楊鴻毅

(山西省澤州縣人民醫(yī)院泌尿外科,山西晉城 048000)

前列腺增生癥(prostatic hyperplasia,BPH)是中老年男性最常見的良性疾病之一。過去30年,其手術(shù)治療經(jīng)歷了開放手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)、經(jīng)尿道激光前列腺氣化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)等多種術(shù)式。其中經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP)是國內(nèi)開展較為廣泛的術(shù)式之一[1-4]。但是,由于剜除手術(shù)技術(shù)難度較大,學(xué)習(xí)曲線較長,不少并發(fā)癥難以避免,在縣級醫(yī)院開展遇到一定困難。

本文介紹了同一術(shù)者歷時近5年在縣級醫(yī)院開展HoLEP手術(shù)治療500例BPH患者的經(jīng)驗,總結(jié)從學(xué)習(xí)階段—成熟階段—熟練掌握的技術(shù)路線,并將術(shù)者的個人體會和經(jīng)驗做一整理介紹。

1 資料與方法

1.1 基本資料回顧性分析2018年5月—2022年12月在山西省澤州縣人民醫(yī)院開展HoLEP手術(shù)治療BPH患者500例資料,將其總結(jié)為學(xué)習(xí)階段(階段一0～20例;階段二21～50例)、成熟階段(階段三51～100例;階段四101～200例)、熟練階段(階段五201～500例),選各階段資料完整的20例進(jìn)行分析。

1.2 觀察指標(biāo)比較各個階段患者的手術(shù)時長(切除每克增生組織所需時間,min/g)、膀胱沖洗時間、尿失禁發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié) 果

患者圍手術(shù)期重要指標(biāo)數(shù)據(jù)分析如表1、圖1所示。全部患者成功完成手術(shù)。學(xué)習(xí)階段手術(shù)時間明顯長于其他階段(P<0.05);術(shù)后膀胱沖洗時間也顯著長于其他階段(P<0.05);術(shù)后尿失禁發(fā)生例數(shù)高于熟練階段。而熟練階段無論是手術(shù)時間、術(shù)后膀胱沖洗時間,還是術(shù)后尿失禁發(fā)生率都顯著優(yōu)于學(xué)習(xí)階段和成熟階段。

表1 各階段HoLEP治療BPH患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

3 討 論

BPH是中老年男性常見疾病之一,它是由于移行帶和尿道周圍的上皮和纖維肌肉組織增生不受控制,導(dǎo)致前列腺良性增大,并隨全球人口老年化發(fā)病日漸增多[5-6]。BPH的治療手段有很多,對于藥物治療失敗或有前列腺肥大并發(fā)癥的患者應(yīng)及時行手術(shù)治療。隨著相關(guān)學(xué)科發(fā)展與進(jìn)步,更多的適宜技術(shù)也在不斷普及中[7]。

本文回顧性分析在縣醫(yī)院開展HoLEP手術(shù)從學(xué)習(xí)階段到熟練階段的個人技術(shù)成長經(jīng)歷。作為縣級醫(yī)院開展HoLEP手術(shù)還是有一定難度,特別是學(xué)習(xí)階段,需要不少于50例的臨床實踐,緊接著仍需要50～100例才能達(dá)到技術(shù)成熟,跨越前100～200例學(xué)習(xí)和成熟階段后基本就可以熟練掌握該項技術(shù),無論手術(shù)時間、術(shù)后沖洗時間和尿失禁發(fā)生率都會顯著改善。但受限于基層醫(yī)療機構(gòu)患者數(shù)量少、缺乏上級醫(yī)師的現(xiàn)場指導(dǎo)等客觀條件限制,每一個階段都會遇到進(jìn)步瓶頸[8]。最佳的解決辦法就是及時接受上級醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)、堅持不斷與經(jīng)驗豐富的上級單位的技術(shù)專家交流。

作者建議在開展這項技術(shù)之前必須參加上級醫(yī)院舉辦的HoLEP技術(shù)培訓(xùn)班,掌握設(shè)備性能和手術(shù)操作步驟及術(shù)中需要識別的解剖標(biāo)志等基本知識。在獨立手術(shù)達(dá)到20例時,參加術(shù)后尿失禁預(yù)防專項培訓(xùn)班,減少術(shù)后尿失禁發(fā)生,提高術(shù)者開展該技術(shù)的自信心。手術(shù)數(shù)量達(dá)到50例時,重回上級醫(yī)院參加技術(shù)精英培訓(xùn)班,深入交流學(xué)習(xí)實際手術(shù)操作中的問題。通過培訓(xùn),進(jìn)一步提升手術(shù)技巧。當(dāng)手術(shù)達(dá)到100例時,再去上級醫(yī)院參加技巧提升專項培訓(xùn)。此時掌握了一定的手術(shù)技巧,操作也基本熟練,手術(shù)用時會明顯減少,術(shù)后并發(fā)癥也明顯減少,這時就可以考慮開展難度較大(例如>100 g的前列腺)的手術(shù)。后續(xù)不間斷的學(xué)術(shù)交流,特別是復(fù)雜大體積前列腺手術(shù)經(jīng)驗分享,加之手術(shù)例數(shù)的不斷增加,技術(shù)會進(jìn)一步提升。當(dāng)手術(shù)達(dá)到500例時,就可以熟練掌握HoLEP技術(shù)。

作者推薦手術(shù)采用三葉法,先取精阜左側(cè)旁切開尿道黏膜,于5點處沿前列腺包膜從前向后分離腺體至頸口肌性組織處,然后于精阜右側(cè)7點處分離腺體至頸口,于頸口處將尿道黏膜和腺體分離,距精阜近側(cè)約1 cm處離斷尿道黏膜和中葉腺體,利用鈥激光爆破力及鏡鞘推力將中葉徹底剜除推入膀胱。5點處輕挑左側(cè)腺體顯露包膜和腺體間隙,逆時針方向離斷尿道黏膜至1點處,并將腺體從包膜剝離,反轉(zhuǎn)鏡體180°,于12點處將前列腺聯(lián)合切開約2/3深達(dá)包膜,后退鏡鞘,確認(rèn)外括約肌無損傷,保留12～1點部分尿道黏膜分離腺體至頸口,回轉(zhuǎn)鏡鞘并下壓腺體順時針方向徹底分離腺體至5點,然后從前往后將左側(cè)腺體爆破切割至頸口并推入膀胱,創(chuàng)面徹底修整止血。同法剜除右側(cè)葉。

手術(shù)中的注意事項包括:剛開展此項技術(shù),特別是前20例,手術(shù)方式采用容易上手的三葉法,選40 g左右前列腺,年齡75歲左右患者,年齡越大前列腺包膜發(fā)育越成熟,術(shù)中容易辨認(rèn)和剜除。選用止血功能可靠的激光設(shè)備,減少止血難度。遇到出血時要沉著冷靜,先加壓沖洗,明確出血點,采用點對點或者周圍包圍中心的辦法進(jìn)行止血。預(yù)防術(shù)后尿失禁是HoLEP手術(shù)的難點之一。相關(guān)研究報道,HoLEP術(shù)后尿失禁的發(fā)生率達(dá)15%左右,并與多種因素相關(guān)聯(lián)[9-11]。作者手術(shù)的病例分析發(fā)現(xiàn),HoLEP手術(shù)短暫性尿失禁癥狀發(fā)生率明顯較低,這與本中心在HoLEP術(shù)上的部分改進(jìn)密切相關(guān)。作者認(rèn)為,出現(xiàn)尿失禁主要與下列情況有關(guān):①因?qū)馄式Y(jié)構(gòu)不清晰造成尿道外括約肌的直接損傷;②前列腺剜除過程中鏡鞘活動幅度過大且沒有及時離斷尿道黏膜造成尿道外括約肌的撕拉傷;③激光對尿道外括約肌的熱損傷。作者提出通過術(shù)中提前離斷前列腺尖部尿道黏膜,注意保護(hù)12點方向尿道黏膜,尿道外括約肌處止血盡量減少使用激光,手術(shù)過程中減少鏡鞘劇烈擺動,術(shù)后使用留置F20較細(xì)三腔銀離子涂層尿管并減少尿管留置時間等方式有望減少術(shù)后尿失禁發(fā)生。

BPH手術(shù)是縣級醫(yī)院泌尿外科最常見的手術(shù)之一,高質(zhì)量開展微創(chuàng)治療是保證患者術(shù)后療效的關(guān)鍵。盡管經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練,分步學(xué)習(xí),縣級醫(yī)院醫(yī)師也能熟練開展HoLEP技術(shù),但是學(xué)習(xí)周期還是較長,前期并發(fā)癥還是較多。期待更加微創(chuàng)、更加高效、更加簡單易學(xué)的BPH手術(shù)技術(shù)在縣級醫(yī)院推廣開展。