楊寧,李曉兵,侯麗敏,祝豫,呂靖,李彤,張續(xù)恒,許長鋒,司新艷,杜振峰

腦卒中是臨床常見的急性血管循環(huán)障礙性疾病之一,發(fā)病后患者多表現(xiàn)為短暫性或永久性腦功能障礙[1-2]。有研究指出,腦卒中相關性肺炎的發(fā)病率為7%～22%,而腦卒中死于肺部感染者約占1/3,不僅阻礙患者各項功能的恢復,而且對患者的預后造成了嚴重的影響[3-5]。主動呼吸循環(huán)技術(Active cycle of breathing techniques,ACBT)是一種患者主動完成的呼吸道管理技術,包括呼吸控制、胸廓擴張技術、用力呼氣3個部分,在不加重低氧血癥和氣道阻力的情況下,ACBT能有效清除氣道分泌物且較好地提高肺功能,減少氣管切開患者的拔管天數(shù)[6-7]。徒手咳嗽輔助技術是治療師利用手法,基于本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)的重復牽伸技術,以促最大化吸氣,從而促進咳嗽發(fā)生。臨床中常見腦卒中后肺部感染患者,易出現(xiàn)痰液潴留、難以咳出,導致肺部感染纏綿難愈[8]。往常常采用機械振動排痰纖維支氣管鏡吸痰,但其對于痰液松動具有較好效果,對于輔助患者咳嗽,促進痰液排出幫助有限[9]?；诖?本課題著眼于臨床問題,探究徒手咳嗽輔助技術聯(lián)合ACBT對腦卒中后肺部感染患者肺功能的影響,為下一步優(yōu)化腦卒中患者的肺康復治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月～2022年8月在鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科、介入科、神經(jīng)重癥醫(yī)學科和康復醫(yī)學科住院治療的120例腦卒中后肺部感染患者。納入標準:均符合1995年中華醫(yī)學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點”,并經(jīng)CT或MRI證實為腦梗死或腦出血[10],發(fā)病后有胸悶、咳嗽、氣喘、咳痰、呼吸困難、活動后費力、頭暈者經(jīng)胸部CT或X線提示肺部感染者;病程1周～2個月;患者生命體征平穩(wěn);無意識障礙及交流障礙,能配合完成治療者;患者及其家屬均知情并自愿參與研究。排除標準:超早期腦卒中且病情不穩(wěn)定者;患者卒中病情進展或出現(xiàn)新腦卒中病灶者;合并肝腎功能障礙或其他心臟器質(zhì)性病變者;合并炎癥性腸病或有出血史者;青霉素類、頭孢菌素類抗生素或β內(nèi)酰胺酶抑制藥過敏者;無法配合完成本研究指標檢測者。中止及脫落標準:患者病情加重,存在二次卒中等風險;治療中途患者拒絕繼續(xù)參與研究;患者依從性低,無法完成本研究所有治療內(nèi)容;患者自行采用其他治療方法進行治療。本研究經(jīng)鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批準編號:20190162)。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,每組60例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者入組后均根據(jù)患者病情對癥治療,包括抗生素使用、控制血壓及顱內(nèi)高壓、溶栓、營養(yǎng)支持、顱內(nèi)壓平衡、水電解質(zhì)平衡等。同時2組均使用賽克呼吸訓練儀進行呼吸訓練:取醫(yī)用呼吸訓練器1個,并將連接管與呼吸訓練器的接口和咬嘴連接;在醫(yī)生指導下調(diào)節(jié)好呼吸訓練器上端和下端的閥門;采取站位或坐位,含住咬嘴以深長均勻地呼氣方式使訓練器里的浮球升起,并盡量長時間保持;采取站位或坐位,含住咬嘴吸氣使浮球升起,并盡量長時間保持;休息片刻,然后不斷重復呼氣和吸氣訓練,10～15min/次,3～4次/d,注意在使用呼吸訓練儀時應量力而行,不可強撐,如出現(xiàn)頭暈、指尖麻木以及疲憊等不適,應立即停止訓練,待癥狀緩解后再進行訓練。①對照組給予RKPT-103型機械排痰儀聯(lián)合ACBT治療10～15min,ACBT整個流程包括呼吸控制、胸部擴張及用力呼氣?；颊唧w位取半臥位或坐位,整個流程進行呼吸控制3～4次、胸部擴張3～4次,用力呼氣2～3次,各部分隨機組合,不要求順序。呼吸控制,患者上半身放松,采用腹式呼吸方法,緩慢吸氣、呼氣;胸部擴張,患者身體放松,進行深呼吸,盡可能擴張肺部,吸氣完成后屏氣2～4s后緩慢吐氣,反復1～2次;用力呼氣,患者上半身放松,緩慢吸氣,低肺容積呼氣不需患者肺部擴張最大,快速連續(xù)進行吸氣并用力呼出,幫助患者肺部分泌物自小氣道向大氣道轉運,高肺容量呼氣需要患者盡可能擴張肺部后用力呼出,可幫助患者大氣道內(nèi)分泌物排出。每日2次,每周5次,共治療4周。②觀察組給予徒手咳嗽輔助技術聯(lián)合ACBT治療。徒手咳嗽輔助技術包括氣管按壓誘導咳嗽技術和腹部按壓輔助咳嗽技術,根據(jù)患者病情靈活選擇運用。氣管按壓誘導咳嗽技術,患者坐位,俯身,保持頭部低于胸部,指導患者深呼吸,吸氣結束時使用右手大拇指垂直按壓患者胸骨上窩,刺激氣道,誘導其咳嗽排痰,同時使用左手自下而上叩擊患者背部,振動患者氣道,促進痰液排出。腹部按壓輔助咳嗽技術具體操作:患者取坐位,靠于座椅靠背,全身放松,操作員雙手掌根放置于患者的雙側中上腹部,手掌內(nèi)側于腹正中線處肚臍處靠攏,拇指交叉,四指并攏,向外上方斜約 45°,按壓患者腹部患者深呼吸,自主咳嗽,減少膈肌對患者咳嗽影響,促進患者痰液排出。ACBT具體治療方法同前。每日2次,每周5次,共治療4周。所有治療均由課題組內(nèi)經(jīng)過嚴格培訓且工作 5 年以上的康復治療師執(zhí)行,治療過程中,注意觀察患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及疲勞等情況,如有不適則即刻停止治療,讓患者休息待癥狀緩解后再做調(diào)整。

1.3 評定標準 ①記錄2組患者日均排痰量和日有效咳嗽次數(shù)。②采用賽克智能便攜式肺功能檢測儀根據(jù)操作規(guī)范檢測患者用力肺活量(Forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣量(Forced expiratory volume in the first second,FEV1)、每分鐘最大通氣量(maximum ventilation per minute,MVV)、峰值呼氣流速(peak expiratory flow,PEF)。③取患者外周靜脈血5ml,低速離心后取上清液,使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(Procalcitonin,PCT)水平。④采用改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(modified British Medical Research Council Dyspnea Scale, mMRC)評定患者的呼吸困難程度[11],分值0～4分,評分越高,提示呼吸越困難。⑤采用圣喬治呼吸疾病問卷(St. George's Respiratory Questionnaire,SGRQ)評定患者的生活質(zhì)量[12],包括患者癥狀、活動能力、疾病影響3個維度,每個維度滿分100分,評分越高,提示生活質(zhì)量越差。

2 結果

2.1 日均排痰量、日有效咳嗽次數(shù) 與治療前相比,治療后2組日均排痰量、日有效咳嗽次數(shù)均明顯下降,其中觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后日均排痰量、日有效咳嗽次數(shù)比較

2.2 肺通氣功能指標 與治療前相比,治療后2組FVC、FEV1、PEF及MVV水平均顯著提升(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肺通氣功能指標比較

2.3 CRP、PCT水平 與治療前相比,治療后2組CRP、PCT水平均顯著降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后CRP、PCT水平比較

2.4 mMRC、SGRQ評分 與治療前相比,治療后2組mMRC評分及SGRQ各維度評分均明顯降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 2組治療前后mMRC、SGRQ評分比較 分,

3 討論

腦卒中作為一種突然起病的腦血管循環(huán)障礙性疾病,常表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損。近年來,腦血管疾病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢,對人類生命健康造成嚴重威脅[13-14]。腦卒中后肺部感染是較為常見且危害較大的并發(fā)癥之一,發(fā)病后患者心肺控制力降低,攝氧能力減弱,出現(xiàn)呼吸功能減弱,引起肺部感染難以控制,引發(fā)呼吸衰竭等嚴重癥狀,危及生命[15-16]。2017年,我國腦卒中早期康復指南中指出,對于新發(fā)腦卒中患者,其心肺疾病篩查及心肺功能早期恢復是治療主要目的[17]。因此,對于腦卒中患者,如何快速有效控制肺部感染對患者獲得良好的預后具有重要意義[18]。

ACBT是一種最早由Pryor等[19]提出并經(jīng)過Webber等[20]完善的一種患者主動配合進行的呼吸管理方法之一,ACBT能在不影響患者氣道阻力且不影響患者血氧指標等前提下,保證患者氣道分泌物清除效果,提高患者肺功能,促進患者肺康復[21]。徒手咳嗽輔助技術則是患者通過主動使用上肢、頭和頸部、軀干等最大限度地吸氣,治療師徒手輔助建立胸內(nèi)壓和呼吸力量,通過對患者氣管進行持續(xù)性刺激,促進患者自主有效咳嗽,幫助氣管壁黏附的痰液脫落并排出體外,同時患者反復深呼吸等可調(diào)動其呼吸肌群活動,改善呼吸肌收縮舒張功能,從而提高排痰效果及肺功能[22]。本研究發(fā)現(xiàn)治療4周后,徒手咳嗽輔助技術聯(lián)合ACBT在改善腦卒中后肺部感染患者排痰效果、有效咳嗽和肺功能方面要優(yōu)于機械排痰儀聯(lián)合ACBT。推測與ACBT提升患者肺部分泌物松動,擴張塌陷氣道加速患者肺部分泌物排出,提高患者肺功能以及徒手咳嗽輔助技術通過氣管按壓排痰有效改善咳痰后的血氧飽和度和肺復張,提升呼吸肌群功能有關[23-24]。機體能否有效地清除痰液,主要取決于咳嗽所產(chǎn)生的PEF,且呼吸肌肌力減弱能降低PEF并最終減弱有效咳嗽,機械振動排痰雖然具有松動、引流痰液,改善患者肺通氣功能的作用,但其無法增強患者呼吸肌肌力和咳嗽能力,相較于機械振動排痰,徒手咳嗽輔助技術通過患者反復規(guī)律呼吸咳嗽訓練,有助于恢復患者肋間肌群肌力,增強患者咳嗽能力及呼吸相關肌群收縮能力,幫助患者徹底排出痰液,增強其換氣能力,提高患者肺功能,從而促進患者病情轉歸[24-25]。

CRP和PCT均是臨床常用評估機體炎癥反應程度的指標,張愛蓮等[26]的研究發(fā)現(xiàn)PCT和CRP水平升高是影響腦卒中患者肺部感染的獨立危險因素,可用于評估腦卒中后肺部感染發(fā)生情況。本研究發(fā)現(xiàn)徒手咳嗽輔助技術聯(lián)合ACBT可緩解腦卒中后肺部感染患者機體炎癥反應,分析與患者痰液排出有關。徒手咳嗽輔助技術聯(lián)合ACBT促進患者痰液排出,減少痰液中細菌等引起的炎癥反應及機體應激,同時其對患者肺部換氣能力改善及配合的呼吸訓練增強患者肺修復功能,促進患者肺上皮細胞功能恢復,從而實現(xiàn)提高患者肺功能,促進其康復效果[6,27]。另外,2組患者入院后抗感染治療使用的哌拉西林他唑巴坦是半合成青霉素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復合抗菌藥物,具有較好的抗菌活性,可有效清除腦卒中后肺部感染所致的革蘭陰性菌,對促進患者排痰和緩解機體炎癥也起到積極作用[28]。本研究還發(fā)現(xiàn),徒手咳嗽輔助技術聯(lián)合ACBT治療可改善腦卒中后肺部感染患者呼吸困難癥狀,降低疾病影響,提升生活質(zhì)量?？赡艿臋C制是徒手咳嗽輔助技術聯(lián)合ACBT通過徹底清除患者肺部分泌物,提高患者肺功能,增強患者肺換氣能力和攝氧能力,從而緩解患者呼吸困難以及臨床癥狀,減弱疾病所致的影響,提高生活質(zhì)量[29-30]。

綜上所述,徒手咳嗽輔助技術聯(lián)合ACBT治療腦卒中后肺部感染有助于促進患者痰液排出,減弱患者機體炎癥反應,提高患者肺功能,改善患者呼吸困難和生活質(zhì)量,值得在臨床康復中推廣應用。但本研究選取的病例數(shù)有限,2組患者的基本資料比較不夠全面性,或影響組間數(shù)據(jù)差異的可比性,此外抗生素的使用對病情轉歸的影響以及徒手咳嗽輔助技術對腦卒中后肺部感染患者肺功能及生活質(zhì)量長期影響的治療機制仍需開展多中心大樣本臨床試驗進一步研究。