李成成,殷 利,向明芳,張 萱

癌癥病人抗腫瘤治療的方法主要是包括手術、放化療、介入、生物學免疫學以及中醫(yī)藥療法等[1]。而骨髓抑制是抗腫瘤治療流程中典型的并發(fā)癥之一,由放療、化療和新的抗腫瘤藥物如靶向和免疫藥物所致,臨床為外周血細胞數量減少,包括中性粒細胞減少癥、血小板減少癥和血紅蛋白減少,這可能單獨或一起發(fā)生[2]。此時,骨髓抑制期病人將處于危險狀態(tài),可能會出現感染、顱內出血、貧血等嚴重并發(fā)癥,這些并發(fā)癥不僅影響腫瘤治療過程,還會影響病人的身體健康和今后生活質量,同時還會給病人帶來沉重的經濟壓力和精神負擔,甚至死亡[3]。所以骨髓抑制性腫瘤病人護理的主要目的是積極對癥治療,采取有效的預防措施減少甚至避免并發(fā)癥,保護病人的生命安全。因此,本文總結了骨髓抑制病人在臨床治療過程中的治療方法以及并發(fā)癥的預防和護理措施。

1 骨髓抑制主要治療方法

抗腫瘤治療所引起的骨髓抑制主要的治療原則包括兩個方面:1)立即停止抗腫瘤藥物或其他治療;2)采用各種治療手段和方法減輕骨髓抑制的繼續(xù)發(fā)生,措施主要包括保護性隔離;升白細胞治療;升血小板治療;必要時給予輸血治療等。藥物治療主要包括了西藥治療和中藥治療,西藥主要包括粒細胞集落刺激因子(G-CSF)、重組人白介素-11( rhIL-11)、血小板生成素(TPO)、促紅細胞生成素(EPO)等;中藥包括地榆升白片、生血寶、養(yǎng)血升白膏[2,4-5]。

2 骨髓抑制目前研究的優(yōu)缺點

2.1 優(yōu)點

1)評估:根據目前專家共識、指南,對于抗腫瘤治療的腫瘤病人進行危險因素的評估,采取分層管理,包括未發(fā)生過骨髓抑制、曾經出現過骨髓抑制、正處于骨髓抑制期的3類病人。2)預防:一級預防是指使用抗腫瘤藥物開始就預防用藥,使用常規(guī)劑量,適用于第一種病人;二級預防是指病人抗腫瘤治療過程中出現過骨髓抑制,使用藥物劑量或級別相比于第一類病人要高一些;對于第三類病人采取對癥處理。

2.2 缺點

1)普及層流病房或層流床:建立層流病房或層流床能夠有效地減少病人與家屬分離時間,預防病人出現心理問題;2)抗生素的使用:臨床醫(yī)生一般是依據藥物敏感試驗結果,而在實際工作中很難做到,一般為經驗性用藥;3)藥價偏高:部分治療骨髓抑制的藥物,藥價較高且未納入醫(yī)保,對于部分貧困家庭來說是不能承擔的。

3 骨髓抑制并發(fā)癥

3.1 感染

在骨髓抑制病人可能存在的并發(fā)癥中,感染的發(fā)生率相比較其他并發(fā)癥來說發(fā)生概率較高,包括細菌、真菌、病毒和其他感染,這可能是由于廣譜抗生素的廣泛使用、降低機體免疫力的大劑量抗腫瘤治療、各種侵入性手術和護理不足[6-7]。其中最常見的是細菌感染,約占80%[8],其次是真菌感染,感染率8.3%～28.2%[9]。與細菌相比,真菌的發(fā)病率較低,但確是病人的主要死亡原因,死亡率可達16.7%～33.3%[10],而病毒感染是少見的。然而,骨髓抑制最常見的感染部位是肺部和血流感染,其次是泌尿系統(tǒng)、皮膚和軟組織感染。

3.2 出血

骨髓抑制病人出血原因有很多,包括年齡、感染、血小板、凝血因子異常及機體纖溶亢進等有關。而骨髓抑制期病人發(fā)生出血原因可能與血小板減少有關,凝血功能異常,其中血管損傷、血液異常、血流緩慢是導致病人出現出血的重要因素,其發(fā)生出血風險是其他時期的3倍以上[11-12],當病人的血小板計數水平處于較低水平時則會出現內臟、顱內大出血的情況。

3.3 其他并發(fā)癥

1)暈厥:骨髓抑制期部分病人紅細胞減少、血紅蛋白合成下降,易出現健忘失眠、記憶力減退等癥狀,從而導致病人的活動耐力下降,大腦供氧不足,導致暈厥。2)焦慮、抑郁:腫瘤病人接受腫瘤治療的過程中對其他不確定因素以及高額費用等都可能造成骨髓抑制病人心理壓力,此類病人易導致焦慮、抑郁等心理問題,其中抑郁可達0.9%～63.3%。癌因性疲乏使其更加敏感和易激惹,增加了病人軀體反應、焦慮、抑郁,不僅僅影響病人心情,同時還降低病人機體抵抗力,影響病人的抗腫瘤治療[13-15]。腫瘤病人處于骨髓抑制期時,由于骨髓抑制影響抗腫瘤治療進程,所以他們的身心均承受較大的壓力,易出現心理、精神癥狀,甚至部分病人會出現輕生念頭[16]。

4 骨髓抑制期并發(fā)癥的預防及護理措施

4.1 感染預防及護理

4.1.1 預防

對于骨髓抑制期病人感染的預防主要包括以下幾個方面:1)入住層流病房或層流床,給予保護性隔離。姚美等[17-18]研究均證實層流病房或層流床能夠有效降低病人感染的發(fā)生率。2)若無層流病房或層流床,應單間隔離,病房每天進行紫外線消毒2次,每次照射時間為1 h,溫度控制在18～20 ℃, 濕度控制在60%～70%,病房內的物品擺放盡量簡單,不擺放易攜帶細菌的物品,設置專用的清潔用具,每次使用后用含氯消毒液浸泡消毒[19]。3)醫(yī)務人員進入隔離病房或層流病房前需更換隔離衣、戴口罩、帽子、更換專用拖鞋[20]。當醫(yī)務人員患有呼吸道感染性疾病時,禁止進入隔離病房,減少病人發(fā)生感染機會。同時醫(yī)護人員在日常工作中嚴格執(zhí)行無菌操作原則,加強個人手衛(wèi)生管理,嚴格落實院內感染控制的相關措施,防止發(fā)生醫(yī)源性感染[21]。4)減少各種侵入性操作,采取相關預防措施積極預防感染,如使用抗菌敷料防止穿刺部位感染。5)預防上呼吸道、肛周、泌尿系統(tǒng)感染:囑病人飯前、飯后用碳酸氫鈉漱口水漱口,保持口腔衛(wèi)生,根據病人口腔情況選擇合適的口腔護理液;保持外陰、陰道清潔、干燥,同時每日用氯己定溶液沖洗或擦洗外陰、陰道,由內到外、由上到下擦洗,動作輕柔,勤換內褲,最好穿棉質的內褲,預防泌尿系統(tǒng)感染;加強肛周皮膚護理,特別是大便后要用溫水清洗,保持肛周皮膚清潔、干燥,勤更換床單[22]。6)無菌飲食:無菌飲食是指通過高溫滅菌殺死食物中微生物[23]。無菌飲食能夠降低腸道感染的發(fā)生率、感染持續(xù)時間、抗生素使用時間以及持續(xù)發(fā)熱時間[24]。

4.1.2 感染的護理

1)胃腸道感染:病人若有嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀時,告知病人應減少進食富含纖維素食物,同時密切監(jiān)測水、電解質的變化,必要時給予補液治療;2)呼吸道感染者:根據藥物敏感性試驗結果給予病人抗生素,協(xié)助病人翻身、叩背、霧化吸入或機械吸痰等方式來緩解病人呼吸道癥狀,若病人存在呼吸困難應及時給予氧氣吸入[25];3)肛周感染:采取局部消毒、沖洗、敷藥或微波照射;合并中、重度感染時,先清除分泌物,然后使用消毒液沖洗,最后使用抗生素沖洗,敷藥[26]。4)發(fā)熱護理:體溫高熱時,根據情況做血培養(yǎng),根據藥物敏感性試驗結果,選擇合適的抗生素。給予物理或藥物降溫時不宜采用擦拭式降溫,因為血小板減少的病人容易引起皮下出血,當病人出汗過多應及時晾干和換衣服。

4.2 出血預防及護理

4.2.1 出血預防

1)病情觀察:每班觀察病人有無活動性出血,遵醫(yī)囑使用升血小板藥物,按時復查血常規(guī);侵入性操作后,拔針后按壓針眼直至不出血為止;觀察病人意識、瞳孔及生命體征,注意有無顱內出血癥狀;當病人出現腸鳴音活躍、尿量減少、腹痛、腹脹等癥狀時,要高度懷疑是否出現消化道大出血;觀察大小便的顏色,女性經期關注月經量[27-30];2)健康教育:臥床休息,減少活動量,以防磕碰、擦傷或碰傷等,禁止熱敷;保持鼻腔清潔,嚴禁牙簽剔牙、手摳鼻腔,鼻腔干燥時使用滴鼻劑保持干燥預防出血;告知病人飯后、睡前按醫(yī)囑用適當的漱口水漱口,并使用軟性牙刷。如出現牙齦出血、口腔潰瘍等癥狀,不要刷牙,用漱口水代替口腔清潔;剃胡須盡量使用電動剃須刀,防止刮破皮膚,引起出血;避免增加腹壓的動作,保持大便通暢,避免用力咳嗽;及時修剪指甲,囑病人瘙癢時不可抓撓皮膚,可使用安爾碘消毒;皮膚干燥者可在沐浴后使用凡士林[31-34]。

4.2.2 護理

若病人出現鼻腔或牙齦、皮下淤血、血尿等癥狀時,告知病人立即臥床休息,防止摔倒,同時及時告知醫(yī)生,予對癥處理,必要時準備積極配合醫(yī)生進行搶救。

4.3 營養(yǎng)干預

1)腫瘤是臨床上常見的消耗性疾病,40%～80%的惡性腫瘤病人存在與營養(yǎng)相關的問題。營養(yǎng)不良會削弱病人的免疫力,影響病人的抗腫瘤治療,延長住院時間,降低生活質量。營養(yǎng)狀態(tài)的改變可能發(fā)生在腫瘤診療過程中的任意節(jié)點[35-36]。2)專家共識[37]指出惡性腫瘤病人的能量攝入應從25～35 kcal/(kg·d)開始,當病人存在營養(yǎng)風險應增加能量攝入。3)評估骨髓抑制病人的營養(yǎng)狀況。根據病人的飲食結構,制訂詳細合理的膳食計劃。指導病人進食以清淡、易消化、高熱量的食物為主,保證足夠的蛋白質攝入,多飲水,增加粗纖維食物,促進腸道蠕動,保持大便通暢,必要時按醫(yī)囑使用藥物減少胃腸道反應[37-40]。4)若病人因個人原因無法進食,應給予營養(yǎng)支持治療,如腸內、腸外營養(yǎng)治療。5)注意事項。白細胞減少:白細胞減少病人易出現腸道感染,與營養(yǎng)師合作,為病人制訂適當的飲食計劃,避免食用可能導致腹瀉的食物;血小板減少:指導病人避免進食骨刺類、堅果類、過熱、過冷等食物,以免引起出血;血紅蛋白減少:囑病人多吃富含鐵和維生素C的食物,如動物肝臟、紅肉、蛋黃、瘦肉、菌類等[41]。同時為病人創(chuàng)造一個良好的進餐環(huán)境,保證病人愉悅的心情,利于進食[42]。

4.4 心理護理

1)前期準備:護理人員向病人介紹治療全部流程,進行個體化的健康教育,明確腫瘤治療的重要性,提前告知病人可能出現的并發(fā)癥,使病人提前做好心理準備。2)方法:病人經抗腫瘤治療,發(fā)生骨髓抑制,從而引起病人全身不適、食欲缺乏及乏力等臨床表現。當病人出現嚴重的骨髓抑制,醫(yī)生會暫停相關治療,當病人出現焦慮、抑郁等情緒時,護理人員應積極與病人溝通,為病人提供自我調節(jié)方法,如聽音樂、看書,做一些自己感興趣的事情。另外還要向病人介紹成功的案例,緩解不良的心理情緒,增強信心,提高病人的身心健康,從而提高治療依從性,使其順利度過骨髓抑制期[43-45]。3)特殊情況:若病人情緒得不到緩解,護士應及時識別相關癥狀,請求專業(yè)心理醫(yī)生會診。

4.5 中醫(yī)、中藥護理

1)中醫(yī)護理是指以中醫(yī)辨證為基礎,運用中醫(yī)技術結合情緒護理等方法,通過中醫(yī)治療,提高腫瘤病人的免疫力,減少放療、化療不良反應[46]。2)中醫(yī)食療:針對病人不同“病癥”,指導病人進食不同的食物。氣滯血瘀型應多吃具有活血化瘀作用的蔬菜、水果和清淡食物,如芹菜、山楂等。氣陰虛型多吃補氣活血的食物,如蜂蜜、山藥、桂圓等;痰熱肺阻型應多吃肺熱、化痰的食物,如荸薺、綠豆湯、白蘿卜、梨、海帶等。氣血虛型要多吃補氣補血的食物,如阿膠、大棗[47-48]。3)中醫(yī)情志護理:中醫(yī)情志護理即將中醫(yī)理論與骨髓抑制期病人心理狀態(tài)結合起來,幫助病人調節(jié)不良心理情緒,包括情志相勝法、移情易性法、順清解郁法、呼吸減壓法、祝由法等[49-50]。4)中醫(yī)、藥治療。中醫(yī):按摩或針灸足三里、命門、中脘、神闕和關元等穴位,可以止吐;扶正三升湯、扶正補血食療方、生髓方、養(yǎng)血扶白散等均可改善病人骨髓抑制狀態(tài)[51-55]。

5 小結

骨髓抑制是腫瘤病人抗腫瘤治療過程中最主要的不良反應,特別是在化療、放療中最常見,分為Ⅰ～Ⅳ度。臨床上骨髓抑制病人發(fā)生并發(fā)癥的概率較高,而感染、出血等的出現又會加重病人的不良結局。因此,需要采取積極的措施預防和降低骨髓抑制帶來的不良影響,主要包括以下方面。1)改善藥物治療:開發(fā)更有效的抗癌藥物,以更有效地抑制骨髓,并減少副作用;2) 加強護理:提供更全面的護理,以提高病人的生活質量,減少病情惡化;3)研究新技術:研究新技術,如免疫治療和基因治療;4)提高病人知情權:加強病人的參與,提高其知情權,更好地了解治療方案,并做出更明智的決定;5)加強護理人員的培訓:加強護理人員的培訓,以提高護理水平,更好地滿足病人的需求。