龔莉英,范明娜,張秀紅,張芽

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)與(或)功能受損無法有效安全地將食物輸送到胃內(nèi)的過程[1]。吞咽功能障礙是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一,不僅影響患者進(jìn)食的有效性和安全性,還會增加營養(yǎng)不良、相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的危險,嚴(yán)重威脅腦卒中患者的預(yù)后和生存質(zhì)量[2]。文獻(xiàn)報道19%～80%的患者會在中風(fēng)后出現(xiàn)吞咽困難[3]?！锻萄收系K膳食營養(yǎng)管理中國專家共識》及《吞咽障礙康復(fù)護(hù)理專家共識》均明確指出[4-5],無法經(jīng)口進(jìn)食的吞咽障礙患者,應(yīng)給予間歇性經(jīng)口至食管管飼法(Intermittent oro-esophageal tube feeding, IOE)或持續(xù)留置管飼喂養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,穴位按摩能夠增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌群觸覺刺激,增強(qiáng)口唇和舌體的協(xié)調(diào)能力,誘導(dǎo)患者產(chǎn)生吞咽動作,促進(jìn)吞咽感覺的恢復(fù)[6]。本研究探討IOE聯(lián)合穴位按摩對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月～2022年12月杭州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的112例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診為吞咽障礙[7];首發(fā)吞咽障礙;神志清醒、意識清晰;洼田飲水試驗(yàn)≥3級;患者及家屬均知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):存在意識障礙、認(rèn)知障礙者;存在賁門失遲緩癥等不合適經(jīng)口至食道管飼者;合并重要臟器(心、肝、肺、腎等)功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為4組各28例。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

表2 4組患者SSA評分干預(yù)前后比較 分,

1.2 方法 入院后,4組患者均實(shí)施腦卒中常規(guī)治療,包括:營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦循環(huán)等藥物干預(yù);給予基本的康復(fù)訓(xùn)練,如呼吸訓(xùn)練、口腔感覺訓(xùn)練、聲門上吞咽法等。A組:采用長期留置胃管管飼?；颊呷∽换蜓雠P位,清除口腔內(nèi)分泌物,濕潤胃管前端,由鼻腔送至鼻咽部,叮囑患者做吞咽動作同時快速將胃管送入(45～55cm)。確定胃管在胃內(nèi)后妥善固定胃管,緩慢注入38～40℃流質(zhì)飲食,每次注入量200～250ml。B組:給予 IOE。 IOE操作前向患者講解插管目的以及注意事項,做好心理輔導(dǎo)。囑患者取坐位或者半臥位,清除口腔內(nèi)分泌物,濕潤胃管前端,囑患者張口頭稍向前傾,手持導(dǎo)管沿口腔咽后壁緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管,至咽喉部時囑患者行吞咽動作,同時將導(dǎo)管插入食管,插入長度為25～30cm,經(jīng)過食管第二狹窄[8]。觀察患者反應(yīng),無不適感繼續(xù)插入導(dǎo)管。插管成功后,緩慢推注38～40℃的流質(zhì),進(jìn)食量200～400ml/次,插管4～6次/d。注食結(jié)束于患者呼氣末拔出導(dǎo)管,囑患者保持喂食時體位不低于30min。C組:給予長期留置胃管管飼聯(lián)合穴位按摩。長期留置胃管管飼具體操作方法同A組。穴位按摩操作:由經(jīng)過理論和實(shí)操培訓(xùn)且考核合格的?？谱o(hù)士操作執(zhí)行?；颊呷∽?選取風(fēng)池、風(fēng)府、人迎、廉泉、足三里、豐隆等6個穴位,手法以點(diǎn)按和點(diǎn)揉結(jié)合,力度以患者局部感受“酸痛”、可承受為度,3～5min/穴,18～30min/次,1次/d,持續(xù)4周。D組:給予 IOE聯(lián)合穴位按摩。 IOE具體操作方法同B組。穴位按摩具體操作方法同D組。

1.3 評價指標(biāo) ①吞咽功能:采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(standardized swallowing assessment,SSA)進(jìn)行評估[9],該量表包含3個臨床觀察指標(biāo)分,體位控制、意識狀態(tài)和自主咳嗽的能力,總分46分,評分越高說明吞咽功能越差。②營養(yǎng)狀況:采用血清白蛋白、血紅蛋白值測評患者營養(yǎng)狀況。③生活質(zhì)量:采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(swallowing quality-of-life questionnaire, SWAL-QOL)進(jìn)行評估[10]。該量表包含11個維度,共有44個條目,采用Likert5級評分法,總分220分。評分越高,其生活質(zhì)量越高。④吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]:干預(yù)結(jié)束影像學(xué)檢查出現(xiàn)進(jìn)展性或新的肺部滲出病變;同時出現(xiàn)其中以下癥狀:咳痰量明顯增加;體溫升高(腋溫>37.5℃);肺部啰音;外周血白細(xì)胞計數(shù)>11×109L、中性粒細(xì)胞百分比>70%。

2 結(jié)果

2.1 SSA評分比較 干預(yù)后,4組患者SSA評分較干預(yù)前均明顯降低(P<0.05),且D組SSA評分低于

2.2 白蛋白、血紅蛋白水平比較 干預(yù)后,4組患者白蛋白、血紅蛋白水平較干預(yù)前均明顯提高(均P<0.05),且D組均高于A、B、C組(均P<0.05);B組高于A、C組(P<0.05);A組與C組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 4組患者白蛋白、血紅蛋白水平干預(yù)前后比較

2.3 4組患者SWAL-QOL評分比較 干預(yù)后,4組患者SWAL-QOL評分較干預(yù)前均明顯上升(P<0.05)。且D組SWAL-QOL評分高于A、B、C組(P<0.05),B組高于A、C組(P<0.05)。A組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 4組患者SWAL-QOL評分干預(yù)前后比較 分,

2.4 4組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 干預(yù)期間,B、D組未發(fā)生吸入性肺炎,A、C組吸入性肺炎發(fā)生率分別為4例(14.29%)、2例(7.14%),4組吸入性肺炎發(fā)生率比較,B、D組吸入性肺炎發(fā)生率均明顯低于A、C組(χ2=4.307,P<0.05)。A組與C組吸入性肺炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 IOE聯(lián)合穴位按摩能有效改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況 吞咽障礙是腦卒中后最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥之一,為避免和減少卒中后吞咽障礙繼發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生,臨床常指導(dǎo)患者通過吞咽、攝食康復(fù)訓(xùn)練以促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)4周后,D組的SSA評分較干預(yù)前降低且顯著低于其他3組,提示IOE聯(lián)合穴位按摩可提高腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能。與王婷瑋等[12]報道結(jié)果相符。IOE與檸檬冰棉棒刺激法在促進(jìn)口咽部感覺功能恢復(fù)方面的原理基本相似[13],IOE反復(fù)插拔的路徑與正常的生理進(jìn)食路徑一致,導(dǎo)管向口腔、咽部推送,刺激吞咽相關(guān)肌群,激發(fā)吞咽的啟動,增強(qiáng)咽部和聲門的內(nèi)收反射,改善患者吞咽功能[14]。D組SSA評分低于B組,提示IOE聯(lián)合穴位按摩改善患者吞咽功能的效果優(yōu)于IOE單一干預(yù)。中醫(yī)上講吞咽障礙的病因是由于風(fēng)、淤、痰等外邪入侵或內(nèi)邪阻滯舌咽經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致機(jī)體氣血運(yùn)行不暢,舌咽失養(yǎng)[15];風(fēng)池穴有熄風(fēng)通絡(luò)、開竅益音的功效;廉泉、風(fēng)府穴均為治療吞咽困難、舌緩不語、失音等舌咽部疾患常用穴位;人迎穴有利咽散結(jié)、通經(jīng)活絡(luò)之效;足三里則可促進(jìn)氣暢血行,加強(qiáng)生血祛瘀、通關(guān)利竅之功。IOE從口腔內(nèi)部插入刺激咽后壁,穴位按摩則從口腔外部按摩刺激穴位,兩者結(jié)合,從口腔內(nèi)外部雙重刺激、內(nèi)外合一,將中西醫(yī)方法有機(jī)聯(lián)合、相輔相成,干預(yù)即時效應(yīng)量顯著增強(qiáng),從而提高臨床療效。白蛋白、血清白蛋白作為測量營養(yǎng)狀況的常用敏感指標(biāo),其水平提高代表了患者營養(yǎng)狀況的正向糾正。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)4周后, D組白蛋白、血紅蛋白水平均高于其他組;說明實(shí)施IOE聯(lián)合穴位按摩的患者營養(yǎng)狀況優(yōu)于長期留置鼻胃管及單一IOE患者,與賴紅宇等[16]報道結(jié)果相符。IOE聯(lián)合穴位按摩能更有效改善腦卒中患者吞咽功能和進(jìn)食能力,保障營養(yǎng)攝入,較好滿足患者機(jī)體高熱量、高代謝需求。而長期置管易產(chǎn)生炎性刺激,使患者處于低熱狀態(tài),胃蛋白酶等活性下降,進(jìn)而影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收[16]。此外,長期置管易損傷胃黏膜,增加胃潴留、胃部不適、食管反流、誤吸等不良情況的發(fā)生,導(dǎo)致患者進(jìn)食量減少,或出現(xiàn)病情加重進(jìn)而引發(fā)營養(yǎng)消耗增加。

3.2 IOE聯(lián)合穴位按摩能有效提高腦卒中吞咽障礙患者生活質(zhì)量 本研究顯示,干預(yù)4周后,D組的SWAL-QOL評分較干預(yù)前升高且顯著高于其他組,提示IOE聯(lián)合穴位按摩可提高腦卒中吞咽障礙患者生活質(zhì)量。究其原因,一方面,IOE與進(jìn)食規(guī)律相契合,符合生理機(jī)制[17],避免食管、賁門長期處于開放狀態(tài),減輕了長期留置鼻胃管的不適感,同時保留患者外在形象,保持口腔、咽部處于清潔狀態(tài),改善口腔衛(wèi)生環(huán)境,提升了患者舒適度。 另一方面,穴位按摩有助于調(diào)節(jié)舒緩腦卒中吞咽障礙患者在首次插管前的焦慮情緒,減輕心理負(fù)擔(dān)與壓力。同時可以疏通舌絡(luò),激活吞咽相關(guān)神經(jīng)與肌群,調(diào)和血?dú)?促進(jìn)改善吞咽功能[6]。IOE與穴位按摩聯(lián)合應(yīng)用在有效改善患者自主吞咽功能的同時,提升患者舒適度,進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量[18]。

本研究顯示,IOE患者吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于長期留置鼻飼管患者,與王留根等[19]報道觀點(diǎn)一致,患者長期置管易導(dǎo)致出現(xiàn)張口呼吸、口腔分泌物增多和咽、腭、舌肌等吞咽肌肉發(fā)生廢用性萎縮,且持續(xù)胃腸營養(yǎng)與生理進(jìn)食節(jié)律不符;同時,患者自我形象紊亂且增加不適感,更易發(fā)生非計劃性拔管事件[20]。 IOE能緩解胃食管反流、減少誤吸,有效避免如食管括約肌及賁門閉合不完全,吞咽肌群的失用以及出血、感染等風(fēng)險的發(fā)生,吸入性肺炎發(fā)生率更低。

綜上所述,IOE聯(lián)合穴位按摩有助于促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)、保障營養(yǎng)供給,提高生活質(zhì)量。本研究的不足之處:樣本量小、單中心研究,有待今后擴(kuò)大樣本量,納入外中心樣本做進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。