周金理 郭子睿 黃天練 羅忠開 歐陽永生 彭艷斌 謝婷婷 成官迅

1.廣西壯族自治區(qū)田東縣人民醫(yī)院放射科 (廣西 百色 531500)

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 (廣東 深圳 518036)

3.廣西壯族自治區(qū)田東縣人民醫(yī)院骨一科 (廣西 百色 531500)

4.北京大學(xué)深圳醫(yī)院手顯微外科 (廣東 深圳 518036)

5.北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (廣東 深圳 518036)

坐骨股骨撞擊綜合征(ischiofemoral impingement syndrome,IFI)是指坐骨結(jié)節(jié)和股骨小轉(zhuǎn)子之間的間隙變窄，導(dǎo)致間隙內(nèi)軟組織損傷，繼而引起髖痛、腹股溝區(qū)疼痛，根據(jù)典型的臨床癥狀及坐骨股骨撞擊試驗(yàn)(IFIt)陽性有助于臨床診斷本病[1-2]。但臨床實(shí)踐中，造成髖痛的原因繁多、病因診斷困難，且坐骨股骨撞擊綜合征常常伴發(fā)其他髖部疾病，造成臨床癥狀不典型，僅憑臨床癥狀及體征易誤診、漏診[3]。MRI具有軟組織分辨率高、可多方位成像的特點(diǎn)，對(duì)骨質(zhì)、軟組織病變顯示清楚，可直觀顯示股方肌異常、定量測量坐骨股骨位置關(guān)系相關(guān)參數(shù)，被認(rèn)為是評(píng)估IFI的首選方法[4]。本研究收集臨床診斷為IFI患者及對(duì)照組影像資料，分析兩組人群股方肌、坐骨股骨間隙(ischiofemoral space，IFS)、股方肌間隙(quadratus femoris space，QFS)的差異，旨在提高對(duì)IFI磁共振診斷的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年10至2022年8月來我院就診，臨床診斷為IFI并行髖關(guān)節(jié)MRI平掃患者58例共70個(gè)髖關(guān)節(jié)MR資料，其中女43例，男15例，年齡16-79歲，平均年齡(53.95土16.74)歲，雙髖發(fā)病者14例，左髖發(fā)病36例，右髖發(fā)病34例。排除髖部手術(shù)史患者，體位不正，外傷導(dǎo)致股方肌損傷。

納入同時(shí)期來我院接受年度體檢且無髖痛癥狀者45例共70個(gè)髖關(guān)節(jié)作為對(duì)照組，其中女性34例男性12例，年齡20-78歲，平均年齡(44.52土14.65)歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于≥20歲：近6個(gè)月內(nèi)無髖關(guān)節(jié)外傷史；既往無腰部疾病及髖部手術(shù)史。

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)為2021(071)，免除受試者知情同意。

1.2 檢查方法采用GE Brivo 1.5T MR掃描儀行髖關(guān)節(jié)平掃，雙下肢平直，腳尖朝上，仰臥位，腳先進(jìn)。掃描時(shí)采用16通道體部表面線圈，常規(guī)行橫斷位快速自旋回波序列T1WI(541ms,TE81.28ms)，F(xiàn)OV 45mm×36mm，層厚5mm，距陣256×256；橫斷位質(zhì)子密度加權(quán)-壓脂抑制序列像(fat-suppressed proton density weighted imaging,PDWIFS)，(TR 2116ms,TE 53.28ms)，F(xiàn)OV 45mm×36mm，層厚5mm，距陣256×256。

1.3 數(shù)據(jù)測量IFS指坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)骨皮質(zhì)到股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的最狹窄距離，測量方法見圖1。QFS是股方肌通過的最窄間隙，其后方內(nèi)側(cè)邊界是腘繩肌腱止點(diǎn)的外上表面，前外側(cè)邊界是髂腰肌腱或股骨小轉(zhuǎn)子的后外面，腘繩肌肌腱止點(diǎn)至髂腰肌肌腱或股骨小轉(zhuǎn)子最小間隙，測量方法見圖1。

圖1 坐骨股骨間隙IFS(紅色)、股方肌間隙QFS(黃色)測量方法示意圖

為保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性，分別由2名放射科高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師采用盲法，獨(dú)立對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行測量，取平均值后記錄數(shù)值，當(dāng)2名醫(yī)師的某一測量值差異較大(超過3mm)時(shí)，重新測量參數(shù)并取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用GraphPad Prism 9.3及SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示。對(duì)2組患者IFS、QFS測量值進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)，采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)分析IFS及QFS相關(guān)性。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人群MRI測量結(jié)果見表1，IFI組坐骨股骨間隙、股方肌間隙均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 坐骨股骨撞擊組(IFI組)與正常對(duì)照組坐骨股骨間隙、股方肌間隙測量值比較

2.2 兩組坐骨股骨間隙、股方肌間隙均呈線性正相關(guān)(見圖2)IFI組、正常對(duì)照組兩個(gè)測量指標(biāo)相關(guān)系數(shù)r分別為0.47、0.68 (P值均＜0.001)，95%置信區(qū)間(95% confidence interval,95% CI)分別為0.26-0.63、0.48-0.80。

圖2A-圖2B 坐骨股骨撞擊組(圖2A)與正常對(duì)照組(圖2B)坐骨股骨間隙與股方肌間隙散點(diǎn)圖

2.3 坐骨股骨撞擊綜合征的MR征象MR圖像顯示IFI組出現(xiàn)股方肌受壓變扁(n=62)、股方肌水腫(n=58)、股方肌萎縮(n=37)、股方肌脂肪浸潤(n=21)、腘繩肌肌腱病(n=26)、坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎(n=29)等影像征象，見圖3。對(duì)照組未出現(xiàn)上述影像征象。

圖3 坐骨股骨撞擊組影像征象概率；圖4 MR測量指標(biāo)(坐骨股骨間隙、股方肌間隙)對(duì)坐骨股骨撞擊診斷效能的ROC曲線

2.4 MR測量指標(biāo)對(duì)坐骨股骨撞擊的診斷效能將坐骨股骨間隙IFS、股方肌間隙QFS對(duì)坐骨股骨撞擊的診斷效能分別進(jìn)行ROC曲線分析，顯示曲線下面積分別為1.00(95%CI：0.99～1.00)、0.99(95%CI：0.98～1.00)(圖4)，當(dāng)坐骨股骨間隙的截點(diǎn)為15.95 mm、股方肌間隙為7.8mm時(shí)，診斷坐骨股骨撞擊的敏感度、特異度最高，分別為100%、100%和100%、98.61%。

2.5 股方肌影像征象對(duì)坐骨股骨撞擊的診斷效能將股方肌四個(gè)影像征象(股方肌變形、股方肌水腫、股方肌萎縮、股方肌脂肪浸潤)對(duì)坐骨股骨撞擊的診斷效能分別進(jìn)行ROC曲線分析，顯示曲線下面積分別為0.94(95%CI：0.89～0.98)、0.91 (95%CI：0.85～0.96)、0.76(95%CI：0.68～0.84)、0.65(95%CI：0.56～0.74)(圖5)，股方肌四個(gè)影像征象對(duì)診斷坐骨股骨撞擊的敏感度分別為87.32%、81.69%、52.11%、29.58%，特異度均為100%。

圖5 股方肌影像征象(股方肌變形、水腫、萎縮、脂肪浸潤)對(duì)坐骨股骨撞擊診斷效能的ROC曲線

3 討論

引起髖部疼痛的原因有很多，常見的有髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髖臼撞擊綜合征、腘繩肌近端腘繩肌腱炎等，治療方法不盡相同[3,5-6]。由IFS導(dǎo)致的髖部或腹股溝區(qū)疼痛報(bào)道較少，近年來開始逐漸引起臨床重視。IFS可單獨(dú)發(fā)病，也可合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髖臼撞擊綜合征，僅憑臨床診斷易漏診、誤診。故本研究總結(jié)坐骨股骨撞擊的臨床、MR征象，旨在提高對(duì)坐骨股骨撞擊的診斷水平。

本研究IFI患者中，老年女性多見，女性患者約占74.14%，這可能與男女骨盆形態(tài)不同有關(guān)。女性骨盆具有左右橫徑較長、前后徑較短的特點(diǎn)，相對(duì)扁平的骨盆結(jié)構(gòu)導(dǎo)致IFS間隙縮??；此外，女性骨盆股骨小轉(zhuǎn)子的突出進(jìn)一步加劇了IFS間隙變窄[5,7-10]。因此，坐骨股骨撞擊女性患病率高于男性。

本研究顯示，病例組IFS、QFS明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IFS、QFS對(duì)坐骨股骨撞擊的診斷效能ROC曲線分析顯示IFS、QFS這兩個(gè)指標(biāo)均對(duì)坐骨股骨撞擊的診斷有較高的敏感度和特異度，當(dāng)IFS截點(diǎn)為15.95mm、QFS截點(diǎn)為7.8mm時(shí)，診斷坐骨股骨撞擊的敏感度、特異度最高，分別為100%、100%和100%、98.61%，二者均可作為診斷坐骨股骨撞擊的有效指標(biāo)。股方肌變形、水腫、萎縮、脂肪浸潤對(duì)診斷坐骨股骨撞擊的敏感度分別為87.32%、81.69%、52.11%、29.58%，特異度均為100%。當(dāng)IFS和或QFS狹窄，走行于坐骨股骨間隙內(nèi)的股方肌受擠壓、撞擊，進(jìn)而出現(xiàn)股方肌水腫、變形，隨著病變進(jìn)展，晚期出現(xiàn)股方肌萎縮、脂肪浸潤、無菌性炎癥，臨床表現(xiàn)為髖痛[11]。故IFS、QFS狹窄是坐骨股骨撞擊的解剖基礎(chǔ)，股方肌形態(tài)及信號(hào)改變是坐骨股骨撞擊的繼發(fā)改變。導(dǎo)致IFS狹窄的原因有3種，包括先天因素、體位因素及獲得性因素，其中先天性IFS狹窄患者常具有青少年發(fā)病、雙髖受累的特點(diǎn)。

本研究有以下局限性：(1)病例組樣本量相對(duì)較小，研究結(jié)果存在一定的偏倚，下一步擬增加樣本量進(jìn)一步研究。(2)下肢體位影響IFS、QFS的測量值，本研究探討中立位坐骨股骨撞擊IFS、QFS截?cái)嘀?，未探討同一患者?nèi)旋位、外旋位下坐骨股骨撞擊IFS、QFS值。

綜上所述，MR上IFS、QFS測量值分別小于15.95mm、7.8mm，伴股方肌形態(tài)和或信號(hào)改變可用于診斷坐骨股骨撞擊。