褚夫兵 馮 蘇

（棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 棗莊，277000）

肱骨干骨折占所有骨折的1%至5%，且隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸升高[1]。傳統(tǒng)的開放接骨手術(shù)治療具有較高骨愈合率，然而，由于其較長的手術(shù)時(shí)間和較大的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后患者面臨較高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如感染、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、肩袖損傷以及肩部撞擊等[2]。近年來，復(fù)雜性較低的微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，可以縮短時(shí)間，用于肱骨干骨折能夠在減少軟組織剝離的情況下實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的固定，提高治愈率，減少感染和醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥發(fā)生[3]。但是，目前關(guān)于肱骨近端骨折的理想治療方案存在爭(zhēng)議，前側(cè)入路與外側(cè)入路均為肱骨干骨折患者微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的常見入路方式，對(duì)于兩種入路方式的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；诖?，本研究分析前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)肱骨干骨折患者應(yīng)激反應(yīng)及關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月—2022年10月棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院收治的106例肱骨干骨折患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組兩組。觀察組53例，男29例，女24例；年齡33～81歲，平均年齡（52.76±5.13）歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.44～26.29 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（22.32±0.81）kg/m2；文化程度：初中及以下18例，高中或中專28例，大專及以上17例；骨折原因：交通事故29例，重物壓砸10例，高處墜落9例，其他5例；患側(cè)：左側(cè)28例，右側(cè)25例；骨折AO分型：A型20例，B型23例，C型10例。對(duì)照組53例，男32例，女21例；年齡30～80歲，平均年齡（53.01±5.44）歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.75～26.91 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（22.30±0.79）kg/m2；文化程度：初中及以下17例，高中或中專30例，大專及以上16例；骨折原因：交通事故31例，重物壓砸8例，高處墜落8例，其他6例；患側(cè)：左側(cè)30例，右側(cè)23例；骨折AO分型：A型19例，B型21例，C型13例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所納入患者均對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書，本研究經(jīng)棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《加速康復(fù)外科理念下肱骨髁間骨折診療規(guī)范專家共識(shí)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線攝片、CT檢查等確診為肱骨干骨折；②單側(cè)骨折；③年齡≥18歲；④凝血功能正常；⑤精神及語言功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②陳舊性骨折；③合并神經(jīng)血管損傷；④手術(shù)禁忌證；⑤骨折前存在肩肘關(guān)節(jié)障礙；⑥合并重要臟器功能障礙。

1.3 方法

（1）觀察組：采用前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。使用神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，將患者患肢的前臂旋后，置于可透視的手術(shù)板，上臂外展90°。在肱二頭肌和上臂近端前側(cè)的三角肌間隙作一切口，切口長3cm，縱行分離肱二頭肌和深層肱肌直至肱骨遠(yuǎn)端，于肘橫紋以上的肱二頭肌外側(cè)緣作一切口，切口長3 cm，并逐層分離，分開肱二頭肌。經(jīng)近端切口將動(dòng)力加壓鋼板（10孔4.5 mm窄型）插入，進(jìn)行手法復(fù)位，使用克氏針（2.0 mm）臨時(shí)固定鋼板兩端。使用C形臂X線機(jī)透視觀察，引導(dǎo)確定鋼板遠(yuǎn)端的位置，調(diào)整至冠狀窩上緣，確保肱骨骨折斷端無分離或短縮，確認(rèn)后，鋼板兩端置入螺釘固定。

（2）對(duì)照組：采用外側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。使用神經(jīng)阻滯麻醉，患者取沙灘椅位，將患者患肢的前臂旋后，置于可透視的手術(shù)板。于肩峰下方三角肌上作一切口，切口長3 cm，在肱骨干骨折部位間接復(fù)位整復(fù)。選擇長度合適的10孔4.5 mm窄型動(dòng)力加壓鋼板，經(jīng)近端切口插入，經(jīng)骨膜外使鋼板緊貼骨面、跨越骨折斷端，直到肱骨遠(yuǎn)端，對(duì)三角肌止點(diǎn)適當(dāng)剝離。根據(jù)鋼板長度，在肱骨遠(yuǎn)端作一切口，切口長3～4 cm，鈍性分離肱橈肌，并采用3枚螺釘固定遠(yuǎn)近端。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：統(tǒng)計(jì)和比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)前30 min內(nèi)、術(shù)后6 h時(shí)，采用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)平臺(tái)（PulsioFlex）檢測(cè)舒張壓、收縮壓、心率。（3）關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，用Constant-Murley（CM）肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MEPS）和美國肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（ASES）[5-6]評(píng)估患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分包括肌力、日?；顒?dòng)、疼痛、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍，評(píng)分范圍分別為0～25分、0～20分、0～15分、0～40分，總分100分，評(píng)分越高即肩關(guān)節(jié)功能越佳。肘關(guān)節(jié)Mayo功能評(píng)分包括穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍、日?；顒?dòng)、疼痛4個(gè)部分，評(píng)分范圍分別為0～10分、0～20分、0～25分、0～45分，總分100分，評(píng)分越高即肘關(guān)節(jié)功能越佳。ASES包括50%的生活功能和50%的疼痛，生活功能項(xiàng)目包含上廁所、患側(cè)側(cè)臥、穿外套等10條，每項(xiàng)以3分表示無困難、2分表示稍有困難、1分表示非常困難、0分表示無法完成，10項(xiàng)總和的5/3倍為ASES生活功能評(píng)分，ASES疼痛評(píng)分=50-疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）×5，ASES總分100分，評(píng)分越高即肩肘功能越佳。VAS由患者主觀評(píng)價(jià)，從1到10代表疼痛程度。（4）生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，使用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)量量表（WHOQOLBREF）[7]評(píng)估，包括社會(huì)關(guān)系、心理狀態(tài)、生理健康及個(gè)人與環(huán)境的關(guān)系等，評(píng)分越高即該維度生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)情況比較 （±s）

表1 手術(shù)情況比較 （±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）觀察組（n=53）90.81±9.3579.34±7.796.78±1.25對(duì)照組（n=53） 92.75±10.3280.79±8.457.47±1.22 t 1.0140.9192.876 P 0.3130.3610.005

2.2 應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)前30 min，兩組患者舒張壓、收縮壓、心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 h，觀察組收縮壓無明顯變化，但兩組患者舒張壓、心率均升高；觀察組收縮壓、舒張壓、心率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表2 應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組術(shù)前30 min對(duì)比，*P＜0.05。

組別舒張壓（mm Hg）收縮壓（mm Hg）心率（次/min）術(shù)前30 min術(shù)后6 h術(shù)前30 min術(shù)后6 h術(shù)前30 min術(shù)后6 h觀察組（n=53）74.25±7.6278.81±8.85*130.78±15.80133.13±13.1276.24±8.1687.81±9.19*對(duì)照組（n=53）74.58±7.7484.75±9.82*131.25±14.66139.25±12.47*76.51±7.6892.53±9.73*t 0.2213.2710.1592.2530.1752.567 P 0.8250.0020.8740.0260.8610.012

2.3 關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組患者CM肩關(guān)節(jié)評(píng)分、MEPS和ASES比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者CM肩關(guān)節(jié)評(píng)分、MEPS評(píng)分和ASES評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 關(guān)節(jié)功能比較 （±s，分）

表3 關(guān)節(jié)功能比較 （±s，分）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。CM，Constant-Murley；MEPS，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分；ASES，美國肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分。

組別CM肩關(guān)節(jié)評(píng)分MEPS ASES術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月觀察組（n=53）55.73±5.6481.97±8.53*47.41±4.7884.85±8.58*48.65±4.9986.43±8.75*對(duì)照組（n=53）56.16±5.8176.34±7.72*48.35±4.9779.35±7.69*49.28±5.0381.77±8.68*t 0.3873.5630.9923.4750.6472.753 P 0.7000.0010.3230.0010.5190.007

2.4 生活質(zhì)量比較

術(shù)前，兩組患者生活質(zhì)量 WHOQOL-BREF量表中的心理、生理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系及總分評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量 WHOQOLBREF心理、生理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系及總分評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 生活質(zhì)量WHOQOL-BREF評(píng)分比較 （±s，分）

表4 生活質(zhì)量WHOQOL-BREF評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05；WHOQOL-BREF，世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)量量表。

組別心理生理環(huán)境社會(huì)關(guān)系總分術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月觀察組（n=53）18.35±2.1922.75±2.41*16.53±1.7420.77±2.46*15.24±1.6518.78±2.08*18.63±2.0822.49±2.23*68.75±7.0784.79±9.44*對(duì)照組（n=53）18.42±2.2520.42±2.14*16.25±1.8117.87±1.90*15.07±1.5916.43±1.77*18.82±2.1720.86±2.35*68.56±7.1475.58±8.65*t 0.163 5.2630.812 6.7920.540 6.2640.460 3.6620.138 5.237 P 0.871＜0.0010.419＜0.0010.580＜0.0010.646＜0.0010.891＜0.001

3 討論

肱骨干骨折是人體常見骨折，嚴(yán)重影響肩肘關(guān)節(jié)功能，對(duì)患者造成不利影響[8]。肱骨干骨折治療方式包括保守治療和手術(shù)治療，隨著鎖定釘和鋼板設(shè)計(jì)的快速發(fā)展，越來越多的手術(shù)介入治療肱骨干骨折。其中，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)通過間接復(fù)位的方式橋接固定骨折，增加肱骨干穩(wěn)定性，可靠性較高，且具有骨折愈合速度快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已成為目前臨床治療肱骨干骨折的重要手術(shù)方式之一[9]。

但是，關(guān)于微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折的入路方式仍存在爭(zhēng)議，前側(cè)入路與外側(cè)入路均為常見入路方式，前外側(cè)入路因其能夠?yàn)殡殴墙巳种缓椭卸喂钦厶峁┳銐虻谋┞稐l件而備受青睞[10]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，與外側(cè)入路相比，經(jīng)前外側(cè)入路行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療下，肱骨干骨折患者術(shù)后醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹的發(fā)生率較低[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，說明前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療利于促進(jìn)肱骨干骨折患者愈合與恢復(fù)。這可能是由于人體的肱骨前緣平坦，前側(cè)入路的方式便于置入鋼板，更容易在手術(shù)中避開血管和神經(jīng)，減少損傷，所以患者術(shù)后恢復(fù)更快[12]。本研究中，術(shù)后6 h，兩組患者舒張壓、收縮壓、心率均升高，但觀察組低于對(duì)照組。此結(jié)果說明前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療相較于外側(cè)入路法能減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。分析原因?yàn)椋簭穆樽淼慕嵌葋砜?，外?cè)入路采用側(cè)臥位或俯臥位，多發(fā)性創(chuàng)傷患者存在潛在的危險(xiǎn)，可能會(huì)增加應(yīng)激反應(yīng)[13]。在前外側(cè)手術(shù)中，由于仰臥位和肱骨近端和中段的充分暴露，患者更安全，所以能減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月，兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分、MEPS和ASES均升高，兩組患者生活質(zhì)量 WHOQOLBREF心理、生理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系及總分評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，說明前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折患者能加快患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提升。分析原因可能為：外側(cè)入路需要在微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)中置入鋼板，并需要二次手術(shù)取出鋼板，會(huì)對(duì)患者的橈神經(jīng)造成一定的損傷，延緩術(shù)后的功能恢復(fù)；而前側(cè)入路方式不必暴露橈神經(jīng)，能減輕對(duì)橈神經(jīng)的損傷和對(duì)關(guān)節(jié)的影響，利于患者術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，促進(jìn)日常活動(dòng)能力的改善，從而有效提升生活質(zhì)量[15]。

綜上所述，前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折患者相較于外側(cè)入路法能減輕應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提升。