李曉松,張琦,劉建軍,岳青,胡曉詩,梁艷華,馮啊美,王一丁,張燕慶

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)簡稱腦癱,是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群,這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。痙攣型偏癱腦癱(spastic hemiplegic cerebral palsy,SHCP)兒童是CP兒童中常見分型[2],其運動皮層和皮質(zhì)脊髓束受損,一側(cè)大腦感覺運動投射纖維結(jié)構(gòu)完整性的改變[3],使對側(cè)肢體肌張力增高,致使運動和感覺功能障礙,造成步行功能障礙,步行速度降低同時姿勢異常[4],限制了他們的社會活動參與能力,使其回歸家庭及學(xué)校存在一定困難。

反復(fù)促通療法(repetitive facilitative exercise,RFE)是一種將反復(fù)運動和神經(jīng)促通相結(jié)合的運動治療方法[5],在成人腦卒中的康復(fù)治療中對其上下肢功能取得了顯著的效果[6-10]。反復(fù)運動訓(xùn)練是可以促進(jìn)兒童大腦皮質(zhì)重組,并使其學(xué)會正確的運動模式[11]。RFE采用的反復(fù)運動模式應(yīng)該能更好地改善SHCP兒童的運動功能。本研究探討RFE訓(xùn)練對SHCP兒童步行功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年10月～2023年3月,選取北京博愛醫(yī)院兒童物理療法科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的SHCP兒童40例,診斷符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南》2015版痙攣型偏癱腦癱標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡3～12歲;認(rèn)知能力正常,可配合指令訓(xùn)練;粗大運動功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system, GMFCS)評定為Ⅰ～Ⅱ級;兒童能獨立行走10 m以上;監(jiān)護(hù)人及兒童對試驗方法知情同意,配合治療同時治療期滿4周。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的心肺疾病及臟器疾病、嚴(yán)重癲癇、精神疾病、并發(fā)智力障礙等不能配合完成試驗;哭鬧嚴(yán)重?zé)o法配合訓(xùn)練或無法按規(guī)定接受治療;其他影響步行功能的神經(jīng)肌肉和骨關(guān)節(jié)疾病等因素。本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No.2020-034-2)。采用隨機數(shù)字表法將SHCP兒童隨機分為對照組和觀察組各20例,2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,觀察組接受RFE訓(xùn)練。①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練:包括被動活動訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重能力訓(xùn)練、立位平衡能力訓(xùn)練、步行功能訓(xùn)練等[12],每個訓(xùn)練動作不規(guī)定訓(xùn)練次數(shù),每天訓(xùn)練60min,5d/周,共治療4周。②RFE訓(xùn)練:主要采取下肢促通手法為主[13],包括髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋-伸展外展外旋促通訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收外旋-伸展外展外旋促通訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈曲伸展促通訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)背屈促通訓(xùn)練、立位重心轉(zhuǎn)移促通訓(xùn)練及步行促通訓(xùn)練。訓(xùn)練原則:在髖、膝、踝關(guān)節(jié)促通訓(xùn)練時,SHCP兒童取仰臥位,在促通動作開始前,治療師一手給予快速牽張反射,激活目標(biāo)肌群神經(jīng)通路興奮性;治療師另一手迅速在目標(biāo)肌群肌腹處給予叩擊或擦刷促通手法,同時配合治療師語言指令“屈/伸”,讓SHCP兒童主動完成目標(biāo)動作。立位重心轉(zhuǎn)移促通訓(xùn)練時,提倡“健側(cè)立腳”的立位模式,優(yōu)先訓(xùn)練健側(cè)下肢平衡負(fù)重能力,逐漸引導(dǎo)兒童將重心轉(zhuǎn)移到雙側(cè)負(fù)重,再根據(jù)兒童患側(cè)下肢負(fù)重能力,逐漸引導(dǎo)其將重心轉(zhuǎn)移到患側(cè)。步行促通訓(xùn)練時,治療師一手食指中指指腹放于SHCP兒童非患側(cè)臀中肌肌腹處,另一手食指中指指腹放于其患側(cè)髂腰肌肌腹處,拇指指腹放于患側(cè)臀大肌處;在其步行中需要以上肌肉收縮時,及時給予促通刺激。在SHCP兒童能夠主動完成動作或訓(xùn)練中有進(jìn)步時,治療師給予明確的鼓勵性語言,以此提高其主動性與積極性。所有SHCP兒童均進(jìn)行步行促通訓(xùn)練。每個動作50次/組,5min內(nèi)完成。每次訓(xùn)練2組,每組間休息1min。每天訓(xùn)練60min,5d/周,共治療4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 訓(xùn)練前及訓(xùn)練4周后,由2名對分組不知情的治療師進(jìn)行如下評定。①步行速度:10m步行測試(10-meter walk test,10MWT):SHCP兒童在10m長的步道上分別以習(xí)慣速度和最快速度完成3次測試,取其平均值,分別計算自選步行速度(self-selected walking speed, SWS)和最大步行速度(maximum walking speed, MWS)[14],速度越快越好。②步態(tài)周期中患側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)角度:采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)對SHCP兒童進(jìn)行步態(tài)周期矢狀面下髖、膝、踝關(guān)節(jié)角度進(jìn)行分析[15]。按操作要求將7個傳感器分別固定在髂后上棘連線與身體后正中線連線交點、雙下肢大腿中段外側(cè)、雙小腿中段外側(cè)和雙足背處。在SHCP兒童在無干擾下沿直線以習(xí)慣速度步行時,將步態(tài)數(shù)據(jù)同步傳輸至步態(tài)分析軟件中進(jìn)行分析。選取5個步態(tài)周期中患側(cè)下肢處于支撐中期和擺動中期時患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲角度和踝關(guān)節(jié)背屈角度以及患側(cè)下肢處于足跟著地期時患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈角度,取其平均值。

2 結(jié)果

2.1 步行速度 訓(xùn)練前2組SWS和MWS比較無顯著性差異;訓(xùn)練后2組SWS和MWS均較治療前顯著增加(P<0.01),且觀察組顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組訓(xùn)練前后SWS和MWS比較

2.2 步態(tài)周期中患側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)角度 訓(xùn)練前2組患側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)角度均無顯著性差異。訓(xùn)練后患側(cè)下肢處于支撐中期時與訓(xùn)練前比較,2組患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲角度明顯降低(P<0.05),患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度明顯增加(P<0.05),患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈角度明顯增加(P<0.05),且觀察組各項改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05),見表3。訓(xùn)練后患側(cè)下肢處于擺動中期時與訓(xùn)練前比較,2組患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲角度明顯增加(P<0.05),且觀察組改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05);訓(xùn)練后患側(cè)下肢處于擺動中期時觀察組患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈角度較訓(xùn)練前及對照組明顯增加(均P<0.05),而對照組患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈角度訓(xùn)練前后無顯著性差異,見表4。訓(xùn)練后患側(cè)下肢處于足跟著地期時,2組患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈角度治療前后組間及組內(nèi)比較均無顯著性差異。見表5。

表3 2組訓(xùn)練前后患側(cè)下肢支撐中期髖、膝關(guān)節(jié)屈曲及踝關(guān)節(jié)背屈角度比較

表4 2組訓(xùn)練前后患側(cè)下肢擺動中期髖、膝關(guān)節(jié)屈曲及踝關(guān)節(jié)背屈角度比較

表5 2組訓(xùn)練前后患側(cè)下肢足跟著地期踝關(guān)節(jié)背屈角度比較

3 討論

SHCP兒童是最常見的腦癱分型,由于其身體功能和結(jié)構(gòu)的障礙,造成了其步行速度減慢,步行姿勢異常,是影響他們?nèi)粘Ｉ钭岳砟芰Φ闹饕騕16],同時也是造成他們活動障礙和參與受限的主要因素。RFE療法通過利用姿勢反射、牽張反射及皮膚肌肉反射等方法提高運動中所需要的目標(biāo)肌肉的神經(jīng)通路興奮水平[17],同時改善側(cè)支循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)再生,并強化神經(jīng)通路的重建[18],提高主動運動能力,在成人腦卒中患者上下肢運動功能改善中均有明顯療效[5-10]。本研究顯示,SHCP兒童經(jīng)過RFE訓(xùn)練后,SWS和MWS均比常規(guī)訓(xùn)練組明顯改善,與姜增明等[19]研究結(jié)果一致。RFE療法中步行促通的手法,是通過反復(fù)強化其“健側(cè)立腳”的運動模式[20],提高其步行中的穩(wěn)定性及平衡能力;同時在合適的時機對步行中需要收縮的肌肉進(jìn)行促通,從而提高其步行速度。

SHCP兒童步行姿勢異常主要體現(xiàn)在其步行周期中支撐期和擺動期動作完成不充分,患側(cè)下肢關(guān)節(jié)活動范圍減少。其患側(cè)下肢處于支撐中期時,由于患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展不充分以及內(nèi)收肌群、小腿三頭肌肌張力增高[21],常見患側(cè)髖關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài),膝關(guān)節(jié)處于過伸展?fàn)顟B(tài)[22],踝關(guān)節(jié)處于跖屈狀態(tài)[23]。與痙攣型雙癱兒童常見的蹲伏步態(tài)不同。本研究顯示,SHCP兒童在患側(cè)下肢處于支撐中期時,患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲角度及踝關(guān)節(jié)背屈角度經(jīng)過RFE訓(xùn)練后均比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組改善,與Kawahira等[24]研究結(jié)果相似。在RFE促通手法中,髖關(guān)節(jié)伸展外展外旋的促通手法有助于強化患側(cè)臀大肌及臀中肌肌力,使患側(cè)下肢支撐期能夠更好地完成髖關(guān)節(jié)伸展、外展;膝關(guān)節(jié)屈曲伸展促通手法有助于提高腘繩肌和股四頭肌肌力,能幫助患側(cè)下肢支撐期時更好地控制膝關(guān)節(jié)位置,抑制膝關(guān)節(jié)過伸展出現(xiàn)[25];踝關(guān)節(jié)背屈促通手法有助于強化脛前肌和趾長伸肌肌力,幫助其在患側(cè)下肢支撐期減少踝關(guān)節(jié)跖屈角度[26]。

SHCP兒童在患側(cè)下肢處于擺動期時,常見患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲不充分及踝關(guān)節(jié)背屈不足,足廓清能力差[27]。本研究顯示,SHCP兒童在患側(cè)下肢處于擺動中期時,患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲角度、膝關(guān)節(jié)屈曲角度經(jīng)過RFE訓(xùn)練后均較常規(guī)訓(xùn)練組改善,而患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈角度只在觀察組有統(tǒng)計學(xué)差異,對照組無統(tǒng)計學(xué)差異,觀察組改善優(yōu)于對照組,與縱亞等[28]研究結(jié)果相似。在RFE促通手法中,髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋及髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收外旋促通手法有助于提高髂腰肌肌力,能夠幫助患側(cè)下肢擺動期時完成髖關(guān)節(jié)屈曲動作[29];膝關(guān)節(jié)屈曲促通手法幫助患側(cè)下肢擺動期時完成膝關(guān)節(jié)屈曲動作;踝背屈促通手法針對背屈能力差的兒童會利用下肢屈肌共同運動模式[13],在髖、膝關(guān)節(jié)屈曲的同時,促通SHCP兒童患側(cè)踝背屈的能力,并逐漸促通其踝背屈分離動作的出現(xiàn),改善足廓清能力,進(jìn)而改善其步行功能。而常規(guī)訓(xùn)練組可能是由于訓(xùn)練強度低于觀察組,且SHCP兒童主動踝背屈能力未得到充分的引導(dǎo),故常規(guī)訓(xùn)練組在患側(cè)下肢處于擺動中期時踝關(guān)節(jié)背屈角度在訓(xùn)練前后無顯著性差異。本研究顯示,2組訓(xùn)練后在SHCP兒童患側(cè)下肢處于足跟著地期時患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈角度雖均有輕微幅度改善,但卻均無統(tǒng)計學(xué)差異。劉璐[30]對痙攣型腦癱兒童進(jìn)行12周的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)足跟著地期時踝關(guān)節(jié)背屈角度無統(tǒng)計學(xué)差異,與本研究結(jié)果一致,觀察組進(jìn)行12周干預(yù)訓(xùn)練后踝關(guān)節(jié)活動范圍出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。對于SHCP兒童在患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)處于伸展位時,踝關(guān)節(jié)背屈分離動作引出困難,故考慮可能4周訓(xùn)練時間太短,訓(xùn)練強度不足。

綜上所述,RFE療法能夠提高SHCP兒童步行速度,改善步行姿勢,對SHCP兒童康復(fù)訓(xùn)練提供更好的訓(xùn)練手法,同時相比于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,RFE療法簡單易學(xué),易于復(fù)制和傳播[31],有利于家庭康復(fù)訓(xùn)練,還可以針對SHCP兒童步行中的問題點進(jìn)行精準(zhǔn)的康復(fù)訓(xùn)練。

本研究有一定局限。本研究樣本量少;研究對象僅為SHCP兒童,其本身步態(tài)具有不對稱性[32];干預(yù)時間短。未來希望能夠進(jìn)行大樣本量、多機構(gòu)合作研究,增加其余不同類型的CP兒童受試者,采用更長的干預(yù)時間,從而更全面地研究RFE療法對CP兒童步行功能的影響。