蔡艷云,徐靜

（1.陜西省黃陵縣人民醫(yī)院,陜西 延安 727300;2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,陜西 西安 710000）

糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）是一組多病因性代謝性疾病，其發(fā)病原因?yàn)橐葝u素分泌不足和（或）作用缺陷，臨床上以慢性血糖升高為主要特征。近30多年來，我國糖尿病的發(fā)病率顯著增高，根據(jù)流調(diào)顯示，我國糖尿病患者人數(shù)已經(jīng)位居全球第一，其患病率高達(dá)11.6%，約1.14億例[1]，其中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）占90%以上，而糖尿病的并發(fā)癥已逐漸成為患者致殘、致死及醫(yī)療成本加重的主要原因，其中糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）為常見的重要微血管病變之一，在我國糖尿病腎病的患病率約為20%-40%[2]。

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病微血管并發(fā)癥的一種，是在長期高血糖基礎(chǔ)上出現(xiàn)的慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD），臨床上以白蛋白尿和（或）腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降持續(xù)超過3個(gè)月為主要特征[3]。既往研究中提出，糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，其危險(xiǎn)因素包括不良生活習(xí)慣、年齡、病程、血糖、血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、環(huán)境污染物等。

肥胖是一種慢性代謝性疾病。近年來肥胖人數(shù)急劇增長，肥胖已成為全球問題。肥胖不僅給個(gè)人帶來了嚴(yán)重的健康問題，同時(shí)也給家庭和社會(huì)增加了更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肥胖現(xiàn)已成為主要的醫(yī)學(xué)社會(huì)問題，而在我國，隨著人民生活水平的迅速提高，肥胖的患病率也呈快速升高趨勢(shì)[4]。有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國居民已有近1/4合并超重或肥胖，且這一趨勢(shì)在大城市遠(yuǎn)高于小城市及農(nóng)村。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月-2018年6月在我院內(nèi)分泌科住院的、資料完整的糖尿病患者870例為研究對(duì)象，所有受試者均確診為2型糖尿病?，F(xiàn)根據(jù)研究對(duì)象的尿白蛋白與肌酐比值（UACR）水平分為糖尿病腎病組（UACR≥30mg/g，共264例）和非糖尿病腎病組（UACR＜30mg/g，共606例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》，糖尿病腎病常常是根據(jù)持續(xù)存在的尿白蛋白與肌酐比值（UACR）增高和（或）腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降、同時(shí)排除其他慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）而作出的臨床診斷。

1.2.2 肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)《肥胖癥基層診療指南（實(shí)踐版2019）》[4]對(duì)BMI、WC診斷標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)見表1、表2。②根據(jù)中國肥胖工作組制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]，以WHR男性≥0.90、女性≥0.85為中心型肥胖（見表3）。③國際上大多采用WHtR＞0.5作為中心型肥胖的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，我國中年人群中心型肥胖評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也采用以上標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)腹型肥胖的新指標(biāo)及其臨床意義，以0.5作為WHtR的正常值切點(diǎn)值，WHtR≥0.5為中心型肥胖。④內(nèi)臟脂肪指數(shù)VFI=內(nèi)臟脂肪面積（cm2）/10cm2，分30個(gè)等級(jí)，四個(gè)等級(jí)段，分別是：1-9正常；10-14偏高；15-29高；30很高。將VFI指數(shù)＞15定義為肥胖。⑤體脂肪率TBF又稱體脂百分比，是體內(nèi)脂肪質(zhì)量占總體質(zhì)量的比值，可直接反映人體脂肪含量與比例。WHO提出判定中心型肥胖的TBF切點(diǎn)為：男性≥25.0%，女性≥30.0%（見表4）。

表1 BMI值診斷肥胖的標(biāo)準(zhǔn)

表2 WC診斷中心型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)

表3 WHR診斷中心型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)

表4 TBF診斷中心型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他3種類型的糖尿病，包括1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）、妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）及其他特殊類型糖尿病；合并糖尿病急性代謝紊亂，包括糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、高滲性高血糖狀態(tài)（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS）；或合并其他系統(tǒng)急性感染者；已經(jīng)確診合并原發(fā)性腎臟疾病者；合并其他原因所致的蛋白尿，如運(yùn)動(dòng)、心力衰竭、泌尿系感染等；資料收集不完整者。

1.4 方法

1.4.1 一般指標(biāo) 收集兩組受試者的一般項(xiàng)目（年齡、糖尿病病程、高血壓病程）；相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，研究對(duì)象連續(xù)禁食8-10h后，第二天早晨采集靜脈血，以收集統(tǒng)計(jì)患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，用于檢測(cè)空腹血糖、血脂，以上檢測(cè)均采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定；糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）采用高效液相色譜法測(cè)定；研究對(duì)象的尿白蛋白/肌酐比值（UACR）采用散射比濁法實(shí)施檢測(cè)。

1.4.2 肥胖指標(biāo) 所有患者均脫鞋，測(cè)量身高、體重、腰圍（WC）、臀圍，計(jì)算BMI、WHR及WHtR。VFI及TBF測(cè)量：采用BCA-2A人體成分分析儀，使用直接節(jié)段多頻率生物電阻抗（DSM-BIA）測(cè)量法，對(duì)患者相關(guān)指標(biāo)實(shí)施檢測(cè)，要求患者空腹，測(cè)量前排空大小便，運(yùn)動(dòng)后休息至少30分鐘、維持站立姿勢(shì)約15分鐘左右，測(cè)量之前將身上手機(jī)、鑰匙、項(xiàng)鏈、戒指、手鏈、鋼筆等金屬制品全部取下，脫去鞋襪，站立于人體成分分析儀測(cè)量體重，輸入身高、年齡、性別，握住手柄電極按要求位置站立測(cè)量，測(cè)量VFI、TBF。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件分析，其中計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）表示，組間比較使用卡方檢驗(yàn)。之后通過單因素Logistic回歸分析尋找與糖尿病腎病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，然后以多因素Logistic回歸分析與糖尿病腎病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建回歸模型，繪制ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組一般指標(biāo)的比較 兩組患者中糖尿病腎病組的年齡、糖尿病病程、高血壓病程、HbA1c、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein，LDL）高于非糖尿病腎病組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組在空腹血糖（Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein，HDL）水平方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見表5。

表5 糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組一般指標(biāo)比較(±s)

表5 糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組一般指標(biāo)比較(±s)

注：和非糖尿病腎病組相比，*P＜0.05；#P＞0.05。

組別年齡糖尿病病程高血壓病程FPGHbA1cTCTGLDLHDL糖尿病腎病組(n=264)1.21±0.33#非糖尿病腎病組(n=606)57.38±10.49*12.62±8.03*10.49±3.31*7.47±1.83#8.38±1.82*5.81±0.95*2.05±0.61#2.57±1.11*55.57±10.54 7.16±3.93 6.97±2.24 7.53±2.12 8.11±1.77 5.11±0.91 1.99±0.66 2.41±1.16 1.24±0.31

2.2 肥胖指標(biāo)與糖尿病腎病的關(guān)聯(lián)分析

2.2.1 糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組肥胖指標(biāo)的比較 和非糖尿病腎病組比較，糖尿病腎病組的BMI、WC、WHtR、WHR、VFI、TBF均高于非糖尿病腎病組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。詳見表6。

表6 糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組肥胖指標(biāo)的比較(±s)

表6 糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組肥胖指標(biāo)的比較(±s)

注：和非糖尿病腎病組相比，*P＜0.05。

組別BMIWCWHtRWHRVFITBF糖尿病腎病組(n=264)26.50±3.60*94.84±10.46*0.58±0.06*0.94±0.05*16.94±2.65*31.41±6.41*非糖尿病腎病組(n=606)24.15±2.8388.92±8.850.53±0.050.91±0.0514.07±1.9523.73±5.06

2.2.2 肥胖指標(biāo)水平對(duì)糖尿病腎病影響的單因素分析 以BMI≥28（kg/m2）、WC（男性≥90cm，女性≥85cm）、WHtR≥0.5、WHR（男性≥0.90，女性≥0.85）、VFI≥15、TBF（男性≥25%,女性≥30%）水平定義肥胖，分析肥胖相關(guān)指標(biāo)與糖尿病腎病的關(guān)系。

以是否并發(fā)糖尿病腎病為因變量，以各肥胖指標(biāo)為自變量，采用單因素Logistic回歸分析與糖尿病腎病發(fā)生相關(guān)的肥胖指標(biāo)。單因素分析結(jié)果顯示，以上相關(guān)肥胖指標(biāo)均為糖尿病腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。詳見表7。

表7 肥胖指標(biāo)水平對(duì)糖尿病腎病影響的單因素分析

2.2.3 肥胖指標(biāo)與糖尿病腎病關(guān)聯(lián)的多因素分析 通過多因素回歸分析，將是否合并糖尿病腎病視為因變量。以各肥胖指標(biāo)為自變量，校正協(xié)變量后，進(jìn)行多因素Logistic回歸模型顯示，在校正了協(xié)變量的影響后，WC、WHtR、WHR、VFI、TBF為糖尿病腎病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表8。

表8 肥胖指標(biāo)與糖尿病腎病關(guān)聯(lián)的多因素分析

2.3 Logistic回歸模型的ROC分析 ROC曲線顯示運(yùn)用糖尿病病程、WC、WHtR、WHR、VFI、TBF共6個(gè)變量建立的完全預(yù)測(cè)模型，曲線下面積（Area under curve，AUC）為0.899，95%可信區(qū)間為0.873-0.925，靈敏度為72.25%，特異度為90.40%。詳見圖1。

圖1 Logistic回歸模型的ROC分析

3 討論

在我國，肥胖現(xiàn)已成為嚴(yán)重的健康問題，隨著社會(huì)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)進(jìn)步及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致我國肥胖患病率逐年升高，其中成人超重患者占27.8%，成人肥胖患者占5.5%。我國部分中心城市的肥胖患病率增長更加迅速，甚至已經(jīng)高于美國等發(fā)達(dá)國家。而肥胖與糖尿病、高血壓及心腦血管疾病的發(fā)生均具有一定的相關(guān)性，多項(xiàng)臨床研究及流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病及糖尿病腎病發(fā)生的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素即為肥胖[6]。現(xiàn)有的研究中，以BMI、WC、WHtR、WHR作為衡量肥胖的指標(biāo)，分析其與糖尿病及糖尿病腎病的相關(guān)性研究較多，且已發(fā)現(xiàn)以上肥胖指標(biāo)與2型糖尿病患者糖尿病腎病的發(fā)生存在密切關(guān)系。

此次研究中，BMI、WC、WHtR、WHR、VFI及TBF均屬于肥胖的評(píng)價(jià)指標(biāo)，研究中針對(duì)870例糖尿病患者展開分析，分析以上各肥胖指標(biāo)與糖尿病腎病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病組各肥胖指標(biāo)均偏高，兩組對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但在多因素Logistic回歸中校正了年齡、糖尿病病程、血糖、血脂等協(xié)變量后，發(fā)現(xiàn)BMI在兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而WC、WHtR、WHR、VFI及TBF是糖尿病腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，經(jīng)過本次研究能夠發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病中腹型肥胖是一個(gè)主要影響因素?？紤]BMI為體重與身高計(jì)算的結(jié)果，因受人群種族及性別、年齡等不同的影響，相互之間比較，存在一定的偏差，且因其未涉及脂肪分布部位的情況，故不能很好地反映肥胖的特點(diǎn)，對(duì)于脂肪分布情況也無法有明確認(rèn)識(shí)，體內(nèi)的脂肪組織分布情況會(huì)導(dǎo)致肥胖本身具有差異，所以脂肪儲(chǔ)積部位不同對(duì)糖尿病腎病發(fā)生的影響也存在差異。由此可見，和全身肥胖相比，腹型肥胖對(duì)糖尿病腎病的影響更大。

而在腹型肥胖相關(guān)指標(biāo)中，傳統(tǒng)的人工測(cè)量方法[7]主要有WC、WHtR、WHR等，因?qū)嵤z測(cè)者的不同均存在一定的測(cè)量誤差，精確度差。而其中WC只考慮了腰圍的大小，其他影響因素不能很好地同時(shí)反映；WHtR及WHR無法區(qū)分脂肪為皮下脂肪或是內(nèi)臟脂肪；而VFI是衡量中心型肥胖的重要指標(biāo)之一，VFI=VFA（cm2）/10cm2，與內(nèi)臟脂肪組織的面積有關(guān)；TBF是指人體脂肪與體重的百分比，不僅可以評(píng)估人體的肥胖程度，還可以發(fā)現(xiàn)一些隱性肥胖的患者。

目前對(duì)VFI及TBF的測(cè)定有MRI、CT、DEXA、超聲、生物電阻抗法等，MRI和CT雖然精確度高，但考慮其輻射大、花費(fèi)高，故難以用于臨床篩查；DEXA測(cè)試設(shè)備的要求較高、體積大，不便攜帶；超聲可以可靠地估計(jì)腹部脂肪厚度，但在測(cè)量脂肪組織面積方面的有效性和可靠性尚需進(jìn)一步研究；而在此次研究中，通過人體成分分析生物電阻抗法測(cè)定VFI及TBF可以更好地反映內(nèi)臟脂肪情況，是一種通過電學(xué)方法測(cè)定人體成分的技術(shù)，其工作原理是通過借助置于體表的電極系統(tǒng)向人體送入微弱的交流電信號(hào)，利用人體各組織的導(dǎo)電性不同來推測(cè)人體各成分在體內(nèi)的含量，可用于量化內(nèi)臟脂肪，且具有經(jīng)濟(jì)、簡便、無輻射、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)受身高影響小，無性別差異，彌補(bǔ)了上述不足，能更好地反映腹部脂肪分布的情況，對(duì)臨床工作提供了更加方便及適用的方法，能更好地用于臨床工作[7-8]。

綜合以上分析后，本研究將有意義的指標(biāo)納入回歸模型，構(gòu)建回歸方程，Logistic回歸分析模型對(duì)糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.899，95%可信區(qū)間為0.873-0.925，靈敏度為72.25%，特異度為90.40%。但還需要進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)來證實(shí)其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，肥胖和糖尿病腎病的發(fā)生存在密切關(guān)系，尤其是腹型肥胖相關(guān)指標(biāo)。在肥胖診斷中，單純實(shí)施BMI檢測(cè)存在一定不足，因此可以和WC等腹型肥胖指標(biāo)檢測(cè)相結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)對(duì)肥胖2型糖尿病患者糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，有助于早期預(yù)防和干預(yù)，以期降低患者糖尿病腎病的發(fā)病率，也可以對(duì)糖尿病腎病患者生活質(zhì)量起到改善作用。在臨床治療過程中也可以結(jié)合患者的體脂分布特點(diǎn)以及臨床特征實(shí)施針對(duì)性治療。對(duì)于腹型肥胖2型糖尿病患者，則需要注重改變自身飲食結(jié)構(gòu)，提高飲食合理性，增加體育運(yùn)動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)糖代謝紊亂及腹型肥胖的有效控制，從而可以實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病腎病的預(yù)防以及緩解，降低患者的殘疾率和死亡率[9-10]。