邱海英,王榀華,王生蘭（青海紅十字醫(yī)院,青海 西寧 810000）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）屬于分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，指胎兒娩出后24小時內(nèi)產(chǎn)婦出血量超過500mL，80%的產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)[1]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)后出血的發(fā)病率占所有分娩總數(shù)的3%，甚至更高，是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，且邊遠(yuǎn)落后地區(qū)更為突出[2]。前置胎盤（placenta previa）是產(chǎn)后出血的高危因素，前置胎盤產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為8%；對于前置胎盤的產(chǎn)婦，臨床中多采用剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩，以最大限度地保證母嬰生命安全[3]。

由于前置胎盤的特殊性，分娩過程出血量明顯增多，臨床選擇科學(xué)合理的止血方式至關(guān)重要[4]。目前，產(chǎn)科多采用宮腔球囊放置術(shù)預(yù)防產(chǎn)后出血，但仍有部分產(chǎn)婦止血困難[5]。近年來，卡前列素氨丁三醇受到產(chǎn)科醫(yī)生的重視，其可有效誘發(fā)平滑肌的收縮，促進(jìn)子宮規(guī)律性收縮，最終達(dá)到止血效果[6]。我院于2020年1月-2022年12月共收治前置胎盤產(chǎn)后出血患者59例，并采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔球囊放置術(shù)進(jìn)行止血治療，本研究對其結(jié)果進(jìn)行分析，旨在為此類患者的臨床治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年12月于我院產(chǎn)科分娩的59例前置胎盤產(chǎn)后出血患者為研究對象，將所有患者采用隨機(jī)數(shù)字法按1∶1隨機(jī)分為觀察組（n=30）與對照組（n=29）。觀察組：年齡25-39歲，平均（31.34±2.75）歲；孕周32-37周，平均（36.47±0.82）周；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；前置胎盤類型：完全性前置胎盤5例，部分性前置胎盤17例，邊緣性前置胎盤8例。對照組：年齡24-38歲，平均（31.49±2.82）歲；孕周33-38周，平均（36.54±0.85）周；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；前置胎盤類型：完全性前置胎盤3例，部分性前置胎盤19例，邊緣性前置胎盤7例。兩組患者年齡、孕周、產(chǎn)婦類型和前置胎盤類型均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《前置胎盤》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)超聲診斷確診；②均為剖宮產(chǎn)分娩，且出現(xiàn)產(chǎn)后出血；③自然受孕的單胎妊娠；④年齡＞20歲；⑤所有患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿病等其他嚴(yán)重妊娠合并癥者；②盆腔粘連或盆腔炎癥性疾病者；③嚴(yán)重感染、凝血功能障礙、血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者；④嚴(yán)重腦、肺、肝、腎功能障礙者；⑤存在前置胎盤病史，或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏或存在手術(shù)禁忌證者。

1.3 治療方法 兩組患者均在剖宮產(chǎn)前給予宮腔球囊放置術(shù)：待胎兒娩出后，以20U縮宮素于宮壁注射；選擇剖宮產(chǎn)切口，用卵圓鉗鉗夾球囊頂部位置，放置于子宮底部后固定；鉗夾球囊注水端，置入陰道后壓迫宮頸內(nèi)口，將子宮切口縫合。將球囊導(dǎo)管從陰道部位牽拉，并將其與球囊閥門連接，并注入生理鹽水200ml。出血停止后，放置24-48h后取出，放水速率30ml/h。常規(guī)引流，記錄出血量情況及子宮底高度。觀察組在此基礎(chǔ)上，給予卡前列素氨丁三醇宮體內(nèi)注射，注射劑量為250μg；若患者仍出血，可在30min后再次追加注射，但總劑量應(yīng)＜2mg。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) （1）評價兩組患者臨床療效[7]。①顯效：宮縮明顯增強(qiáng)，子宮質(zhì)地硬，陰道未見活動性出血；②有效：宮縮有所增強(qiáng)，子宮輪廓清楚，24h偶爾可見活動性出血，陰道無積血；③無效：活動性出血未減少甚至增多，陰道內(nèi)可見明顯積血。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）觀察比較兩組患者治療前后凝血功能。分別于治療前后取患者空腹靜脈血5ml，采用血凝分析儀雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平。（3）比較兩組患者不同時間點（產(chǎn)時、產(chǎn)后2h、產(chǎn)后24h）出血量情況。（4）比較兩組患者宮縮持續(xù)時間、惡露持續(xù)時間及宮底下降速度。（5）記錄比較兩組患者發(fā)熱、產(chǎn)褥感染、消化道癥狀及再次出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床有效率比較 觀察組有效率為93.33%，明顯高于對照組的75.86%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.787，P=0.005），見表1。

表1 兩組臨床有效率比較[n(%)]

2.2 兩組凝血功能比較 治療前，兩組患者凝血功能指標(biāo)比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者PT、APTT、TT及FIB與治療前比較均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組各項指標(biāo)明顯低于對照組（t=-9.494，P=0.000；t=-5.348，P=0.000；t=-4.219，P=0.000；t=-7.844，P=0.000），見表2。

表2 兩組凝血功能比較(±s)

表2 兩組凝血功能比較(±s)

注：經(jīng)獨立樣本t檢驗，與對照組比較*P＜0.05。

組別nPT (s)APTT (s)TT (s)FIB (g/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組30 16.65±1.2410.88±1.06*48.31±4.2537.74±3.52*17.82±1.1515.29±1.03*4.62±0.543.35±0.48*對照組29 16.73±1.2913.59±1.1347.64±4.2842.83±3.7817.73±1.1116.45±1.084.59±0.534.28±0.43 t-0.243-9.4940.603-5.3480.306-4.2190.215-7.844 P 0.8090.0000.5490.0000.7610.0000.8300.000

2.3 兩組不同時間點出血量比較 觀察組產(chǎn)后2h出血量（562.45±33.72）ml、產(chǎn)后24h出血量（881.12±45.30）ml，各個時間點出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-11.432，P=0.000；t=-6.625，P=0.000）。組內(nèi)比較，兩組產(chǎn)后2h、產(chǎn)后24h出血量均明顯多于產(chǎn)時出血量（P＜0.05）；且產(chǎn)后24h出血量多于產(chǎn)后2h出血量（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間點出血量比較(±s,ml)

表3 兩組不同時間點出血量比較(±s,ml)

組別n產(chǎn)時產(chǎn)后2h產(chǎn)后24h觀察組30343.66±28.54562.45±33.72881.12±45.30對照組29352.27±26.16671.89±39.48957.69±43.48 t-1.209-11.432-6.625 P 0.2320.0000.000

2.4 兩組其他指標(biāo)比較 觀察組宮縮持續(xù)時間（3.54±0.67）h，長于對照組的（1.89±0.42）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.374，P=0.000）；宮底下降速度（1.78±0.35）cm/d，優(yōu)于對照組的（0.92±0.17）cm/d（t=12.066，P=0.000）；同時，觀察組惡露持續(xù)時間較對照組更短（13.05±1.12）d VS （18.47±1.36）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-16.679，P=0.000），見表4。

表4 兩組其他指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組其他指標(biāo)比較(±s)

組別n宮縮持續(xù)時間（h）惡露持續(xù)時間（d）宮底下降速度（cm/d）觀察組303.54±0.6713.05±1.121.78±0.35對照組291.89±0.4218.47±1.360.92±0.17 t 11.374-16.67912.066 P 0.0000.0000.000

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組發(fā)熱、產(chǎn)褥感染、消化道癥狀及再次出血等不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%，與對照組的24.14%比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=1.135，P=0.287），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

前置胎盤指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，危險性高。遺傳、感染、多次妊娠、刮宮等是其發(fā)生的高危因素。近年來，前置胎盤發(fā)生率增高趨勢明顯[8]。剖宮產(chǎn)是前置胎盤產(chǎn)婦的主要分娩方式，以保證母嬰安全。但由于前置胎盤附著位置為子宮下段，此處肌纖維組織極薄，剝離面收縮性差，不足以使附著胎盤完全性剝離，同時也存在不能使剝離面開放血竇閉合等嚴(yán)重風(fēng)險；若處理不當(dāng)，產(chǎn)婦可能面臨子宮切除、休克甚至死亡等后果，危及其生命健康安全[9]。因此，如何干預(yù)前置胎盤所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血等不良事件，受到產(chǎn)科專家的廣泛關(guān)注與重視。

臨床中主要采用藥物干預(yù)、宮腔填塞等方式對前置胎盤產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦進(jìn)行止血[10]。宮腔球囊放置術(shù)基于流體靜力學(xué)，借助膨脹球囊對宮腔施加壓力，操作簡單，適用范圍廣，是臨床預(yù)防產(chǎn)后出血的主要手段[11]。球囊置入宮腔后，可跟隨產(chǎn)婦宮腔發(fā)生形變，以保證其填充于宮腔所有部位，受力均勻；同時由內(nèi)向外產(chǎn)生壓力，通過對動靜脈的壓迫作用使子宮收縮反射增加，以達(dá)到止血效果[12]。但是臨床中發(fā)現(xiàn)，對部分患者來說單獨使用該手術(shù)操作的止血效果欠佳。

本研究在宮腔球囊放置術(shù)基礎(chǔ)之上聯(lián)合使用卡前列素氨丁三醇，以最大限度地發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)[13]。卡前列素氨丁三醇是一種衍生物，可促進(jìn)肌原纖維收縮，有效、持續(xù)地刺激子宮平滑肌規(guī)律性收縮；具有起效快、可重復(fù)給藥、半衰期長、生物活性高等優(yōu)點[14]。王榮[15]等人的研究顯示，卡前列素氨丁三醇可在2h內(nèi)快速起效并持續(xù)作用，且無體內(nèi)蓄積，24h后可完全排出人體。

本研究對機(jī)體凝血功能的影響進(jìn)行分析顯示，兩組患者治療后的PT、APTT、TT及FIB各項凝血功能指標(biāo)均下降，且觀察組各項指標(biāo)水平更低。PT、APTT、TT分別反映血漿中凝血因子活性、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活性、體內(nèi)抗凝物質(zhì)，F(xiàn)IB升高為血栓性疾病形成的危險因素[16]。對前置胎盤產(chǎn)后出血患者而言，機(jī)體凝血因子受到嚴(yán)重?fù)p害，發(fā)生凝血功能障礙時，各項指標(biāo)會異常上升。觀察組各個時間點出血量均少于對照組，分析原因為：卡前列素氨丁三醇與子宮平滑肌細(xì)胞上的前列腺素受體結(jié)合，使鈣離子反流，作為鈣離子載體促使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度上升，導(dǎo)致腺苷酸環(huán)化酶活性受到抑制，肌原纖維及平滑肌收縮；血竇及血管快速閉合，凝血因子表達(dá)被調(diào)控釋放，血小板聚集，血管收縮，以達(dá)到止血效果[17]。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔球囊放置術(shù)治療前置胎盤產(chǎn)后出血臨床療效顯著，可有效改善患者凝血功能，減少出血量，促進(jìn)宮縮并加快宮底下降速度，減少惡露時間，安全性高，值得臨床推薦。