周穎云,張建鳳,張藝,周琴,沈燕,周麗芳,熊佳,夏娟,宋子洋,仲芬芳（江蘇盛澤醫(yī)院,江蘇 蘇州 215228）

留置導(dǎo)管是臨床上常用的治療護理措施[1]，非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指留置的導(dǎo)管在未經(jīng)醫(yī)護人員同意被拔出或意外脫落，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管[2]。UEX的發(fā)生可能造成患者機體組織損傷，延長住院天數(shù)，還容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當可能造成嚴重后果[3]。多項研究指出，應(yīng)用合適的工具和方法識別UEX高?；颊?，促使醫(yī)護人員重點關(guān)注高風險人群并采取預(yù)見性醫(yī)療護理措施，可以有效降低患者UEX的發(fā)生率[4-6]。國外研究報道顯示：UEX的總發(fā)生率為0.5%-14.2%[7]。國外文獻顯示，91.7%的UEX屬于自行拔管[8]。據(jù)統(tǒng)計，我國的非計劃性拔管率為4.5%-22.1%[9]。

評估UEX風險，并將導(dǎo)管危險分級[10]：①低危導(dǎo)管：風險系數(shù)較低，拔管后不會危及患者生命或引起并發(fā)癥；②中危導(dǎo)管：風險系數(shù)較高，拔管后不會危及患者生命安全但可能引發(fā)嚴重并發(fā)癥，需立即處理；③高危導(dǎo)管：風險系數(shù)極高，拔管后易危及患者生命，需要立即處理，且于處理時會對患者造成較大創(chuàng)傷。

根因分析法[11]是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討。從錯誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗，從而改善流程、事先防范，從多角度、多層次提出針對性預(yù)防措施，預(yù)防同類事件的發(fā)生。

經(jīng)統(tǒng)計，2020年1月-2020年12月我院留置中高危導(dǎo)管患者的UEX發(fā)生率為0.683‰，涉及科室有急診、ICU、EICU、消化內(nèi)科、綜合外科、胸心外科、胃腸甲乳外科。導(dǎo)管護理小組在加強對留置中高危導(dǎo)管科室的UEX預(yù)防管理后，提高了管路固定合格率，降低了UEX發(fā)生率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 30例非計劃性拔管患者的一般資料 2020年的患者中男10例，女2例，年齡范圍為29-88歲，疾病類型：腦梗死1例、多發(fā)傷1例、消化道疾病4例、惡性腫瘤6例。2021年的患者中男9例，女1例，年齡范圍為43-86歲，疾病類型：腦出血3例、多發(fā)傷4例、肺部疾病2例、惡性腫瘤1例。2022年的患者中男7例，女1例，年齡范圍為43-86歲。疾病類型：腦出血2例、多發(fā)傷3例、肺部疾病2例、惡性腫瘤1例。入組患者的年齡、性別、疾病種類等資料比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者年齡統(tǒng)計情況見表1。由表中數(shù)據(jù)可以看出：30例非計劃性拔管患者年齡在29-88歲之間，平均（66.00±17.47）歲。

表1 30例患者年齡統(tǒng)計情況

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合收治適應(yīng)證，并需要留置中高危導(dǎo)管的患者，包括氣管插管、深靜脈置管、各類外科引流管等；②患者及其家屬均同意參加本次研究。排除標準：①重度昏迷，GCS評分3-8分或RASS評分為-4分及以下；②肌力在2級及以下或重癥肌無力者；③因?qū)Ч苜|(zhì)量問題或?qū)Ч芏氯崆鞍纬龑?dǎo)管者；④合并有精神疾病的患者。

1.3 評價指標 統(tǒng)計干預(yù)前后非計劃性拔管發(fā)生的例數(shù)，并且以非計劃性拔管例數(shù)/安置管道總?cè)諗?shù)，計算非計劃性拔管發(fā)生率，進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）進行描述；計數(shù)資料以n（‰）進行描述，采用χ2檢驗，當P＜0.05時表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 實施方法 將2020年1月-2020年12月發(fā)生中高危導(dǎo)管UEX12例患者通過應(yīng)用根因分析法從人、機、料、法、環(huán)、測6個方面進行系統(tǒng)分析總結(jié)，找出改變根本原因的最佳方法，從根本上解決問題。同時對找出的每一個原因進行評估，找出改正的辦法，運用魚骨圖從護理人員、患者及家屬、管理等方面對引起非計劃性拔管的根本原因進行深入剖析，據(jù)此制定出相應(yīng)的整改措施，建立系統(tǒng)的風險管理體系，具體見圖1。

圖1 中高危導(dǎo)管發(fā)生非計劃性拔管的魚骨圖分析

針對以上存在的要因進行分析，排除不可控因素及無法改進的要因，確定改進要因，提出改進措施。①意識評估不到位：加強醫(yī)護人員對患者的意識評估，主要包括GCS評估方法和CAM-ICU評估方法。通過課堂培訓(xùn)、床旁實例培訓(xùn)、情景模擬培訓(xùn)，建立微信社群學(xué)習(xí)等方式進行培訓(xùn)。將適用于普通病房及重癥監(jiān)護病房的導(dǎo)管風險評估流程放入醫(yī)院管理信息化系統(tǒng)，采用提醒功能簡化醫(yī)護人員的評估方式，加強醫(yī)護人員對評估流程執(zhí)行的依從性及正確性。②約束不當：留置中高危導(dǎo)管的科室，統(tǒng)一配備約束手套、約束帶等保護性工具以備用。有研究[12]顯示，護士約束不到位和約束用具使用不當對非計劃性拔管的發(fā)生有影響。在臨床規(guī)范對患者的約束，制定約束分級護理方案，根據(jù)患者的譫妄狀況（沉默性譫妄患者UEX的發(fā)生率更高）、雙上肢肌力和配合治療等情況評估其是否需要約束及約束的等級，對約束必要性進行連續(xù)動態(tài)評估監(jiān)測，在疾病允許的時候盡早去除。李小珍[13]等人研究顯示，按照構(gòu)建的ICU患者譫妄評估約束分級方案，可減少ICU患者的約束時間，降低患者身體約束率及約束強度，改善患者的預(yù)后，保障了患者的安全。③導(dǎo)管固定不妥：導(dǎo)管固定的方法對非計劃性拔管的發(fā)生率有影響，導(dǎo)管護理小組定期開展導(dǎo)管固定工作坊，規(guī)范導(dǎo)管固定方式，制定護理質(zhì)控標準，拍攝小視頻供全院護理人員學(xué)習(xí)，包括?？乒艿拦潭鞒碳耙鞔鼡Q流程等。個性化選擇導(dǎo)管的型號、種類及方式。④鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不充分：采用導(dǎo)管風險評估流程對留置導(dǎo)管患者進行評估，對留置中高危導(dǎo)管的患者CAM-ICU評分陽性者，要加強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理，根據(jù)評分調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量，以提高鎮(zhèn)靜效果，降低UEX的發(fā)生率。⑤患者及家屬缺乏相關(guān)知識的認知：有研究[14]顯示，患者對留置各類導(dǎo)管的認知水平對非計劃性拔管的發(fā)生率有影響，因此，應(yīng)制定預(yù)防中高危導(dǎo)管UEX的宣教制度并落實。針對意識清醒的患者，應(yīng)向其耐心說明置入管道的原因、注意事項及脫管的危害性。對于存在語言障礙或是溝通表達能力較低的患者，應(yīng)向家屬介紹置管的作用及意義，爭取家屬的理解和支持。必要時可運用表情、動作、手勢或圖片、畫板等輔助工具反復(fù)對患者進行健康教育，以提高溝通的有效性。⑥缺乏提醒裝置及警示標志：分別在重癥信息系統(tǒng)及普通病房信息系統(tǒng)設(shè)立UEX風險評估及預(yù)防措施，張萍[14]等人的研究結(jié)果顯示，評估患者肌力，雙上肢肌力＞2級的患者自行拔管的能力增強。根據(jù)患者病情、意識、肌力和配合程度進行綜合評判，及時與醫(yī)生溝通，對符合拔管指征者盡早拔管。設(shè)計“用于非計劃性拔管的感應(yīng)報警裝置”，提醒病房留置中高危導(dǎo)管的患者避免改變體位或下床如廁時因不慎牽拉而致導(dǎo)管脫出。落實警示標志，根據(jù)導(dǎo)管的危險分級，設(shè)計并制作預(yù)防UEX的警示卡，警示卡標識形狀設(shè)置為直徑10cm的圓形，共分綠、黃、紅3種，表面附有預(yù)防UEX的專用標識，使用時將標識懸掛于床頭顯眼處。制作統(tǒng)一規(guī)范的中高危導(dǎo)管警示標貼并粘貼于導(dǎo)管上，以增加醫(yī)、護、患及家屬對管道的關(guān)注度。⑦風險管理體系建立：建立以三級質(zhì)量控制體系的導(dǎo)管護理小組，一、二級護理質(zhì)量管理由病房質(zhì)量管理小組和大科負責，三級護理管理由護理部質(zhì)量安全管理委員會負責，做到周有質(zhì)控，月有分析，整改并有計劃的追蹤。護理部層面選定組員作為管道聯(lián)絡(luò)員，根據(jù)科室制定《各導(dǎo)管分級》和《導(dǎo)管護理質(zhì)控標準》并進行培訓(xùn)及考核。制定中高危導(dǎo)管UEX的緊急預(yù)案及處理流程，組織科內(nèi)護士培訓(xùn)和考核，護理人員的工齡與職稱對非計劃性拔管的發(fā)生率有影響，尤其對于≤3年的低年資護士，科內(nèi)、大科及護理部要反復(fù)加強培訓(xùn)及考核，以提高護士的應(yīng)急處置能力。定期進行中高危導(dǎo)管UEX不良事件分析討論，提出改進措施。由專人負責UEX案例追蹤，分析查找發(fā)生的原因并整改。此外，制定并落實考核計劃，并督查宣教工作的落實情況。

2 結(jié)果

實施根因分析法前中后，對照組非計劃性拔管率為0.683‰，實驗組非計劃拔管率為0.308‰，0.247‰，均低于我國非計劃性拔管率。從表2中可以看出：非計劃性拔管率和組別之間的卡方分析顯著性為0.040，小于0.05，卡方值為6.422，說明非計劃性拔管率在不同組別之間存在顯著性差異。

表2 實施根因分析法前后中高危導(dǎo)管非計劃性拔管率(n,‰)

3 討論

危重患者身體留置的各類導(dǎo)管是臨床上用于診斷、治療疾病、搶救生命的重要手段，中高危導(dǎo)管留置期間如何保證管路在位、通暢是導(dǎo)管護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更是保證患者生命安全的重要舉措。非計劃性拔管的發(fā)生常受到人為因素、病情因素、固定材料選擇及導(dǎo)管護理操作方法等方面的影響。本次研究發(fā)現(xiàn)，成立導(dǎo)管護理小組對非計劃性拔管的發(fā)生有很好的把控作用。低危導(dǎo)管的UEX事件對患者并未造成傷害，所以要弱化低危導(dǎo)管的UEX事件，目的在于防止臨床醫(yī)護工作者為預(yù)防UEX事件的發(fā)生，會過度約束患者及鎮(zhèn)靜劑的使用，反而會增加患者譫妄及其他不良事件的發(fā)生。吳慧娟[15]等人研究顯示，對術(shù)后置管患者實施導(dǎo)管風險分級標準聯(lián)合導(dǎo)管滑脫危險因素評估表的護理干預(yù)，能減輕置管相關(guān)刺激，提升患者舒適度，降低導(dǎo)管不良事件發(fā)生風險，對促進患者病情恢復(fù)起到重要作用。導(dǎo)管護理小組通過循證及參考相關(guān)指南，結(jié)合本院近兩年置管患者的病歷資料，由各病區(qū)專科護士對導(dǎo)管風險事件進行總結(jié)分析，分別制定適合普通病房患者及重癥監(jiān)護病房患者的《導(dǎo)管風險評估表》和《導(dǎo)管風險評估流程》，對全院護理人員反復(fù)培訓(xùn)及考核；將全院留置導(dǎo)管根據(jù)科室的不同制定導(dǎo)管的高、中、危分級，指導(dǎo)臨床護士要早期準確識別患者留置導(dǎo)管的風險等級，并進行預(yù)見性干預(yù)，這是預(yù)防非計劃性拔管的重要措施之一。同一根導(dǎo)管留置于不同的患者，風險等級會不同，比如留置鼻腸管導(dǎo)管，在普外科胃腸手術(shù)患者發(fā)生UEX事件后，無法再置入，故屬于高危導(dǎo)管；但對普通重癥患者則屬于低危導(dǎo)管，因發(fā)生UEX事件后，醫(yī)護人員可以重新置入。作為護理管理者，把導(dǎo)管的固定方式、采用三級質(zhì)控的方法對中高危導(dǎo)管進行護理管理及降低中高危導(dǎo)管非計劃性拔管事件的發(fā)生率作為關(guān)注和改善的重點環(huán)節(jié)。導(dǎo)管護理小組成員專人收集分析每例中高危導(dǎo)管拔管不良事件的發(fā)生原因，找出相關(guān)因素，定期組織邀請導(dǎo)管固定專家進行授課，并對科室各類導(dǎo)管制定科學(xué)、規(guī)范、合理的導(dǎo)管維護及有效固定流程，針對特殊導(dǎo)管可采取個性化固定方式。制定《預(yù)防導(dǎo)管滑脫護理質(zhì)量標準》并進行培訓(xùn)，定期考核，有效降低了非計劃性拔管的發(fā)生率。

綜上所述，將根因分析法應(yīng)用在中高危導(dǎo)管非計劃拔管風險管理中，能夠準確地分析出發(fā)生非計劃性拔管的真正原因，從普通病房患者及重癥病房患者角度出發(fā)，改進住院患者非計劃性拔管預(yù)防和管理策略，全面規(guī)范住院患者預(yù)防非計劃性拔管評估流程，建立實用和可行的綜合醫(yī)院住院患者非計劃性拔管風險管理體系和標準化的護理流程，從而有效降低非計劃性拔管的發(fā)生率。