周英豪,余皖東,馬杭彬,張雪虎,周 程,施國偉

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院泌尿外科,上海 200240)

良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia,BPH)是一種老年男性常見的良性疾病,臨床主要表現(xiàn)為不同程度的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS),它的發(fā)病率隨著年齡的增長不斷升高,據(jù)統(tǒng)計,中國大陸在1989-2014年,≥40歲男性中BPH的總患病率為36.6%[1]。針對需要接受手術(shù)的BPH患者,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)存在諸多局限,加之近數(shù)十年激光技術(shù)的飛速發(fā)展,激光剜除術(shù)式,尤其是鈥激光前列腺切除術(shù)(holmium laser enucleation of prostate,HoLEP)得到了廣泛應(yīng)用[2]。HoLEP在術(shù)后恢復(fù)方面相較于TURP有顯著的改善[3],已經(jīng)被指南強烈推薦為替代TURP或開放性前列腺切除術(shù)的選擇[4]。銩激光可以有效地實現(xiàn)對組織的汽化切割以及凝固,WANI等[5]研究證實銩激光前列腺剜除術(shù)(thulium laser enucleation of prostate,ThULEP)相較于TURP,多種術(shù)后指標均有明顯改善。此外,許多研究表明,ThULEP可以達到與HoLEP相似的效果,具有相同的療效及安全性[6]。因此本研究通過Meta分析比較ThULEP與HoLEP治療BPH的優(yōu)劣,旨在評價二者在臨床上治療BPH的安全性和有效性,為臨床醫(yī)師在術(shù)式的選擇上提供循證學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索采用計算機搜索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫,檢索時限為2010年1月1日-2022年5月30日。以PubMed為例,在[Title/Abstract]中檢索,檢索詞為:thulium laser OR thulium OR thulium OR thulep OR thuvep、 holep OR holmiumlaser OR Ho-YAG OR holmium laser prostate OR hyperplasia of prostate OR benign prostatic hyperplasia OR prostatic hyperplasia。

1.2 納入與排除標準

1.2.1納入標準 ①研究對象:接受ThULEP與HoLEP治療,且術(shù)后病理證實為BPH的患者;②研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)及對照臨床試驗(controlled clinical trial,CCT);③干預(yù)措施:試驗組采取ThULEP治療,對照組采取HoLEP治療;④結(jié)局指標:圍手術(shù)期結(jié)果包括手術(shù)時間、血紅蛋白下降程度、切除組織重量、平均留置尿管時間、平均住院時間和手術(shù)并發(fā)癥等;術(shù)后隨訪療效指標包括國際前列腺癥狀評分(International Prostatic Symptomatic Score,IPSS)、最大尿流率(maximum urinary flow rate,Qmax)、生活質(zhì)量評分(quality of life,QoL)和術(shù)后殘余尿(post void residual urine,PVR)等指標。

1.2.2排除標準 ①無法獲得準確數(shù)據(jù)的研究;②無合并分析數(shù)據(jù)的研究;③在后續(xù)出版物中更新的研究。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取由兩位研究者獨立進行文獻的篩選、評價和數(shù)據(jù)提取,所有分歧均由第3位研究者解決。提取內(nèi)容包括:第一作者,發(fā)表年份,各組患者的數(shù)量、年齡、隨訪時間、前列腺體積,術(shù)后隨訪療效指標(包括術(shù)后IPSS、術(shù)后Qmax、術(shù)后QoL和PVR),圍手術(shù)期指標(包括手術(shù)時間、切除組織重量、血紅蛋白下降程度、留置導(dǎo)尿時間、住院時間及并發(fā)癥指標包括輸血率、尿路感染、尿道狹窄、尿失禁、尿潴留等)。

1.4 質(zhì)量評價兩位研究者分別按照 Cochrane系統(tǒng)評價員手冊 5.0中的質(zhì)量評價工具獨立進行風(fēng)險偏倚評估,包括:①隨機分配方法;②分配隱藏;③盲法;④數(shù)據(jù)的完整性;⑤有無選擇性報告偏倚;⑥其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用RevMan 5.4軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,連續(xù)性變量應(yīng)用加權(quán)均數(shù)差(mean deviation,MD)及95%可信區(qū)間(confidence interval,CI),二分類變量采用比值比(odds ratio,OR)及95%CI,對上述研究進行異質(zhì)性分析,異質(zhì)性I2≤50%,P≥0.10時采用固定效應(yīng)模型,異質(zhì)性I2>50%,P<0.10時采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果通過數(shù)據(jù)庫篩選出文獻643篇,手工納入文獻12篇,剔除重復(fù)文獻后得到238篇文獻,閱讀文獻標記及摘要初篩后剩余54篇文獻,排除無關(guān)文獻20篇,閱讀全文并嚴格按照納入和排除標準,最終納入7篇文獻。

2.2 納入文獻基本特征與質(zhì)量評價共7篇文獻,1 726例患者納入此次Meta分析,其中ThULEP組750例,HoLEP組976例,隨訪時間6～18個月。納入文獻中2篇納入體積<120 mL(120 g),可列為體積<120 mL(120 g)組;1篇納入標準為小于80 mL(80 g),4篇未詳細敘述前列腺體積范圍,此5篇文獻列為非<120 mL(120 g)組。在所有納入研究中,4篇研究地區(qū)位于歐洲,3篇位于亞洲,詳見表1。納入文獻質(zhì)量評價見圖1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 納入文獻質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1圍手術(shù)期結(jié)果 圍手術(shù)期結(jié)果包括手術(shù)時間、切除組織重量、血紅蛋白下降程度、留置導(dǎo)尿時間、住院時間,均為連續(xù)性變量,除切除組織重量外,均采用固定效應(yīng)分析。與HoLEP相比,ThULEP留置導(dǎo)尿時間[MD=-0.10,95%CI(-0.17～-0.03),P=0.004]更短、住院時間[MD=-0.43,95%CI(-0.60～-0.25),P<0.000 01]更短(圖2)。而手術(shù)時間、切除組織重量、血紅蛋白下降程度在兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

A:留置導(dǎo)尿時間;B:住院時間。圖2 銩激光前列腺剜除術(shù)(ThULEP)組與鈥激光前列腺切除術(shù)(HoLEP)組圍手術(shù)期結(jié)果的Meta分析

2.3.2術(shù)后隨訪療效結(jié)果 與HoLEP相比,ThULEP在術(shù)后12月IPSS[MD=-1.13,95%CI(-1.95～-0.30),P=0.007]、術(shù)后12月QoL評分更低[MD=-1.00,95%CI(-1.19～-0.81),P<0.001],而在術(shù)后Qmax、PVR及其他隨訪時間的IPSS、QoL評分兩組差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示對于術(shù)后中短期療效方面,ThULEP療效不劣于HoLEP。盡管在術(shù)后早期,兩者在IPSS及QoL評分上無統(tǒng)計學(xué)差異,而在術(shù)后12月的IPSS及QoL評分,ThULEP則表現(xiàn)出優(yōu)于HoLEP(圖3、4)。

A:術(shù)后3月;B:術(shù)后6月;C:術(shù)后12月。圖3 銩激光前列腺剜除術(shù)(ThULEP)組與鈥激光前列腺切除術(shù)(HoLEP)組術(shù)后國際前列腺癥狀(IPSS)評分的Meta分析

A:術(shù)后3月;B:術(shù)后6月;C:術(shù)后12月。

2.3.3術(shù)后并發(fā)癥 并發(fā)癥包括輸血率、尿路感染、尿道狹窄、尿失禁、尿潴留等,均為二分類變量且異質(zhì)性小,采用固定效應(yīng)模型分析,與HoLEP相比,ThULEP需要輸血的患者更少[OR=0.11,95%CI(0.03～0.36),P=0.000 3],發(fā)生尿失禁的概率更低[OR=0.24,95%CI(0.09～0.66),P=0.006],見圖5,而尿路感染、尿道狹窄、尿潴留的發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

A:輸血;B:尿失禁。圖5 銩激光前列腺剜除術(shù)(ThULEP)組與鈥激光前列腺切除術(shù)(HoLEP)組術(shù)后并發(fā)癥的Meta分析

2.4 亞組分析和發(fā)表偏倚根據(jù)地區(qū)、發(fā)表時間及前列腺體積進行亞組分析,地區(qū)和發(fā)表時間亞組間I2均>50%,而前列腺體積的不同有可能是異質(zhì)性來源之一,前列腺體積小于120 mL組的I2=0.00<50%,而前列腺非小于120 mL組的I2=0.836,并對研究進行發(fā)表偏倚分析和Egger定量檢驗,結(jié)果顯示:手術(shù)時間(P=0.365)、切除組織重量(P=0.692)、導(dǎo)尿時間(P=0.878)、住院時間(P=0.972)未發(fā)現(xiàn)存在明顯的發(fā)表偏移。

2.5 敏感性分析剔除2項CCT研究和1項未明確標注導(dǎo)尿時間的研究后,分析了4個研究的異質(zhì)性,異質(zhì)性分析顯示較小(P=1.00,I2=0%),采取固定效應(yīng)模型,ThULEP與HoLEP治療BPH患者的術(shù)后導(dǎo)尿時間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,與HoLEP相比,ThULEP留置導(dǎo)尿時間[MD=-0.10,95%CI(-0.20～0),P=0.05]更短。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,與HoLEP相比,ThULEP術(shù)后的導(dǎo)尿時間、住院時間更短,但在手術(shù)時間、切除組織重量、血紅蛋白下降程度并未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異,盡管因為銩激光的穿透深度更少(0.25 mmvs.0.4 mm),對周圍組織造成的損害更小,同時對周圍組織的熱損傷影響也較低,銩激光擁有更好的切割、汽化、凝固效果[14-15],但由于掌握激光剜除手術(shù)的醫(yī)師往往為經(jīng)驗豐富的醫(yī)師,個人的技術(shù)水平可能抵消了激光參數(shù)上的差異。由于ThULEP止血能力較強,其手術(shù)視野更為干凈,從而減少導(dǎo)尿時間和住院時間[16]。此外,由于銩激光具有更小組織穿透深度,所帶來熱損傷影響較低,這有可能更有利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)[15],進而縮短住院時間,這些結(jié)果與WANI等[5]的研究結(jié)果相一致。

在術(shù)后隨訪上,兩種手術(shù)術(shù)式,除了在術(shù)后12月的IPSS、QoL評分上顯示出ThULEP具有優(yōu)勢外,在其他指標及其他時間段上,二者并沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。不過,大部分結(jié)果都傾向于行ThULEP術(shù)式組擁有更好的結(jié)果。鑒于各項指標實際能納入分析的研究及病例數(shù)量較為有限,而且相當(dāng)多的研究隨訪時間較短,進而導(dǎo)致無法得出有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果,待未來更多的研究進一步探討。

本文結(jié)果顯示,在術(shù)后并發(fā)癥方面,ThULEP組需要輸血的患者數(shù)量更少,可能是因為ThULEP能夠?qū)Τ鲅难軈^(qū)域進行精確而有效的熱凝[17],繼而術(shù)中和術(shù)后失血較HoLEP組的患者更少。另外,據(jù)文獻報道,即使是正在口服抗凝藥的患者也可安全進行手術(shù)[18],這為一些無法停用抗凝藥物的患者提供了一種解決方案。我們的分析還得出,ThULEP組術(shù)后發(fā)生尿失禁的概率更低,推測可能是因為兩種激光特性差異,進而對于組織作用及術(shù)中操作的影響不同有關(guān)。據(jù)文獻報道,鈥激光通過脈沖輸出方式使組織破裂,需要在尖端連續(xù)牽引才能將增生的組織與包膜分開,而銩激光是連續(xù)性的輸出,可以更精確、快速的切割;而且與銩激光相比,鈥激光對前列腺組織的穿透更深,這些可能是導(dǎo)致患者手術(shù)部位炎癥和水腫的原因,從而導(dǎo)致更高的尿失禁發(fā)生率[14,17]。

本研究的局限性:①檢索出符合納入標準的文獻數(shù)量較少,導(dǎo)致研究樣本數(shù)量較低;②部分研究未能提供完整的有效性、安全性指標及并發(fā)癥的發(fā)生情況;③大部分研究僅提供了短期隨訪數(shù)據(jù),無中長期隨訪數(shù)據(jù),無法比較兩者遠期療效;④可能存在發(fā)表偏倚。

綜上所述,ThULEP的研究仍需進一步深入,需要更多、更嚴格、更高質(zhì)量的隨機對照試驗,但根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù),ThULEP相較于HoLEP治療BPH可能具有類似的療效及安全性,并在留置導(dǎo)尿時間、住院時間、術(shù)后12月IPSS及QoL評分、術(shù)后輸血率和尿失禁方面上更具有優(yōu)勢。因此,ThULEP或許能成為一種安全可行的HoLEP可替代術(shù)式。