王方琪,岳昭娣,景珩,李玲玲,劉志遙,石鑫,黃海量

偏癱肩痛(hemiplegic shoulder pain, HSP)是卒中患者常見的并發(fā)癥之一[1]。該病發(fā)病率高且造成的危害大,其發(fā)病率平均在30%左右[2],發(fā)病后患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的感覺、運動、心理障礙,生活質(zhì)量和自理能力明顯下降[3-4]。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)是利用沖擊波聲、光和力學(xué)特性治療疾病的新型療法,具有非侵入、安全性高的優(yōu)勢[5]。ESWT和針灸為代表的穴位刺激方法在HSP的治療中都取得了一定效果[6-7]。近年來,ESWT穴位沖擊療法在肩部軟組織損傷的治療中也表現(xiàn)出良好療效[8]。本研究旨在對ESWT穴位沖擊療法治療HSP的實際療效進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年11月～2022年10月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的HSP患者54例。入選病例診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》和《中國腦出血診治指南2019》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10],并經(jīng)顱腦CT 或 MRI 證實。HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)以《康復(fù)醫(yī)學(xué)》為依據(jù)[11]。納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡30～75歲;經(jīng)超聲或MRI診斷明確,偏癱側(cè)出現(xiàn)伴肩峰下-三角肌下滑囊積液或炎癥、肱二頭肌肌腱病和肩袖肌腱病等軟組織病變的肩部疼痛,且疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)≥ 3分[12];偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)存在因疼痛導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動度受限;同意簽署知情同意書,能夠配合完成治療和評估者。排除標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知、溝通障礙,導(dǎo)致難以理解和遵循指令,無法進(jìn)行準(zhǔn)確評估者;偏癱前即有明顯的肩關(guān)節(jié)疾病所致疼痛或運動障礙;存在嚴(yán)重心、肝、腎損害或嚴(yán)重精神障礙或嚴(yán)重營養(yǎng)不良,可能無法順利完成研究全程檢查及治療的患者;需要治療部位存在皮膚破損和傳染性皮膚病患者。54例患者都參與了研究全程,無脫落、剔除。本研究通過濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查(審批號2022-新技術(shù)-009)。依據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分成對照組、痛點治療組(觀察A組)和穴位治療組(觀察B組)各18例,3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受常規(guī)康復(fù)治療。治療師根據(jù)以下原則實施個性化治療和預(yù)防計劃:充分的宣教;正確的預(yù)防,對患者實施正確的擺位,并根據(jù)實際情況科學(xué)使用肩部矯形器和貼扎療法等預(yù)防手段以預(yù)防上肢損傷;正確的治療活動,強調(diào)無痛范圍內(nèi)進(jìn)行相關(guān)康復(fù)治療活動;合理設(shè)置改善基本日常生活活動能力和工具性活動能力的作業(yè)治療。常規(guī)康復(fù)治療頻率為每天1次,每次30min,每周5次,持續(xù)2周。

1.2.2 觀察A組 觀察A組在對照組基礎(chǔ)上使用XY-K-MEDICAL型發(fā)散式體外沖擊波治療儀對患者進(jìn)行治療,治療部位采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點定位,參數(shù)設(shè)置參考了相關(guān)文獻(xiàn)[5-6],并根據(jù)臨床經(jīng)驗和實際情況對參數(shù)設(shè)置進(jìn)行調(diào)整,基本原則如下: 沖擊波強度和頻率根據(jù)患者耐受程度逐級調(diào)整,以患者輕度疼痛(治療時VAS評分≤3分)為宜,強度不超過2.3bar,頻率6～10Hz;保證單一部位沖擊次數(shù)在1000次以上,單次沖擊總次數(shù)不低于10000次,逐一部位進(jìn)行治療,不在治療過程中移動探頭進(jìn)行滑動治療。每周治療2次,治療2周,共4次。

1.2.3 觀察B組 觀察B組在觀察A組基礎(chǔ)上進(jìn)行體外沖擊波穴位沖擊治療。穴位選取情況如下:常規(guī)選取肩髃、曲池、合谷、手三里、外關(guān)等穴,并根據(jù)患者疼痛情況進(jìn)行循經(jīng)取穴。為保證2組間其他變量一致,穴位治療組采用了與痛點治療組相同的參數(shù)設(shè)置。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前、治療后和隨訪時(治療結(jié)束2周后)由同一臨床醫(yī)師進(jìn)行評定,該醫(yī)師不知曉本研究的治療和分組情況。①VAS評分,使用視覺模擬評分標(biāo)尺,進(jìn)行評分記錄和統(tǒng)計[12]。②上肢Fugl-Meyer運動功能評分(upper fugl-meyer motor function assessment, U-FMA)[13],共10個大項,單項最低0分,最高2分,滿分66分,分?jǐn)?shù)越高功能越好,反之功能越差。③使用關(guān)節(jié)角度尺評定患者肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋無痛被動關(guān)節(jié)活動度(passive joint range of motion, PROM),正常范圍內(nèi),度數(shù)越大代表關(guān)節(jié)受限越小。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 治療后,3組VAS評分均低于治療前(P<0.05),觀察A組和觀察B組的VAS評分低于對照組(P<0.05),且2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪時,3組VAS評分均較治療前及治療后降低(P<0.05);觀察A組和觀察B組VAS評分低于對照組(P<0.05),且觀察B組的VAS評分低于觀察A組(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后VAS評分比較 分,

2.2 U-FMA評分 治療后,3組U-FMA評分均高于治療前(P<0.05),3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪時,3組U-FMA評分均高于治療前和治療后(P<0.05),觀察A組和觀察B組U-FMA評分高于對照組(P<0.05),2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 3組治療前后U-FMA評分比較 分,

2.3 肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋無痛PROM 治療后,3組屈曲、外展無痛PROM均高于治療前(P<0.05),觀察A組的屈曲無痛PROM與觀察B組的屈曲、外展無痛PROM高于對照組(P<0.05),觀察A組與觀察B組的屈曲、外展、外旋無痛PROM差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;隨訪時,3組屈曲、外展、外旋無痛PROM高于治療前和治療后(P<0.05),觀察A組的屈曲、外展無痛PROM與觀察B組的屈曲、外展、外旋無痛PROM均高于對照組(P<0.05),觀察B組的屈曲、外展、外旋無痛PROM高于觀察A組(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋無痛PROM比較

3 討論

HSP的影響因素眾多,且常合并出現(xiàn)。軟組織病變是最主要的影響因素之一[14-15]。卒中患者的中樞和周圍神經(jīng)病變常使患者的疼痛感知和適應(yīng)能力發(fā)生異常,表現(xiàn)為痛覺過敏和自發(fā)疼痛[16-17],因此也是HSP的重要影響因素。其他一些因素往往不會直接引發(fā)HSP,常通過導(dǎo)致軟組織和神經(jīng)病變引發(fā)HSP[18]。痙攣和軟組織粘連會使肩關(guān)節(jié)活動模式出現(xiàn)異常,半脫位和低肌力降低了患者的自我保護(hù)能力,這些都會顯著增加患者軟組織和神經(jīng)發(fā)生病變的風(fēng)險,進(jìn)而引發(fā)HSP[19]。以上因素常合并出現(xiàn),這增加了HSP的復(fù)雜性和治療難度。因此,HSP的治療應(yīng)在注重軟組織病變的處理的同時,盡量消除其他因素的影響。

目前常見治療方法治療HSP的機制都較為單一,無法同時消除其他因素對HSP的影響,因此常無法取得令人滿意的療效[20-24],ESWT可以從多方面改善HSP的癥狀。目前認(rèn)為ESWT治療HSP的可能機制包括鎮(zhèn)痛、消炎、促進(jìn)修復(fù)、緩解痙攣和松解粘連等[25]。局部痛點是ESWT治療疼痛最常選用的部位[5-26]。HSP的其他影響因素如痙攣等,也并不適宜采用痛點沖擊進(jìn)行治療[27]。因此,局部痛點無法完全覆蓋HSP常出現(xiàn)的問題,這不利于ESWT作用的充分發(fā)揮。

本研究將經(jīng)絡(luò)理論和ESWT的獨特優(yōu)勢有機結(jié)合,以期取得更好的療效。中醫(yī)對HSP治療原則以行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)為主[28]。本研究選取的穴位大多屬手陽明經(jīng),具有較強的行氣活血作用,外關(guān)為三焦經(jīng)絡(luò)穴,具有較強的消腫止痛作用,以上穴位又分別位于肩、肘、腕、手部,因此可以對整個上肢起到濡養(yǎng)經(jīng)筋、暢通經(jīng)絡(luò)的作用[29]。從解剖角度來說,這些穴位所處部位大多具有豐富的神經(jīng)和血管,并且廣泛分布于肌腹、肌腱等可能受到病情影響的部位,這有利于ESWT作用的充分發(fā)揮。現(xiàn)代研究也表明,對以上穴位進(jìn)行刺激可以起到鎮(zhèn)痛、促進(jìn)炎癥消散的作用[30-31]。因此,穴位沖擊治療相比于局部痛點沖擊治療的優(yōu)勢在于其可以更全面、高效地發(fā)揮ESWT的治療作用,擴大其治療范圍。

本研究結(jié)果顯示,穴位和痛點沖擊治療都可顯著改善HSP患者的疼痛、無痛PROM和上肢運動功能,且穴位沖擊治療在改善疼痛和無痛PROM方面表現(xiàn)出更顯著的優(yōu)勢。在痛點沖擊治療HSP的療效方面,我們的研究結(jié)果與之前的研究一致[6]。與痛點沖擊治療相比,穴位沖擊治療效果更好、范圍更廣,不僅可以更好地改善HSP的軟組織和神經(jīng)病變等主要影響因素,還可對痙攣等其他常見影響因素進(jìn)行消除,因此可以取得較好的疼痛和無痛PROM改善。我們的隨訪時間為治療結(jié)束后2周,這一隨訪時間相對較短,而運動功能的恢復(fù)需要一定的時間,這可能是體外沖擊波穴位沖擊療法和傳統(tǒng)ESWT未在上肢運動功能評估中顯示出顯著差異的原因之一。

綜上所述,體外沖擊波穴位沖擊療法是治療HSP的一種安全有效的干預(yù)手段,將穴位作為體外沖擊波療法的治療部位,有利于提升療效。本研究存在一定局限性:本研究主要結(jié)局指標(biāo)的測量以主觀感受為主,缺乏相關(guān)的客觀指標(biāo),限制了對治療機制的研究;隨訪時間較短,這可能影響了對陽性結(jié)果的觀察。因此,未來的研究可以增加客觀結(jié)局指標(biāo)和評估時長,以此對干預(yù)方法的機制和長期療效做進(jìn)一步探討。