張婷,項(xiàng)潔

跌倒可導(dǎo)致老年人身體機(jī)能迅速下降。老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素包括既往跌倒史、特定藥物使用、尿失禁、認(rèn)知障礙、視力障礙、步態(tài)缺陷和平衡障礙等[1]。姿勢和運(yùn)動是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制下的肌肉骨骼結(jié)構(gòu)產(chǎn)生,在控制平衡的過程中,肌肉是將身體各部分移動到適當(dāng)位置的唯一動力來源。肌肉減少癥(簡稱肌少癥)作為一種涉及肌肉系統(tǒng)病理改變的老年綜合征,是引起老年人跌倒的一個(gè)內(nèi)在因素。本文關(guān)注肌少癥相關(guān)平衡障礙的評估、表現(xiàn)和治療,以期預(yù)防潛在的少肌型跌倒。

1 老年肌少癥的概念

如同骨密度隨增齡的變化,肌肉質(zhì)量在成年早期達(dá)到高峰后處在一個(gè)短暫的平臺期,之后開始逐漸減少并伴隨肌肉力量的快速下降。根據(jù)亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS)專家共識,肌少癥的操作性定義是與年齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量減少,伴隨肌肉強(qiáng)度和(或)軀體功能下降[2]。AWGS提及的肌少癥不涉及合并癥,年齡界限取決于各個(gè)國家對老年人的定義,在社區(qū)中的患病率為5.5%～25.7%[2]。在臨床研究中,肌少癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性肌少癥指疾病與衰老有關(guān),沒有其他明顯病因,患病率在10%左右。繼發(fā)性肌少癥指有醫(yī)學(xué)證據(jù)表明的一種及以上病因,進(jìn)一步可分為活動相關(guān)、營養(yǎng)相關(guān)和疾病相關(guān)。繼發(fā)性肌少癥常見于消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病和癌癥患者中,患病率在30%及以上。肌少癥的病理機(jī)制主要為肌纖維受損和肌肉蛋白代謝失衡。肌纖維受損涉及運(yùn)動神經(jīng)元缺失、神經(jīng)肌肉接頭阻滯、肌纖維大小及數(shù)量下降、Ⅱ型肌纖維向Ⅰ型轉(zhuǎn)變,以及肌內(nèi)和肌間脂肪浸潤。肌肉蛋白降解增加及合成減少主要與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、細(xì)胞過度自噬及衛(wèi)星細(xì)胞激活減少有關(guān)。

肌肉實(shí)際上是人體最大的內(nèi)分泌系統(tǒng),其可分泌數(shù)百種肌因子,不僅作用于肌細(xì)胞本身,還影響大腦、皮膚、骨骼、腸道及肝臟等其他器官的生理功能,進(jìn)而調(diào)節(jié)全身效應(yīng)[3]。而肌少癥作為一種進(jìn)行性、廣泛性的骨骼肌疾病,與機(jī)體多處功能下降密切聯(lián)系,包括吞咽障礙、肺功能損傷、骨密度下降和認(rèn)知功能減退等,可誘發(fā)跌倒、骨折、殘疾、住院和死亡等不良結(jié)局,顯著降低患者生活質(zhì)量。隨著臨床工作者對其認(rèn)知的不斷深入以及相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善,肌少癥在2016年擁有獨(dú)立的國際疾病分類代碼(ICD-10-CM),被正式納入疾病范疇(M62.8)?？梢灶A(yù)見,肌少癥的預(yù)防、診斷和治療將成為常規(guī)臨床實(shí)踐的一部分。

2 肌少癥患者平衡功能障礙的臨床評估

肌少癥患者引起平衡障礙和跌倒似乎是既定的事實(shí),對平衡功能的檢查是肌少癥軀體功能診斷的選項(xiàng)之一[4],老年肌少癥預(yù)防的核心信息包括預(yù)防跌倒[5]?？梢妼∩侔Y患者平衡障礙臨床識別尤為重要,目前評估方法包括主觀檢查、量表評定和儀器檢測。

2.1 主觀檢查法 單腿站立測試(one-leg stance test,OLST)是反映老年人靜態(tài)平衡功能常見檢查手段,關(guān)于抬起腿高度、睜閉眼情景和測試時(shí)間閾值尚無標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)文獻(xiàn)對肌少癥患者OLST的量化方法為單腿站立時(shí)長或左右腿站立時(shí)間之和[6-7]。其中,Khanal等[7]認(rèn)為OLST可以區(qū)分社區(qū)老年人肌少癥前期特征,并給出了低肌量的診斷閾值為55s。四方格跨步測試(four square step test,FSST)可評估受試者多方位跨越障礙物行進(jìn)的動態(tài)平衡能力。在老年人中,以FSST評估的步態(tài)失衡與其肌少癥有關(guān)[8-9]。計(jì)時(shí)起立-行走測試(timed up and go,TUG)則能夠?qū)崿F(xiàn)對坐-站轉(zhuǎn)換、瞬間的站立平衡、步行和轉(zhuǎn)彎等多種姿態(tài)下的平衡功能的檢測。TUG是歐洲老年肌少癥工作組(european working group on sarcopenia in older people,EWGSOP)建議的肌少癥軀體功能診斷的選項(xiàng)測試,也被廣泛用于肌少癥患者的動態(tài)平衡功能的評定[10-12]。

2.2 量表評定法 簡易體能狀況量表(short physical performance battery,SPPB)由椅立試驗(yàn)、平衡測驗(yàn)和4米步速測試三部分組成,可以實(shí)現(xiàn)對下肢肌力、平衡和步行能力的綜合簡便評估。其中的平衡子測驗(yàn),包括三種站姿測試,常被單獨(dú)用來評估肌少癥患者的靜態(tài)平衡功能[13]。SPPB也是EWGSOP和AWGS推薦的肌少癥相關(guān)軀體功能診斷的可選測試。Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)是臨床上應(yīng)用最多的平衡量表,反映多種功能性活動下的靜動態(tài)平衡及重心轉(zhuǎn)移能力。在相關(guān)研究中,BBS常被用來反映肌少癥治療后平衡功能的變化,作為一種功能性預(yù)后指標(biāo)[14-15]。

2.3 儀器檢測法 ①生物力學(xué)檢測:力平臺的壓力感受器和加速度傳感器可跟蹤和記錄壓力中心(center of pressure,CoP)的實(shí)時(shí)變化以反映姿勢控制狀況。文獻(xiàn)報(bào)道主要圍繞靜態(tài)姿勢平衡和穩(wěn)定極限(limit of stability,LOS)兩方面。CoP擺動軌跡表示身體晃動的程度,反映靜態(tài)平衡維持的質(zhì)量。LOS表示身體向各個(gè)方向的自主重心移動能力,是一種動態(tài)平衡指標(biāo)。目前力平臺檢測被用于肌少癥患者平衡缺陷的探究和治療后的功能評定[16-17]。②電生理學(xué)檢測:平衡功能的維持需要感覺輸入和運(yùn)動傳出,涉及神經(jīng)肌肉的生物電變化。表面肌電技術(shù)(surface electromyography,sEMG)則通過無創(chuàng)、同步的方式檢測靜動態(tài)活動中的淺層肌肉的電活動,反映運(yùn)動單位的募集情況。除了應(yīng)用于三維步態(tài)分析,也有部分研究將其與力平臺檢測技術(shù)結(jié)合用以探究受試者姿勢平衡機(jī)制,包括肌肉貢獻(xiàn)比、關(guān)節(jié)姿勢控制策略和肌肉疲勞性等。在肌少癥人群中,sEMG被用以探究肌肉病理和識別肌少癥[18-19],尚未提及平衡功能。鑒于肌少癥涉及肌肉結(jié)構(gòu)和功能異常,而sEMG能夠檢測特定肌肉的激活和做功情況,其或許是能夠反映肌少癥平衡缺陷特征的潛在技術(shù)。

3 關(guān)聯(lián)與表現(xiàn)

平衡功能下降的主要結(jié)局是導(dǎo)致老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加,因此本部分關(guān)注肌少癥相關(guān)平衡障礙的同時(shí)也概述了肌少癥與跌倒的特異性關(guān)聯(lián)。

3.1 肌少癥與平衡功能的聯(lián)系 由于概念發(fā)展的原因,現(xiàn)存文獻(xiàn)對明確診斷的肌少癥的平衡功能探究較少,而更多的是報(bào)道肌少癥診斷指標(biāo)(肌量和肌力)與平衡功能的聯(lián)系。其中,肌肉質(zhì)量減少是肌少癥起初的概念,是狹義的肌少癥。最初的EWGSOP將其識別為“肌少癥前期”。老年人四肢和大腿中部的瘦體質(zhì)量(去脂肪質(zhì)量)正比于FSST表現(xiàn)[8]。而對肌少癥患者股外側(cè)肌肌肉活檢顯示,肌肉橫截面積與SPPB平衡測試得分有強(qiáng)相關(guān)性[13]。除了下肢骨骼肌,核心肌群如膈肌,其厚度也被報(bào)道是老年人姿勢擺動及LOS表現(xiàn)的重要決定因素[20]。肌肉力量下降在許多文獻(xiàn)中也被稱為“動力減少癥”,EWGSOP和AWGS將其定義為“肌少癥可能”[2,4]。與年齡相關(guān)的肌力下降可能影響姿勢反射并增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。髖外展肌肌力被報(bào)道與OLST相關(guān)[21]。此外,上肢握力也分別與CoP擺動、TUG和FSST表現(xiàn)有關(guān)[22]。Ozkal等[20]報(bào)道股直肌肌少癥導(dǎo)致老年人靜態(tài)站立時(shí)中外側(cè)擺動增加,并與跌倒恐懼心理相關(guān)。除了部位特異性肌少癥,按照標(biāo)準(zhǔn)診斷的整體肌少癥患者,在閉眼OLST[23]、閉眼軟墊站立和TUG中表現(xiàn)更差[10,24]。且肌少癥的嚴(yán)重程度與姿勢擺動和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)[16]。另外,足底壓力分析發(fā)現(xiàn),肌少癥組的左右足各區(qū)域壓力變化不對稱,足底CoP軌跡短軸增加,提示重心在雙足間轉(zhuǎn)換失衡,側(cè)向抖動增加[25]。

3.2 肌少癥與跌倒的聯(lián)系 目前報(bào)道的肌少癥與跌倒的特異性關(guān)聯(lián)如下。①社區(qū)老年肌少癥患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加:在前瞻性研究中,養(yǎng)老院老年人的肌少癥與未來跌倒事件無關(guān)[26-27]。相比之下,大量研究報(bào)道了社區(qū)老年人肌少癥與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián),包括復(fù)發(fā)性跌倒、脆性跌倒和傷害性跌倒,風(fēng)險(xiǎn)比約在2～3之間[28-30]。相比于社區(qū)老年人,養(yǎng)老院人群往往有相對嚴(yán)重的健康問題,其往往活動受限或傾向于使用輔助器具,這可能降低跌倒暴露風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而削弱肌少癥對跌倒的影響。②男性肌少癥患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)更高:日本社區(qū)老年人的肌少癥與跌倒史相關(guān),其中男性風(fēng)險(xiǎn)比高于女性[31]。另一項(xiàng)加拿大隊(duì)列研究表明,肌少癥與社區(qū)老年男性傷害性跌倒有關(guān),而在女性中未發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)[32]。這種差異或許依賴于性別特異性的激素失調(diào)。在衰老過程中,男性雄激素水平通常比女性下降更多,而較低的睪酮水平與肌量及肌力減少有關(guān),進(jìn)而增加肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。③肌肉質(zhì)量或肌肉功能介導(dǎo)關(guān)聯(lián):在社區(qū)老年女性群體中,肌少癥相關(guān)的低握力[33]和慢步速增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[34],而也有文獻(xiàn)指出肌量減少而非肌力或軀體功能與跌倒相關(guān)[35]。雖然肌力和步速被廣泛證明與跌倒、功能下降甚至死亡有關(guān),但肌肉質(zhì)量與骨密度和胰島素抵抗有關(guān),兩者在預(yù)測跌倒等不良事件中均有其獨(dú)特意義。這也反過來證明了結(jié)合肌量與功能指標(biāo)作為肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要性。

4 干預(yù)措施

尚無文獻(xiàn)專門針對肌少癥平衡障礙進(jìn)行訓(xùn)練,也沒有單純探究平衡訓(xùn)練對肌少癥的影響。對肌少癥疾病本身的干預(yù)或?qū)⒕哂衅胶庑б?因此本部分概述了在肌少癥臨床治療中提及平衡功能改善的干預(yù)措施,包括運(yùn)動訓(xùn)練、物理療法和營養(yǎng)干預(yù)。

4.1 運(yùn)動訓(xùn)練

4.1.1 抗阻運(yùn)動 抗阻運(yùn)動是改善肌少癥最主要的訓(xùn)練方式,即使是老年人,力量訓(xùn)練也存在增肌效應(yīng)。具有肌少癥風(fēng)險(xiǎn)的老年人群在執(zhí)行12周的彈力帶抗阻訓(xùn)練后, TUG、BBS和肌少癥指標(biāo)均顯著好于對照組,且無運(yùn)動不良反應(yīng)發(fā)生[15]。趙楚楚等[14]對比了階段性功能訓(xùn)練與抗阻訓(xùn)練的療效,結(jié)果顯示兩組患者的OLST、SPPB和BBS均顯著改善,且抗阻訓(xùn)練組效果更好。提示抗阻訓(xùn)練在增加肌力的同時(shí)對功能性平衡能力有一定程度的改善。肌少癥相關(guān)的肌力減退(尤其下肢)破壞姿勢和功能活動中平衡維持的動力機(jī)制,而抗阻訓(xùn)練能有效改善骨骼肌缺陷、提高肌肉功能。因此肌肉功能可能介導(dǎo)了抗阻訓(xùn)練對平衡功能的效益。此外,肌肉收縮對骨骼的機(jī)械刺激可減少骨質(zhì)流失,降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。但應(yīng)特別關(guān)注老年人肌肉和關(guān)節(jié)應(yīng)力損傷的風(fēng)險(xiǎn),需要相關(guān)研究提供老年人尤其肌少癥患者可以實(shí)施的阻力訓(xùn)練方式及劑量。

4.1.2 中國傳統(tǒng)健身術(shù) 方磊等[36]將36名存在平衡障礙的老年肌少癥患者等比分為易筋經(jīng)組和健康宣教組,干預(yù)后易筋經(jīng)組的TUG時(shí)長顯著降低且平衡信心增加。Zhu等[11]在高齡老年肌少癥患者中對比觀察了太極拳和全身振動療法的影響,結(jié)果顯示兩種訓(xùn)練方式均顯著改善了各項(xiàng)軀體功能指標(biāo),且太極拳對平衡功能的改善大于全身振動組。易筋經(jīng)和太極拳是中醫(yī)傳統(tǒng)功法,其慢而勁的招式可能通過增加骨骼肌收縮協(xié)調(diào)性和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高動靜態(tài)平衡能力。此外,訓(xùn)練對專注力的要求也可能通過改善心理與認(rèn)知功能而影響老年人整體平衡表現(xiàn)。

4.1.3 認(rèn)知-運(yùn)動雙重任務(wù)訓(xùn)練 近來雙重任務(wù)訓(xùn)練被報(bào)道可改善老年人的平衡功能[37],趙依帆等[38]首次將其應(yīng)用于肌少癥患者中。研究對象被分為雙重任務(wù)組、單純運(yùn)動組和對照組,分別進(jìn)行了12周的訓(xùn)練。結(jié)果顯示有干預(yù)的2組患者的肌量、認(rèn)知功能、平衡功能和平衡信心均較對照組以及治療前改善,且雙重任務(wù)組的平衡性能顯著好于單純運(yùn)動組。認(rèn)知-運(yùn)動雙重任務(wù)調(diào)動了身體和認(rèn)知儲備,真實(shí)模擬了在復(fù)雜環(huán)境中活動的場景,這些場景往往致使功能低下老年人發(fā)生跌倒。因此,對雙重任務(wù)的規(guī)律訓(xùn)練可能在改善軀體功能的同時(shí)具有優(yōu)化認(rèn)知分配、加速信息處理的認(rèn)知效益,進(jìn)而提高肌少癥患者的反應(yīng)力并降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

4.1.4 混合運(yùn)動 朱倩倩等[39]對45例老年肌少癥患者進(jìn)行3個(gè)月的坐位運(yùn)動訓(xùn)練,包括抗阻和有氧運(yùn)動,結(jié)果顯示SPPB評分和平衡信心均較干預(yù)前顯著改善。Jung等[40]的研究表明抗阻與有氧交替循環(huán)的訓(xùn)練模式對女性肌少癥患者靜動態(tài)平衡功能具有顯著療效。Sen等[12]探究了強(qiáng)度逐漸增加的家庭訓(xùn)練對老年肌少癥患者軀體功能的影響,訓(xùn)練項(xiàng)目包括了姿勢伸展、肌肉力量、平衡協(xié)調(diào)和步態(tài)訓(xùn)練。3個(gè)月的干預(yù)后,BBS和TUG較對照組顯著改善。Makizako等[41]在肌少癥前期或肌少癥期的人群中應(yīng)用了包括阻力、平衡、柔韌性和有氧訓(xùn)練在內(nèi)的多組分運(yùn)動,結(jié)果顯示TUG的組間-時(shí)間交互作用顯著,表明12周的多組分運(yùn)動可有效改善肌少癥風(fēng)險(xiǎn)人群的動態(tài)平衡功能。不過,在Liang等[42]的研究中,平衡結(jié)合抗阻的訓(xùn)練方式并沒有比僅抗租訓(xùn)練顯著降低高齡肌少癥患者跌倒發(fā)生率。綜合這些研究,混合運(yùn)動中的抗阻和有氧訓(xùn)練可能是改善肌少癥相關(guān)平衡障礙的有效組分,建議混合運(yùn)動應(yīng)以抗阻和有氧訓(xùn)練為主要形式再根據(jù)患者特征進(jìn)行個(gè)性化訓(xùn)練。訓(xùn)練的交替進(jìn)行也可一定程度上避免單一運(yùn)動過度帶來的損傷,并能降低單調(diào)性、增加依從性。

4.2 物理因子治療

4.2.1 全身振動療法 全身振動療法通過特定頻率和幅度的反復(fù)垂直機(jī)械振動刺激個(gè)體的骨骼、肌肉和神經(jīng)系統(tǒng),使其產(chǎn)生興奮和應(yīng)力反應(yīng)以達(dá)到類似阻力訓(xùn)練的功效。在肌肉層面上,振動訓(xùn)練被認(rèn)為可激活肌梭引起肌肉反射性收縮,而且主要促進(jìn)快肌纖維的募集,從而增強(qiáng)肌力和爆發(fā)力。相關(guān)研究分別對養(yǎng)老院和臨床高齡肌少癥患者進(jìn)行12周的全身振動訓(xùn)練[11,43],結(jié)果顯示OLST表現(xiàn)均得到顯著改善。Wei等[44]探究了全身振動訓(xùn)練的參數(shù)組合,根據(jù)振動頻率和時(shí)間將80名社區(qū)肌少癥患者分為低頻組、中頻組、高頻組和對照組,進(jìn)行12周的訓(xùn)練和隨訪。雙向重復(fù)測量的方差分析顯示TUG具有顯著的組間-時(shí)間交互作用,而僅低頻組和中頻組的TUG變化的組間主效應(yīng)顯著,表明中低頻的全身振動療法可以改善肌少癥患者的動態(tài)平衡能力,但療效受到訓(xùn)練時(shí)間的影響。除了增加肌力,振動療法對平衡功能的改善可能與其對本體感受器的刺激有關(guān)。肌少癥相關(guān)肌肉質(zhì)量丟失可伴隨肌梭本體感受器的減少,而全身振動對本體感受器機(jī)械刺激以誘發(fā)肌肉牽張反射的過程,可促進(jìn)本體感覺輸入。相關(guān)的作用機(jī)制值得進(jìn)一步探究。

4.2.2 其他理療 另外兩篇文獻(xiàn)分別探究了中頻電刺激和熱敏灸對肌少癥住院患者的療效。其中,4周的中頻電刺激結(jié)合下肢功率自行車改善了老年科肌少癥患者SPPB和BBS表現(xiàn)[45],但與對照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外,該研究入組受試者身體機(jī)能較差,基線BBS評分低于18,有潛在受試者選擇偏倚。熱敏灸通過艾條懸灸熱敏化穴位,主要起到促進(jìn)血液循環(huán)的作用,進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝并改善機(jī)體炎癥狀態(tài)。這種對肌少癥病理環(huán)境的改善,可能具有提高包括平衡功能在內(nèi)的身體機(jī)能的潛在療效。

4.3 營養(yǎng)干預(yù) 近年來腸道微生物群與人類健康的聯(lián)系被不斷探究,益生菌被認(rèn)為通過改善腸道屏障、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)對宿主產(chǎn)生有益影響。其中植物乳桿菌作為體內(nèi)蛋白質(zhì)載體可有效改善骨骼肌質(zhì)量和功能。Lee等[46]對老年衰弱的患者補(bǔ)充植物乳桿菌TWK10,結(jié)果顯示在第6周時(shí)TUG有改善趨勢。其中高劑量補(bǔ)充組組間差異顯著,且隨著時(shí)間的推移改善效果增大,表明TWK10對平衡功能具有劑量效應(yīng)。維生素D的對血清鈣的維持有利于機(jī)體代謝、信號傳導(dǎo)和神經(jīng)肌肉活動,是被推薦的肌少癥的保護(hù)因素。但最近的一項(xiàng)meta分析顯示,單一補(bǔ)充維生素D降低了SPPB得分[47]。然而降低0.23是否具有實(shí)際臨床意義,以及來自步行能力還是平衡能力的影響尚未可知。此外,高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究證明補(bǔ)充富含維生素D的乳清蛋白并結(jié)合簡單的功能訓(xùn)練,可以改善肌少癥狀態(tài)、TUG和SPPB評分[48]。可見,營養(yǎng)支持與身體活動組合的多維度干預(yù)應(yīng)當(dāng)作為改善肌少癥及其平衡障礙的推薦措施。

5 小結(jié)

面對人口結(jié)構(gòu)的變化,功能性殘疾將是公共衛(wèi)生面臨的挑戰(zhàn)之一。有必要預(yù)防老年人少肌型跌倒,尤其是社區(qū)老年人群,以最大限度提高老年人的生活質(zhì)量。而有效預(yù)防跌倒的第一步是識別有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體,其中肌少癥相關(guān)平衡功能障礙是重要因素。由于概念發(fā)展原因,先前文獻(xiàn)中對肌少癥的診斷缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和比較性,顯示出下肢多個(gè)部位的肌量和肌力與平衡功能的聯(lián)系,因此肌少癥的平衡障礙特征仍不算清晰。儀器及實(shí)驗(yàn)室檢查作為客觀定量的檢測手段,或許能夠提供新的見解。隨著大量研究的涌入,肌少癥及其關(guān)聯(lián)疾病綜合體的評估與診斷在持續(xù)更新,如肌少-骨質(zhì)疏松癥、少肌性骨關(guān)節(jié)炎等,未來有可能將新的平衡障礙指標(biāo)納入肌少癥的評估中,以加強(qiáng)其臨床實(shí)踐意義。