屠民琦,史朝亮,徐耀宗,王 洋,施國偉

(復(fù)旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院泌尿外科,上海 200240)

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是好發(fā)于中老年男性最常見的泌尿系統(tǒng)疾病,其發(fā)病率隨著年齡增長而升高[1]。流行病學顯示,在60歲以上男性中BPH發(fā)生率達50%以上,在80歲以上男性中發(fā)生率高達80%[2]。目前BPH的手術(shù)治療絕大多數(shù)采用微創(chuàng)治療,其中最常見的術(shù)式為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)、經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)(transurethral laser enucleation of the prostate,TULIP)及經(jīng)尿道前列腺球囊擴裂術(shù)(transurethral balloon dilatation of the prostate,TUDP),手術(shù)也會帶來各種并發(fā)癥,相較于術(shù)后感染、血尿、膀胱痙攣等并發(fā)癥,壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)對患者生理及心理造的影響更為嚴重[3-5]。針對前列腺微創(chuàng)術(shù)后出現(xiàn)的SUI,目前臨床治療的主要方法包括行為治療、電刺激、生物反饋、盆底肌康復(fù)訓練、藥物療法等,其中凱格爾盆底肌訓練(pelvic floor muscle training,PFMT)是一種簡單、有效的治療方法,是治療術(shù)后尿失禁的一線治療方案[6]。但由于多數(shù)患者不能正確的掌握鍛煉方法,效果難以保證。盆底磁、電刺激是目前保守治療的最佳選擇。本研究旨在評價盆底磁、電刺激聯(lián)合凱格爾運動訓練治療BPH微創(chuàng)術(shù)后SUI的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2016年1月—2022年2月在我院盆底中心收治的BPH微創(chuàng)術(shù)后出現(xiàn)SUI患者共52例,其中TURP 29例、TULIP 18例、TUDP 5例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批。治療前告知患者治療利弊并簽署知情同意書,進行病史詢問、尿常規(guī)、B超、盆底Glazer評估。采用SPSS統(tǒng)計軟件簡單隨機分組,26例為對照組(采用凱格爾運動訓練),26例為試驗組(基于凱格爾運動訓練基礎(chǔ)上,采用盆底磁刺激、電刺激治療)。兩組患者在年齡、BPH的發(fā)病病程、盆底治療前國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score,IPSS)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1),具有可比性。

表1 試驗組與對照組患者一般資料比較

1.2 入選標準SUI診斷標準參照中華醫(yī)學會SUI指南(2019版):①癥狀為大笑、咳嗽、噴嚏或行走等各種程度腹壓增加時尿液不自主漏出;停止加壓動作時尿流隨即終止。②尿動力學檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時,在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意的漏尿。

納入標準:①同時符合BPH術(shù)后診斷標準并符合SUI診斷標準的患者;②年齡55～90歲;③自愿簽署知情同意書。排除標準:①術(shù)前已有尿失禁;②合并膀胱逼尿肌無力、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱所致的排尿困難;③病理為前列腺惡性腫瘤者。

1.3 治療方法兩組均治療3個月。

1.3.1對照組 采用凱格爾運動訓練。具體操作方法:排空膀胱,取站立、仰臥和坐位等舒適體位。在醫(yī)師指導(dǎo)下先持續(xù)收縮盆底肌10 s,放松10 s,重復(fù)以上動作,持續(xù)5 min的耐力訓練;休息5 min后,再進行快速收縮盆底肌1 s,放松1 s,重復(fù)以上動作,持續(xù)5 min的爆發(fā)力訓練。本對照組采用單一的凱格爾運動訓練方法,治療10 min/次,3次/d,10 d為1個療程。

1.3.2試驗組 基于凱格爾運動訓練基礎(chǔ)上,采用盆底磁刺激、電刺激治療。盆底磁電聯(lián)合治療方法如下:①第一階段:選用盆底磁刺激儀(南京偉思Magneuro,60F),患者直接坐于治療椅,選取15 Hz盆底磁刺激頻率刺激盆底肌群,根據(jù)患者的主觀感受程度調(diào)節(jié)刺激強度,適宜強度為患者有刺激感即可,刺激時間3 s,休息時間7 s。治療時間20 min,3次/周。再調(diào)整治療椅角度,磁刺激線圈中心正對患者骶尾部,刺激骶2～骶4神經(jīng)根,刺激頻率10 Hz,刺激時間3 s,休息時間7 s,治療時間10 min,3次/周。2周后進入第二階段。②第二階段:盆底磁治療,患者直接坐于治療椅,選取35 Hz盆底磁刺激頻率刺激盆底肌群,調(diào)節(jié)刺激強度,適宜強度為患者有收縮感后的強度再加5%～10%,刺激時間4 s,休息時間6 s,治療時間20 min,3次/周。休息15 min后,做盆底電刺激聯(lián)合生物反饋治療,選用盆底電刺激儀(南京偉思SA9804),患者排空膀胱后取側(cè)臥位,將直腸電極插入肛門,深度為直腸電極標志點恰好位于肛周為宜。設(shè)置刺激參數(shù)50 Hz/250 μs,以患者有強烈收縮感而無疼痛為宜,治療時間15 min。然后行生物反饋訓練,指導(dǎo)患者立即收縮盆底肌肉5～10 s,放松5～10 s。如此交替做盆底肌肉收縮與放松運動,同時要求患者通過屏幕上的肌電曲線觀察自己收縮、放松的效應(yīng)并進行調(diào)整,使其達到最佳治療狀態(tài)。訓練時間5 min,3次/周。

1.4 觀察指標

1.4.1國際尿失禁咨詢委員會問卷量表 (International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire Short Form,ICIQ-SF)評分 作為國際尿失禁咨詢委員會(International Consultation on Incontinence,ICI)強烈推薦的問卷,ICIQ-SF量表涉及3 個方面,其中尿失禁的漏尿次數(shù)計5分,漏尿量計6分,對患者日常生活的影響計10分,總分為21分。分值越高,表示尿失禁越嚴重,其有效性、可信度和對變化的反應(yīng)性已得到證實[7-8]。

表2 試驗組與對照組治療前后ICIQ-SF評分、1 h尿墊試驗比較

表3 試驗組與對照組治療前后IPSS、I-QoL評分比較 分)

1.4.21 h尿墊試驗 具體操作方法:①排空膀胱;②安放好已稱重的尿墊;③15 min內(nèi)喝500 mL無糖無鈉液體;④像平時散步一樣步行0.5 h,包括上下樓梯;⑤站起和坐下10次;⑥用力咳嗽10次;⑦原地踏步跑1 min;⑧彎腰撿起地上的小物體5次;⑨自來水中洗手1 min;⑩1 h終末去除收集裝置并稱重[9]。

1.4.3尿失禁生活質(zhì)量問卷表(incontinence quality of life questionnaire,I-QoL) 量表參數(shù)22個項目,每個項目分為5級,分別計1～5分,最終得分按照公式(總分-22)/88×100計算,生活質(zhì)量與最終得分呈正相關(guān)[8,10]。

1.4.4國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score,IPSS) 是國際公認的評估男性排尿癥狀量表。評分越高,癥狀越嚴重。

1.4.5安全性 治療期間及隨訪6個月記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng),包括磁、電刺激局部接觸皮膚區(qū)域過敏、紅腫甚至潰爛等現(xiàn)象。

2 結(jié) 果

2.1 試驗組與對照組治療前后ICIQ-SF評分、1 h尿墊試驗、IPSS、I-QoL評分的比較組內(nèi)比較,試驗組和對照組在治療后ICIQ-SF評分、1 h尿墊試驗、IPSS及I-QoL評分均減少,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);組間比較,試驗組與對照組治療前上述各項指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,試驗組ICIQ-SF評分、1 h 尿墊試驗、IPSS及I-QoL評分均較對照組減少,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2、3)。

2.2 試驗組與對照組不良反應(yīng)比較治療期間及隨訪6個月,2組患者均未見嚴重不良反應(yīng)。

3 討 論

微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)階段治療BPH最有效的方法,其術(shù)后出現(xiàn)的SUI,主要與局部的炎性水腫、術(shù)中操作不當損傷尿道外括約肌和遠端尿道平滑肌纖維、盆底肌松弛、不穩(wěn)定性膀胱或膀胱順應(yīng)性降低等有關(guān)[11]。若SUI持續(xù)時間較長,則會嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[12-13]。因此尋找有效的治療方案以防治術(shù)后SUI的發(fā)生,對于鞏固和提高手術(shù)療效、改善患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。

PFMT通過自主地收縮盆底肌群,加強骨盆底肌肉力量和張力,為膀胱和尿道提供結(jié)構(gòu)支撐,增強提肛肌和尿道括約肌收縮及控制能力,并提高膀胱的穩(wěn)定性,有效控制排尿,減少尿失禁發(fā)生[14]。本研究把PFMT作為兩組患者的基礎(chǔ)治療方法,是因為該訓練療法簡單易學,可以在家中自行進行有意識、節(jié)律的盆底肌收縮運動,以此來恢復(fù)膀胱功能及其順應(yīng)性,進而改善盆底肌群功能。

盆底電刺激是利用電刺激和采集生物體(人體)電信號的生物反饋技術(shù)對人體疾病進行診斷、治療的方法。盆底磁刺激工作原理是利用變化的磁場,無接觸地通過空間耦合人組織內(nèi)部形成的感應(yīng)電流,刺激組織細胞,從而引發(fā)細胞的動作電位,改變細胞膜電位,當感應(yīng)電流超過組織興奮閾值,就會像電刺激一樣引起細胞膜局部去極化使組織興奮[15-16]。對神經(jīng)的反射性刺激或神經(jīng)肌肉的間接刺激,喚醒本體感受器,使肌肉被動訓練,加強肌肉強度,可以抑制膀胱逼尿肌收縮、鎮(zhèn)痛及促進局部血液循環(huán)等[17-18]。針對BPH微創(chuàng)術(shù)后的SUI,本研究的治療方案結(jié)合患者的盆底肌肉Glazer評估結(jié)果及患者膀胱逼尿肌功能情況,并制定出相應(yīng)的治療方案及參數(shù)。在治療方案的選擇上,主要分為3個階段:①激活盆底階段,激活喚醒盆底神經(jīng),改善膀胱功能,促進肌肉功能的恢復(fù);②強化肌肉功能,促進肌肉功能的恢復(fù),加強盆底肌肉的力量;③鞏固修復(fù)階段,延遲排尿訓練,既恢復(fù)力量,又延緩排尿間隔。治療過程中通過隨訪患者的Glazer評估并相應(yīng)調(diào)整方案。在磁電治療的參數(shù)選擇上,采用5～20 Hz低頻率刺激以降低盆底張力,30～50 Hz高頻率刺激以改善盆底肌肉。相對于前列腺癌根治術(shù)后更為多發(fā)且嚴重的SUI,BPH微創(chuàng)術(shù)后的尿失禁癥狀較輕,盆底肌肉功能受損不嚴重,所以我們可以直接采用磁電聯(lián)合治療,既縮短治療的時間,也可以達到很好的效果。本試驗組26例患者經(jīng)3個月磁、電刺激聯(lián)合凱格爾訓練,患者的尿失禁癥狀均得到不同程度的改善。

ICIQ-SF評分及1 h尿墊試驗是評判患者尿失禁程度的重要指標,而I-QoL反映患者對于尿失禁的自我滿意度,通過研究發(fā)現(xiàn),盆底磁、電刺激聯(lián)合凱格爾訓練療法3個月可以明顯降低患者的ICIQ-SF評分及1 h尿墊試驗漏尿量,并能改善患者術(shù)后IPSS及I-QoL評分,相較于單純凱格爾運動訓練效果更佳,為BPH微創(chuàng)術(shù)后的SUI患者提供了一種綜合性的更為有效的治療方式且安全,值得臨床推廣應(yīng)用。

不足之處在于隨訪時間太短、隨訪病例數(shù)目偏少,以及具體參數(shù)的標準化有待后續(xù)進一步研究得出更準確的結(jié)論。