(nèi)漏,術(shù)后6個(gè)月復(fù)查主動脈CT證實(shí)內(nèi)漏消失;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷者2例,其中腦卒中者1例,該患者術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)肢體功能障礙,行顱腦CT證實(shí)為腦梗死,隨訪期間仍遺留肢體功能障礙,另有脊髓缺血者1例,術(shù)中應(yīng)用2枚覆膜支架行胸降主動脈全覆蓋,術(shù)后出現(xiàn)雙下肢肌力減弱,經(jīng)“腰大池”穿刺引流,術(shù)后1 w雙下肢肌力恢復(fù)至Ⅲ級,術(shù)后6個(gè)月隨訪癥狀消失;③穿刺部位血管出血者1例,該患者左側(cè)肱動脈穿刺部位出血,二次切開進(jìn)行縫合止血。

2.2 TEVAR患者的隨訪結(jié)果 20例TEVAR患者出院后均獲得隨訪,平均隨訪時(shí)間為(14±2.6 )個(gè)月。隨訪期間, 1例患者于術(shù)后10個(gè)月猝死,原因不詳;1例于術(shù)后1個(gè)月因再次發(fā)生胸痛就診,行主動脈CTA提示胸主動脈非隔絕區(qū)域新發(fā)夾層,再次行TEVAR手術(shù)。

本組20例患者于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查主動脈CTA。20例患者均無Ⅰ型內(nèi)漏。1例行左側(cè)鎖骨下動脈“體外預(yù)開窗”TEVAR患者,術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生左側(cè)鎖骨下動脈近端閉塞。與術(shù)前比較,8例AD患者,胸主動脈人工血管覆蓋區(qū)假腔完全閉合,真腔直徑明顯增加,P<0.01;胸主動脈人工血管非覆蓋區(qū)假腔閉合率為20%,真腔直徑及假腔直徑均無明顯變化。見表3。與術(shù)前比較,12例IMH及/或PAU患者胸主動脈人工血管覆蓋區(qū)潰瘍病灶完全血栓化,血腫厚度減少,P<0.05。人工血管非覆蓋區(qū),血腫厚度無明顯變化。見表4。

表3 AD患者術(shù)后6個(gè)月主動脈變化情況

表4 12例IMH及/或PAU患者術(shù)后6個(gè)月主動脈變化情況

3 討論

急性主動脈綜合征是一類兇險(xiǎn)的疾病,嚴(yán)重影響著人類的健康。老年人由于高血壓、主動脈壁鈣化等原因,AAS的發(fā)病率更高。隨著人們對這類疾病認(rèn)識的加深,其治療方法也趨于成熟,TEVAR手術(shù)已經(jīng)成為這類疾病的主要治療方法。TEVAR手術(shù)的應(yīng)用需具備兩個(gè)基本條件[2]:一是健康的主動脈錨定區(qū)需至少15 mm;二是要有足夠的輸送入路血管,一般入路血管直徑要大于8 mm。大約有40%的AAS患者的病變鄰近左側(cè)鎖骨下動脈,導(dǎo)致錨定區(qū)不足[3]。這部分患者行主動脈腔內(nèi)修復(fù)時(shí),需要封閉左側(cè)鎖骨下動脈以獲得足夠的錨定區(qū)。然而,封閉左側(cè)鎖骨下動脈會增加左上肢缺血、腦卒中及內(nèi)漏等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。Rehman等[6]在其對46篇累及左側(cè)鎖骨下動脈的主動脈夾層相關(guān)文獻(xiàn)的Meta分析中指出,重建左側(cè)鎖骨下動脈與直接覆蓋左側(cè)鎖骨下動脈的左上肢缺血發(fā)生率分別為0%和4.0%(P=0.021),腦卒中發(fā)生率分別為1.4%和9.0%(P=0.009),內(nèi)漏發(fā)生率分別為4.0%和29.3%(P=0.001)。因此,目前推薦在行TEVAR手術(shù)時(shí),如果需要封閉左側(cè)鎖骨下動脈,則應(yīng)對其進(jìn)行重建。重建的方法主要包括雜交技術(shù)、“開窗”技術(shù)、平行支架技術(shù)、分支支架技術(shù)等。每種技術(shù)都有其自身的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn),這也是目前研究及爭論的熱點(diǎn)。

年齡在80歲以上的患者,多合并有主動脈壁的粥樣硬化斑塊,特別是主動脈弓部及其分支血管的粥樣硬化斑塊,使一些重建左側(cè)鎖骨下動脈的技術(shù)受到限制。例如,雜交手術(shù)術(shù)中需阻斷頸部血管,鉗夾血管時(shí)斑塊脫落導(dǎo)致腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)加大[7-8]?！盁焽琛奔夹g(shù)發(fā)生內(nèi)漏的機(jī)率較高[9-10],以及有遠(yuǎn)期發(fā)生閉塞的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。分支支架技術(shù)操作相對復(fù)雜,左側(cè)鎖骨下動脈以及主動脈弓部的操作多,增加了斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)。且分支支架需個(gè)體化制作,費(fèi)用較高等[13]。

針對以上技術(shù)存在的不足之處,本研究對80歲以上高齡AAS患者,如存在錨定區(qū)不足,首選左側(cè)鎖骨下動脈“體外預(yù)開窗技術(shù)”技術(shù),以保留左鎖骨下動脈的血流。腦卒中是主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)生率約為2%～8%[14],高齡患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高。為了減少因斑塊脫落引起的腦卒中,本研究采用左側(cè)鎖骨下動脈“體外預(yù)開窗”技術(shù),減少了主動脈弓部的操作,降低主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,對于年齡超過80歲的高齡AAS患者,TEVAR手術(shù)是一種安全有效的治療方案。如主動脈錨定區(qū)不足時(shí),首先可考慮采用左側(cè)鎖骨下動脈“體外預(yù)開窗”技術(shù)來擴(kuò)大錨定區(qū)。這樣,不但可以保留左側(cè)鎖骨下動脈的血流,同時(shí)也可降低高齡患者圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生。