李志偉 王 霞 呂佳洋 黎公科 高麗珊 林翠瑩

三亞中心醫(yī)院(海南省第三人民醫(yī)院)放射科 (海南 三亞 572000)

人工流產(chǎn)術(shù)后合并子宮動靜脈瘺(uterine arteriovenous fistula，UAVF)是臨床上罕見病例，O'Brien等[1]報道，UAVF發(fā)病率約為4.5%。子宮動靜脈瘺在臨床上容易和妊娠相關(guān)的疾病混淆，使得臨床處理相對棘手，也是妊娠的不良結(jié)局之一，現(xiàn)報告一例人工流產(chǎn)術(shù)后合并子宮動靜脈瘺的診治過程，旨在加強(qiáng)臨床醫(yī)生對該病診斷和治療的認(rèn)知。

1 臨床資料

患者，女性，27歲。因?qū)m內(nèi)妊娠6+周行人流術(shù)，術(shù)前檢查未見異常，術(shù)中術(shù)后出血不多，無腹痛，無畏寒發(fā)熱，但術(shù)后一直有陰道不規(guī)則流血，時多時少，呈暗紅色。個人孕產(chǎn)史：G1P0，月經(jīng)史：14歲5-6/28天，末次月經(jīng)：2021年5月10日。既往體健，否認(rèn)慢性病、傳染性疾病及手術(shù)外傷史，術(shù)后彩超提示子宮體：大小約53mm×34mm×48mm，不大，呈前位，形態(tài)正常，包膜光滑。肌層：回聲均勻。宮腔：其內(nèi)未見節(jié)育器回聲。宮腔內(nèi)見一大小約21mm×8mm×20mm不均質(zhì)回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI可見血流信號。PW測及動脈頻譜：Vs 29.12cm/s，Vd 19.36cm/s，RI 0.34。宮頸：上下徑28mm，前后徑24mm，左右徑33mm，大小形態(tài)正常，其內(nèi)未見異常回聲。左卵巢：大小約32mm×19mm,大小形態(tài)正常，其內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰。右卵巢：大小約29mm×16mm,大小形態(tài)正常，其內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰。盆腔：內(nèi)未見明顯無回聲區(qū)。宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲，考慮胎物殘留可能，請結(jié)合臨床及血HCG。(圖1)，雙附件未見異常。實驗室檢查絨毛膜促性腺激素17.86IU/L。利用X線計算機(jī)體層血管成像(CTA)對盆腔血管進(jìn)行檢查，并掃描動脈期、靜脈期兩個期相，經(jīng)過厚層MPR重建及VR重建顯示：子宮右前壁局部見血管團(tuán)，邊界不清，大小約范圍2.4cm×2.1cm，靜脈早期顯影，病灶由右側(cè)子宮動脈供血，右側(cè)子宮動脈明顯增粗迂曲改變，影像診斷考慮子宮右前壁動靜脈瘺(圖2)。行子宮動脈造影右側(cè)子宮動靜脈瘺明確(圖3)，給予右側(cè)子宮動靜脈瘺栓塞治療，用PVA顆粒及明膠海綿粒適量栓塞右側(cè)子宮動靜脈瘺；次日行宮腔鏡檢查，見宮腔后壁見一大小約1.5cm×1.5cm胎物樣組織，表面血供豐富，可見裸露血管，呈蚯蚓狀，成團(tuán)(圖4)，對病灶行宮腔鏡下電切術(shù)，將子宮腔內(nèi)殘留胚物切除術(shù)，宮腔內(nèi)表面裸露血管及創(chuàng)面電凝止血，術(shù)中出血不多，術(shù)后檢查宮腔形態(tài)正常，胎物樣組織已去除，刮出宮內(nèi)組織送病檢。術(shù)后病理回報退變絨毛組織、血塊及少許宮內(nèi)膜組織。

圖1 宮腔內(nèi)不均勻強(qiáng)回聲，考慮宮腔內(nèi)胎膜組織及血凝塊形成。圖2 CTA動脈期示子宮右前壁局部見血管團(tuán)，靜脈早期顯影，病灶由右側(cè)子宮動脈供血。

2 討論

2.1 子宮動靜脈瘺的定義和病理機(jī)制子宮動靜脈瘺(uterine arteriovenous fistula，UAVF)既往文獻(xiàn)報道的不多，常見的病理形態(tài)是子宮單條動靜脈脈或雙側(cè)多條動靜脈發(fā)生交通，從發(fā)病機(jī)制上一般可以分為兩種類型：(1)先天性UAVM，是胎兒在發(fā)育過程中胎兒的子宮動脈、靜脈發(fā)育畸形、形成瘺管，這種病例報道極少，也較難以在篩查中發(fā)現(xiàn)；(2)獲得性UAVM，是由于各種原因?qū)е伦訉m肌層動脈、靜脈損傷，二者之間形成瘺道、交通，并形成粗大、扭曲的血管團(tuán)。臨床上常見的原因包括手術(shù)創(chuàng)傷(人工流產(chǎn)術(shù)、多次清宮操作、多次自然分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、診斷性刮宮術(shù)、子宮手術(shù))、感染、子宮惡性腫瘤(子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌和滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤)侵犯等[2]。子宮動靜脈瘺發(fā)生后通常沒有即時的癥狀，較為隱匿，然而一旦再次進(jìn)行子宮宮腔或者子宮肌層的有創(chuàng)操作觸及畸形血管團(tuán)時，則有可能引起大量出血，甚至危及生命，因此提前對子宮動靜脈瘺進(jìn)行識別、診斷十分重要。

2.2 子宮動靜脈瘺的臨床、影像表現(xiàn)分析子宮動靜脈瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)目前沒有明確指南，但大部分患者臨床表現(xiàn)為無痛性陰道出血。臨床上針對子宮動靜脈瘺的檢查手段包括盆腔彩超、CT血管造影(CTA，CT angiography)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)[3-4]。盆腔彩超實施方便、無需注入造影劑、較為便捷，在臨床上作為子宮動靜脈瘺檢查的首選檢查工具。盆腔彩超圖像上子宮動靜脈瘺的典型特點是在子宮肌壁內(nèi)可見團(tuán)樣混雜血流，多普勒示色彩豐富，并向?qū)m外延伸，CDFI見高速低阻的動靜脈頻譜，但超聲一方面和宮壁、宮腔內(nèi)占位病變的鑒別存在一定困難，另一方面往往難以顯示供血血管和引流靜脈的全貌。CTA、MRA可見病變血管增粗，走行迂曲，病變區(qū)血管增多，可見血管呈管狀或囊狀擴(kuò)張，尤以CTA應(yīng)用較為廣泛，進(jìn)行多平面重建(MPR)和容積再現(xiàn)(VR)后可以清晰顯示髂動脈、子宮動脈及其分支及引流靜脈[5]，但是CT檢查的輻射對于育齡期婦女盆腔掃描，存在一定的潛在輻射風(fēng)險；MRA安全無輻射，但是技術(shù)難度較高，在基層醫(yī)院的開展還需要一定時間的推廣；DSA能夠清晰顯示供血動脈、引流靜脈和畸形血管團(tuán)，在檢查確診的同時還可以進(jìn)行選擇性動脈栓塞術(shù)[7]，目前是診斷UAVM的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 子宮動靜脈瘺的診療體會本病例根據(jù)患者人工流產(chǎn)術(shù)后病史以及術(shù)后持續(xù)出血的臨床表現(xiàn)，行彩超檢查，雖然彩超圖像不甚不典型，但CTA及DSA支持診斷。本病例采用選擇性動脈栓塞術(shù)+宮腔鏡電切術(shù)治療，先栓塞病灶的供血動脈，而后將殘余病灶切除，以防止術(shù)中操作引發(fā)子宮大出血，切除病灶的同時最大程度保留患者生育功能，是一種有效的治療方法。

綜上所述，近年來我國人工流產(chǎn)率較高，同時國家生育政策調(diào)整，放開二胎、三胎生育，多次懷孕、多次剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦逐年增多，子宮動靜脈瘺也逐漸在臨床上多見。子宮動靜脈瘺的臨床表現(xiàn)程度不一、治療方法、指征和臨床結(jié)局存在差異，嚴(yán)重者可危及生命。因此提高對子宮動靜脈瘺認(rèn)識及處理能力，及早確診、評估血管畸形情況、供血動脈及引流靜脈情況，對防止不良預(yù)后及保留患者生育能力具有重要意義。