李 揚,張裕慶,方 愷,梁勝杰,劉 東,龔 旻,朱汝健

(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院泌尿外科,上海 201399)

在發(fā)達國家,前列腺癌已成為男性最常見的腫瘤之一[1]。隨著壽命的延長,老年男性前列腺癌的發(fā)病率也在增加[2]。最新數(shù)據(jù)顯示,前列腺癌患者中位發(fā)病年齡為66歲,大約20%的患者年齡>75歲[3]。然而,大多數(shù)前列腺癌的研究集中在年齡<75歲的患者中。

目前國內(nèi)外前列腺癌診療指南雖未對前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy,RP)的年齡作明確規(guī)定,但年齡是前列腺癌患者初始治療方案的決定因素之一,對于預(yù)期壽命≥10年的患者建議施行手術(shù)。部分高齡(≥80歲)前列腺癌患者預(yù)期壽命可≥10年,同時高齡前列腺癌患者診斷為高危前列腺癌的可能性較大,其總體生存率(total survival,OS)及腫瘤特異性生存率(cancer specific survival,CSS)較低。目前國內(nèi)外較少有對高齡前列腺癌患者接受腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)的安全性、可行性及臨床療效等相關(guān)報道。本研究回顧性分析我院自2016年8月-2020年3月收治的≥80歲前列腺癌患者的圍手術(shù)期參數(shù)及術(shù)后隨訪情況,探討高齡前列腺癌患者接受LRP治療的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年8月—2020年3月于復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院因前列腺腺癌行LRP的18例≥80歲患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準為患者年齡≥80歲,確診為前列腺腺癌,并且臨床資料完整者。最終入組患者18例,臨床資料包括患者年齡、前列腺癌特異性抗原(prostate cancer specific antigen,PSA)、總PSA(total PSA,tPSA)、穿刺Gleason評分、臨床分期、術(shù)前國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score,IPSS)、前列腺癌患者生存質(zhì)量評分等(表1)。術(shù)前按照美國東部腫瘤協(xié)助組(eastern cooperative oncology group,ECOG)分級對患者一般情況分級,ECOG評分為0分者10例,1分者8例。所有患者穿刺前常規(guī)行前列腺增強核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查,對T2期及以上患者術(shù)前常規(guī)行全身核素骨顯像檢查,未見骨轉(zhuǎn)移患者。

表1 18例≥80歲前列腺癌患者一般臨床資料

1.2 手術(shù)方法所有患者術(shù)前均簽署知情同意書,本次研究通過醫(yī)院倫理審核?；颊咝g(shù)前常規(guī)清潔灌腸,全麻后,取仰臥位,髖關(guān)節(jié)外展、膝關(guān)節(jié)屈曲、頭低腳高位,首先于臍下緣皺襞處縱行切開約4 cm至腹膜外腔,使用手指對Retzius間隙進行擴張,手指引導(dǎo)下分別于右下腹和左下腹髂前上棘與臍連線腹直肌外緣作切口穿刺置入12 mm Trocar,臍下切口置入10 mm金屬Trocar,縫合切口防止漏氣。經(jīng)臍下觀察鞘置入30°腹腔鏡,操作通道置入超聲刀等器械,分離、擴大恥骨后間隙,切開盆內(nèi)筋膜,待側(cè)面可見肛提肌和前列腺尖部后,縫扎背深靜脈叢(dorsal vasculature complex,DVC),辨認前列腺與膀胱頸分界,使用超聲刀銳性分離,切開尿道,將尿管牽出,完全離斷至兩側(cè)膀胱頸。切開膀胱前列腺肌后游離精囊及輸精管,結(jié)扎雙側(cè)輸精管,打開狄氏筋膜,游離至前列腺尖部,使用Hem-o-lok夾閉前列腺側(cè)韌帶,用超聲刀離斷,從前列腺兩側(cè)沿包膜游離至前列腺尖部,超聲刀切開,游離出尿道,直視下用剪刀剪斷尿道,完整切除前列腺,3-0可吸收倒刺線行膀胱及尿道全層連續(xù)吻合,留置F20三腔單氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)后常規(guī)置入恥骨后引流管,取出標本,縫合Trocar戳口,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤負荷較大,術(shù)野暴露不佳另于右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)4 cm處置入5 mm Trocar協(xié)助手術(shù)。局限性低危前列腺癌患者(PSA<10 ng/mL,Gleason≤6分,臨床分期T1～2a期)予以保留神經(jīng)血管束(neurovascular bundle,NVB),根據(jù)術(shù)前病理及術(shù)中情況予以保留雙側(cè)或單側(cè)NVB。根據(jù)《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》決定是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標

1.3.1患者手術(shù)情況、術(shù)后尿控及腫瘤學(xué)隨訪 記錄患者手術(shù)及術(shù)后情況并對術(shù)后1、3、6個月和1年對患者控尿功能恢復(fù)情況進行隨訪。尿失禁分級:Ⅰ級為當(dāng)咳嗽或突然增高腹壓時,偶爾有尿液自尿道外口漏出現(xiàn)象;Ⅱ級為用力或咳嗽均有尿液自尿道外口漏出現(xiàn)象;Ⅲ級為站立、行走即出現(xiàn)尿液自尿道外口漏出現(xiàn)象;Ⅳ級為即使臥床時也出現(xiàn)尿液自尿道外口滲漏現(xiàn)象。術(shù)后定期檢測血清PSA水平,每半年行胸片、全身骨掃描等檢查;術(shù)后連續(xù)2次血清PSA水平超過0.2 ng/mL,提示前列腺癌生化復(fù)發(fā),記錄隨訪患者無生化復(fù)發(fā)生存率、腫瘤特異性生存率和總生存率。

1.3.2生活質(zhì)量評估 前列腺癌治療的功能評估(functional assessment of cancer therapy-prostate instrument,FACD-P)廣泛用于前列腺癌患者生活質(zhì)量評分,包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、前列腺癌模塊部分,共5個維度,每項1分,分數(shù)從高到低,得分越高,說明身體狀態(tài)越好[4]。根據(jù)IPSS表記錄患者治療前后排尿情況變化。

2 結(jié) 果

2.1 患者手中及術(shù)后情況所有患者均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。各參數(shù)資料詳見表2。

表2 18例≥80歲前列腺癌患者手中及術(shù)后術(shù)后參數(shù)資料

2.2 患者隨訪情況術(shù)后隨訪22～65個月,平均(46.27±14.34)個月。在隨訪過程中,3例出現(xiàn)生化復(fù)發(fā),給予比卡魯胺、諾雷得聯(lián)合雄激素阻斷治療,隨訪過程中無患者死亡。

術(shù)后1、3、6個月及1年患者尿失禁率分別為50.00%(9/18)、33.33%(6/18)、16.67%(3/18)、5.56%(1/18)。術(shù)后尿控恢復(fù)時間1～220 d,平均(45.94±51.52)d。與患者術(shù)前IPSS評分(20.28±6.04)分相比,IPSS評分術(shù)后3個月(15.33±4.19)分(t=5.735,P=0.007)、6個月(12.67±3.24)分(t=4.714,P<0.001)、1年(10.94±3.35)分(t=4.714,P<0.001)均顯著降低。

對比術(shù)前及術(shù)后6個月FACD-P測量評分顯示:患者術(shù)后6個月總體健康評分較術(shù)前增高,其中情感狀況、社會/家庭狀況、前列腺癌模塊部分3個維度評分高于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 18例≥80歲前列腺癌患者手術(shù)前后FACD-P測量評分比較

3 討 論

盡管目前大多數(shù)指南建議預(yù)期壽命>10年的前列腺癌患者可施行RP,但大多數(shù)≥80歲患者不管預(yù)期壽命達到多少很少施行RP?！?0歲前列腺癌患者診斷為高危前列腺癌的可能性較大,其OS及CSS較低,一些學(xué)者已經(jīng)證實了高危前列腺癌患者接受觀察等待具有更高的腫瘤相關(guān)死亡率[3],因此有學(xué)者認為RP適合于≥80歲前列腺癌患者。

一項國外的回顧性研究顯示,>75歲的前列腺癌患者更可能接受內(nèi)分泌治療(45%)、外放射治療(21%)、近距離照射治療(14%),遠遠多于RP(3%)[5]。盡管單純RP和外放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療在高危前列腺癌患者具有相似的長期療效(系統(tǒng)進展和腫瘤特異性死亡率),但是外放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的全因死亡率遠遠大于單純RP[6]。因此,≥80歲前列腺癌患者如能耐受全身麻醉,沒有必要杜絕RP。YAMADA等[7]評估了高齡(≥75歲)前列腺癌患者與較年輕前列腺癌患者接受根治術(shù)后生化無復(fù)發(fā)率、CSS、OS、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,且術(shù)后1年尿控恢復(fù)率高齡組與較年輕組分別為89.5%和86.5%,差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.790)。RYU等[8]通過比較男性前列腺癌患者(>75歲),在接受RP及內(nèi)分泌治療術(shù)后生存率、術(shù)后并發(fā)癥差異,得出經(jīng)過選擇的前列腺癌患者在接受RP后,其術(shù)后CSS及OS與內(nèi)分泌治療組相比,無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,但內(nèi)分泌治療組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較RP組增高。TOGASHI等[9]通過一項回顧性研究分析了752例前列腺癌患者行LRP的資料:其中<70歲者469例、70～74歲者216例、≥75歲者74例;平均隨訪47個月,各組術(shù)后無生化復(fù)發(fā)生存率、CSS、OS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后1年總體滿意率≥75歲者組(27%)顯著高于<70歲者組(15%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.045)。

WANG等[10]通過評價≥75歲前列腺癌患者,在接受RP及外放射治療術(shù)后生存率的差異,得出高危前列腺癌患者接受RP及外放射治療術(shù)后10年OS分別為60.1%vs.40.9%,前列腺癌特異生存率(prostate cancer specific survival,PCSS)分別為90.6%vs.83.4%;極高危前列腺癌患者接受RP及外放射治療術(shù)后10年OS分別為55.9%vs.33.3%,PCSS分別為82.4%vs.75.6%,提示高齡的高?；驑O高危前列腺癌患者接受RP比接受外放射治療具有更好的生存受益。DELL’OGLIO等[11]回顧性分析了234例≥80歲接受RP的前列腺癌患者隨訪資料:80～81歲者125例(53.4%),>82歲者109例(其中14例>86歲);中位隨訪時間57(27～99)個月,80～81歲和>82歲者10年OS為62%vs.39.6%,進一步分層分析發(fā)現(xiàn)80～81歲且查爾森合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index,CCI)為0,其10年OS為67.9%;認為LRP作為高齡前列腺癌患者的初始治療仍具有重要意義,高齡并非施行LRP的絕對禁忌證。張帆等[12]回顧性分析了北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科收治的≥80歲前列腺癌患者的圍手術(shù)期參數(shù)、術(shù)后控尿功能恢復(fù)及腫瘤學(xué)預(yù)后,術(shù)后隨訪10～118個月,中位隨訪時間42個月,術(shù)后3、6個月及1年≥80歲前列腺癌患者行LRP術(shù)后的尿控率分別為64.7%(33/51)、82.4%(42/51)和92.2%(47/51),文獻指出對選擇恰當(dāng)?shù)摹?0歲前列腺癌患者施行LRP是可行的,并且遠期腫瘤控制情況良好。王可屹等[13]回顧性分析了40例≥80歲前列腺癌患者接受RP的相關(guān)資料,術(shù)后隨訪時間2～36個月,平均(11.03±3.61)個月,尿控恢復(fù)時間1～18個月,平均(4.26±1.65)個月,術(shù)后有5例接受雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy,ADT)、7例接受ADT同時進行局部外放射療,術(shù)后病理報告1例切緣陽性,尿道狹窄2例;該研究認為≥80歲且健康狀況良好的前列腺癌患者接受RP是安全可行的,同時需要在手術(shù)獲益和手術(shù)風(fēng)險之間進行綜合考慮。

但現(xiàn)有方法很難對個體患者預(yù)期壽命做出精確評估,本研究使用WHO’Life Tablesby Country量表對患者預(yù)期壽命做出評估。另外步速(測量方法為自站立狀態(tài)開始以平時步幅行進6 m)是目前判斷預(yù)期壽命較好的單一因素,對于75歲的老年人,步速<0.4 m/s者10年生存率為19%,步速≥1.4 m/s者10年生存率為87%[14]。本研究術(shù)前充分告知患者及家屬病情及治療方式,所有患者家屬知情并簽訂知情協(xié)議書。其中T3期患者4例,患者術(shù)前下尿路刺激癥狀明顯,患者術(shù)前無其他合并癥,營養(yǎng)狀態(tài)、體能狀態(tài)均較好,且患者及家屬有強烈手術(shù)意愿。

本研究所有患者均完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。2例發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥,術(shù)后尿瘺、淋巴瘺各1例,均為cT3bN0M0期患者,淋巴瘺可能與術(shù)中行擴大淋巴結(jié)清掃有關(guān),尿瘺可能與術(shù)中膀胱尿道吻合欠佳有關(guān),尿漏患者術(shù)后第15天改善,術(shù)后第16天予以拔除導(dǎo)尿管;淋巴瘺患者術(shù)后第13天改善,復(fù)查CT盆腔未見積液后,術(shù)后第14天予以拔除盆腔引流管。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%(2/18),且均為Clavien分級Ⅰ～Ⅱ級并發(fā)癥。術(shù)后切緣陽性3例,術(shù)前均為T3患者,可能與術(shù)前基線血清PSA水平(其中1例血PSA高達101.0 ng/mL)、Gleason評分、前列腺穿刺陽性針數(shù)、TNM分期有關(guān)。

尿失禁是LRP術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本研究術(shù)后1、3、6個月及1年尿失禁率分別為50.00%(9/18)、33.33%(6/18)、16.67%(3/18)、5.56%(1/18),與其他研究相比,本組高齡患者早期控尿功能恢復(fù)較差,可能與高齡患者身體機能恢復(fù)慢、術(shù)中僅4例患者行保留NVB治療有關(guān),但6個月以后尿控率與其他研究相當(dāng),控尿功能的恢復(fù)與術(shù)中注意保留功能尿道長度、保留膀胱頸口、尿道前后壁的重建[15-19]及術(shù)后早期行提肛鍛煉有關(guān)[20]。

隨著人口老齡化及前列腺癌發(fā)病率的逐漸升高,前列腺癌疾病負擔(dān)日益增大,前列腺癌患者的生存質(zhì)量日益受到關(guān)注,但國內(nèi)外很少有文獻對≥80歲接受RP術(shù)患者的生存質(zhì)量進行研究。本研究通過對18例≥80歲前列腺癌患者使用FACD-P量表評價生存質(zhì)量顯示:患者術(shù)后6個月總體健康評分(包括情感狀況、社會/家庭狀況、前列腺癌模塊部分)較術(shù)前明顯增高,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本組研究顯示,多數(shù)患者術(shù)前具有較高的IPSS評分,術(shù)后3月、6月、1年再次進行IPSS評分,較術(shù)前比較明顯下降,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,這也說明LRP術(shù)能使≥80歲前列腺癌患者生活質(zhì)量得到改善。

盡管本研究證實了≥80歲且健康狀況良好的前列腺癌患者接受LRP安全、可行、有效,但也存在不足之處,如屬于單中心回顧性研究,病例數(shù)較少和隨訪時間較短,因此研究結(jié)論尚需進一步的長期隨訪及大樣本量的前瞻性臨床研究證實。