林蘭,馮自由,何宜偏

（1.廣東省陽(yáng)江市疾病預(yù)防控制中心,廣東 陽(yáng)江 529500;2.廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院,廣東 陽(yáng)江 529500）

在血液透析患者中，營(yíng)養(yǎng)不良是一種很多見的并發(fā)癥，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與嚴(yán)重程度會(huì)隨著治療次數(shù)的增多而加重，且會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生命安全與身心健康[1]。有關(guān)資料顯示，在血透患者中，由于營(yíng)養(yǎng)不良而死亡的人數(shù)占20%左右[2]。既往為了提高血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)水平，臨床上主要采取飲食教育的方式，但是由于步驟繁瑣、操作難度大，患者不能嚴(yán)格執(zhí)行，因此，如何制定出一套既方便又科學(xué)的治療方案是當(dāng)前急需解決的問(wèn)題[3]。近幾年，通過(guò)調(diào)整日常飲食和口服營(yíng)養(yǎng)素等方法的發(fā)展，可以滿足患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需要，且方便、經(jīng)濟(jì)，越來(lái)越多地被應(yīng)用于臨床[4]?；诖?，本研究采用精益的營(yíng)養(yǎng)飲食管理，以期提高血透患者的營(yíng)養(yǎng)水平和臨床預(yù)后，現(xiàn)將研究成果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2021年4月-2022年10月在陽(yáng)江市人民醫(yī)院血液透析中心治療的營(yíng)養(yǎng)不良血液透析患者78例作為研究對(duì)象，其中含男性患者36例，女性患者42例；年齡最大為63歲，最小為20歲，平均年齡（40.85±10.51）歲；病程6-31個(gè)月，平均（15.40±6.18）個(gè)月；透析時(shí)間4-21個(gè)月，平均（10.84±2.31）個(gè)月。本研究已獲經(jīng)得陽(yáng)江市人民醫(yī)院醫(yī)療倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①血透＞3個(gè)月；②可自主飲食；③近3個(gè)月未行腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；④19歲＜年齡＜64歲；⑤均對(duì)本研究知情并簽署相關(guān)同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾??；②癌癥；③感染性疾病；④伴有認(rèn)知功能異常、精神類疾病或在研究期間不予充分配合的患者。

1.2 方法 所有患者均實(shí)施營(yíng)養(yǎng)飲食的精益管理，治療4周，每周檢測(cè)患者血清白蛋白（ALB）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血清鈣（Ca）、血清磷（P）等指標(biāo)水平，統(tǒng)計(jì)體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、握力以及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低血壓、疲勞乏力、肌肉痙攣等。4周后對(duì)入組患者進(jìn)行飲食調(diào)查，調(diào)整進(jìn)食為普通食物，給予飲食教育，形成合理的飲食結(jié)構(gòu)，積極糾正酸中毒。通過(guò)飲食指導(dǎo)、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸外營(yíng)養(yǎng)等方法予以干預(yù)，具體方式如下：①構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)干預(yù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)：于血液透析室內(nèi)建立由營(yíng)養(yǎng)師、主管護(hù)士、護(hù)理人員及血液透析科醫(yī)師組成的專業(yè)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)。對(duì)全組成員進(jìn)行“維持血透”、“營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)”、“營(yíng)養(yǎng)干預(yù)”等護(hù)理理論知識(shí)及操作技能的培訓(xùn)，提高全組成員的護(hù)理素質(zhì)以及護(hù)理能力。②健康知識(shí)干預(yù)：因文化水平的不同，大部分血液透析患者對(duì)自己的病情沒有充分的了解，往往抱有消極的態(tài)度。在治療過(guò)程中，要加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康知識(shí)宣傳，使患者了解疾病發(fā)生的誘因、發(fā)展過(guò)程和并發(fā)癥等情況，提高患者的自覺性；對(duì)血液透析、營(yíng)養(yǎng)不良的有關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，重點(diǎn)講解疾病的危害，強(qiáng)調(diào)該病對(duì)患者的預(yù)后有重要影響，同時(shí)注重對(duì)各項(xiàng)生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)患者并發(fā)癥的發(fā)生情況有充分的了解，展開有針對(duì)性的個(gè)性化健康知識(shí)指導(dǎo)。除此之外，護(hù)士應(yīng)對(duì)家屬實(shí)施個(gè)體化飲食指導(dǎo)，具體內(nèi)容有：指導(dǎo)家屬為患者合理安排飲食，堅(jiān)持少食多餐，在患者出院后，叮囑患者家屬每日監(jiān)督患者按時(shí)、定量服藥，并定期到醫(yī)院進(jìn)行血液透析。③合理制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃：在患者進(jìn)行血液透析治療的過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)患者的身體狀況、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并根據(jù)患者的實(shí)際情況、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、飲食喜好、營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量水平等制定個(gè)性化的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持方案。控制患者每天各餐的蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入量，提高患者的免疫能力和營(yíng)養(yǎng)狀況。④具體飲食干預(yù)方案：根據(jù)患者的具體情況，制定相應(yīng)的膳食標(biāo)準(zhǔn)，確定每日的蛋白質(zhì)和熱量攝入。在飲食方面，應(yīng)該多吃優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，如瘦肉、蛋類、魚肉等，且應(yīng)嚴(yán)控乳制品的攝入量，按照患者的血透頻次確定每日的蛋白質(zhì)攝入量，要對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)素供給量進(jìn)行合理的分配，確保每日的蛋白質(zhì)攝入量在1.0-1.5g/kg（占總熱量的10%-15%）之間，每日的熱量攝入量不能低于138kJ/kg，脂肪攝取量在0.8-1.0g/（kg·d）（占總熱量的20%-30%），其余由碳水化合物提供（55%-65%）。需要對(duì)患者每日的鉀鹽、水、鈉等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格的控制。因?yàn)榫S持性血透患者一般都具有無(wú)尿或者少尿癥狀，因此要注意控制患者的飲水量，避免大量喝水，這樣可以減少患者的心臟負(fù)荷和水腫現(xiàn)象。在日常生活中要注意控制鈉鹽和鉀鹽的攝入，避免造成水鈉潴留及高鉀血癥，可以選擇食用香蕉、葡萄、紫菜、海帶、干果、菌類等食物。患者需要補(bǔ)充充足的維生素、鈣質(zhì)、纖維素等，保持營(yíng)養(yǎng)平衡，防止出現(xiàn)低鈣血癥等癥狀。建議患者多吃新鮮蔬菜、粗糧等食物。此外，還要在日常生活中多吃茄子、雪里蕻、菠菜等，可適量添加核桃、蜂蜜、大棗等的攝入量，以提高機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防貧血的發(fā)生，同時(shí)補(bǔ)充造血所需的相關(guān)物質(zhì)，以達(dá)到提高機(jī)體抗病能力的目的。要對(duì)膳食中的磷元素進(jìn)行合理的控制，采用改變烹調(diào)方法和食物替換等方法，保證膳食結(jié)構(gòu)低磷且富含營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理人員向患者及其家屬介紹降低食磷的幾種烹調(diào)方式，例如：飛水-燙法降低肉中的磷素，然后進(jìn)行烹調(diào)等。給患者看一些普通的含磷高的食物，起到相應(yīng)的提醒作用。要注意不能吃辛辣、生冷、油膩、含鉀高的食物，嚴(yán)格禁止煙、酒的直接或間接攝入，避免加重病情。所有患者均觀察3個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo)的變化。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較治療前、治療3個(gè)月后的血清各項(xiàng)指標(biāo)水平：包含血清白蛋白（ALB）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血清鈣（Ca）、血清磷（P）等，于早晨取患者未進(jìn)食前的肘靜脈血5ml，采用每分鐘3000轉(zhuǎn)的速率進(jìn)行離心處理，時(shí)間為10min，取上層血清，用BS820M全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定，用羅氏Cobas8000全自動(dòng)發(fā)光儀測(cè)定血液中的ALB和CRP，實(shí)施化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)；采用雙抗夾心ABC及ELISA法測(cè)定Cr、BUN、Ca、P水平。②比較治療前、治療3個(gè)月后的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及握力：要求患者在空腹、排空大小便且除去身體表面的金屬物、厚重衣物的條件下，脫襪測(cè)量。測(cè)量前皆予以校正，記錄實(shí)際結(jié)果，測(cè)定3次，取其中位值。③對(duì)照分析并發(fā)癥的發(fā)生情況：并發(fā)癥含括低血壓、疲勞乏力、肌肉痙攣、低血糖等，有輕微癥狀均視為發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及處理，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 治療前、治療3個(gè)月后的血清各項(xiàng)指標(biāo)水平比較 所有患者治療3個(gè)月后的ALB、CRP、Cr、BUN、Ca、P水平均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05），詳情如表1所示。

表1 治療前、治療3個(gè)月后的血清各項(xiàng)指標(biāo)水平比較(±s)

表1 治療前、治療3個(gè)月后的血清各項(xiàng)指標(biāo)水平比較(±s)

觀察指標(biāo)治療前（n＝78）治療3個(gè)月后（n＝78）tP ALB（g/L）31.83±8.7439.89±10.525.2050.001 CRP（mg/L）12.48±3.0617.85±4.009.4170.001 Cr（μmol/L）50.29±10.2361.48±11.266.4960.001 BUN（mmol/L）3.26±1.015.63±1.3512.4150.001 Ca（mmol/L）1.87±0.892.71±0.995.5730.001 P（mg/dl）1.98±0.682.67±1.064.8390.001

2.2 治療前、治療3個(gè)月后的BMI及握力比較 治療3個(gè)月后，患者的BMI指數(shù)及握力均高于治療前（P＜0.05），詳情如表2所示。

表2 治療前、治療3個(gè)月后的BMI及握力比較(±s)

表2 治療前、治療3個(gè)月后的BMI及握力比較(±s)

時(shí)間例數(shù)BMI（kg/m2）握力（kg）治療前7818.96±3.1629.59±6.85治療3個(gè)月后7822.48±4.0536.94±7.06 t-6.0526.599 P-0.0010.001

2.3 透析期間及透析后的并發(fā)癥發(fā)生率比較 透析期間較透析后的并發(fā)癥發(fā)生率更高（P＜0.05），詳情如表3所示。

表3 透析期間及透析后的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)有了較快的發(fā)展，居民的飲食習(xí)慣也隨之出現(xiàn)了較為明顯的改變，生活壓力加大，不規(guī)律、不健康飲食的居民人數(shù)越來(lái)越多，這導(dǎo)致慢性腎病等疾病的發(fā)生率不斷上升，在臨床上，對(duì)慢性腎病病情較重的患者進(jìn)行維持性血液透析治療，可以延長(zhǎng)患者的生命周期，改善患者的預(yù)后[5]。在臨床上，各種治療手段都取得了良好的療效，但隨著營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，其療效會(huì)顯著降低。在開展臨床治療的同時(shí)，實(shí)施科學(xué)護(hù)理，可以有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，規(guī)避危險(xiǎn)因素，保證治療效果，延長(zhǎng)生命周期。當(dāng)前對(duì)于血液透析患者雖然采用了一系列的護(hù)理方式，可以達(dá)到一定的護(hù)理效果，但是并不是很理想，且大部分血液透析患者的飲食并沒有達(dá)到最佳的營(yíng)養(yǎng)引導(dǎo)條件，這對(duì)患者的預(yù)后不利[6]。

強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)主要指的是：根據(jù)患者的機(jī)體狀況、血液透析治療的次數(shù)、病癥嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)檢測(cè)水平、營(yíng)養(yǎng)需求等諸多因素進(jìn)行綜合考量，并制定個(gè)體化的飲食結(jié)構(gòu)方案，讓其飲食更具科學(xué)性、合理化，讓患者能夠在整個(gè)治療期間攝取到平衡、充足的營(yíng)養(yǎng)，繼而維持機(jī)體的正常營(yíng)養(yǎng)水平，讓血液透析治療的效果得到提升，進(jìn)一步降低并防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生[7]。精益化管理方式以血液透析充分性臨床實(shí)踐指南為參考依據(jù)，并建立一個(gè)精益管理團(tuán)隊(duì)[8]。在團(tuán)隊(duì)建立之后，展開培訓(xùn)、同質(zhì)化管理，由專門的人員負(fù)責(zé)專項(xiàng)工作，并以患者調(diào)查為依據(jù)，制定相應(yīng)的治療與護(hù)理方案，其中包括營(yíng)養(yǎng)不良、并發(fā)癥、健康知識(shí)宣教、心理健康狀態(tài)等。在整個(gè)管理工作中，須注重回顧性分析，最后形成一個(gè)閉環(huán)的護(hù)理流程，大大提高了各項(xiàng)護(hù)理環(huán)節(jié)的連貫性，因此能夠在一定程度上提高護(hù)理效率[9]。表明了將營(yíng)養(yǎng)飲食設(shè)置為精益管理的方式具有更顯著的效果。此外，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)飲食的精益管理，可以有效控制血糖水平，提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平，且經(jīng)過(guò)科學(xué)定量的膳食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，會(huì)使患者的血壓得到明顯的控制，同時(shí)也提高了患者的自我控制能力[10]。為了使?fàn)I養(yǎng)管理變得更加簡(jiǎn)單和切實(shí)可行，將患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、各項(xiàng)客觀指標(biāo)科學(xué)地引入到管理中，將每天食物的攝入量具體量化，并經(jīng)過(guò)反復(fù)的強(qiáng)化與糾正，使患者養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，從而提升其依從性[11]。本研究結(jié)果顯示：治療后，患者的各項(xiàng)血清指標(biāo)水平均優(yōu)于治療前，且BMI指數(shù)及握力顯著高于治療前（P＜0.05）；透析期間較透析后的并發(fā)癥發(fā)生率更高（P＜0.05），說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)飲食的精益管理對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良血液透析患者有積極的干預(yù)效果，能夠顯著改善患者的身體機(jī)能與免疫力，有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，從而對(duì)改善生活質(zhì)量、提高預(yù)后與治療效率等有積極價(jià)值。

綜上所述，在營(yíng)養(yǎng)不良血液透析患者中應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)飲食的精益管理的方式具有較為積極的價(jià)值，能夠顯著改善患者的血清指標(biāo)，促進(jìn)體質(zhì)量與身體情況的康復(fù)，有利于防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，具有一定的推廣價(jià)值。