趙海蕊 張同軍

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院(衡水市人民醫(yī)院),河北 衡水 053000)

胸部手術(shù)作為常見(jiàn)的一種手術(shù)方式,包括心臟手術(shù)、胸腔閉式引流等術(shù)式〔1〕。胸科手術(shù)傷口部位具有特殊性,患者呼吸循環(huán)會(huì)導(dǎo)致切口牽拉,導(dǎo)致術(shù)后疼痛劇烈,從而使患者引起較多不良反應(yīng)〔2〕,如低氧血癥、高碳酸血癥、肺不張、譫妄等。隨著我國(guó)老齡化加重〔3〕,老年患者進(jìn)行手術(shù)病例增加,在臨床手術(shù)治療中帶來(lái)一定困難。相關(guān)研究顯示,老年患者在術(shù)后譫妄發(fā)生率為10%～70%〔4〕。因此,對(duì)胸科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的加強(qiáng)具有重要意義。在手術(shù)過(guò)程中,臨床上常對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉,通過(guò)呼吸道、肌肉注射及靜脈滴注方式,將麻醉藥物注入患者體內(nèi),從而使患者意識(shí)得到喪失,進(jìn)而使神經(jīng)中樞系統(tǒng)得到抑制,但這無(wú)疑使患者易出現(xiàn)譫妄〔5〕。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,麻醉領(lǐng)域可視化得到普及,肺泡灌洗是在患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇期進(jìn)行,不會(huì)額外增加患者疼痛,且在防止術(shù)后肺不張中取得顯著效果〔6〕。本文擬探究直視下肺泡灌洗對(duì)老年行胸科手術(shù)患者蘇醒期及術(shù)后譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選擇2018年9月至2020年10月在衡水市人民醫(yī)院接受胸科手術(shù)治療的156例患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);②無(wú)神經(jīng)或精神疾病者;③心功能分級(jí)1～2級(jí);④無(wú)酗酒或藥物依賴者;⑤知情同意本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有手術(shù)禁忌證者;②合并出現(xiàn)嚴(yán)重感染、高血壓、高血糖及肝腎功能損傷者;③具有麻醉禁忌證及麻醉藥物過(guò)敏者;④具有凝血功能障礙者;⑤在術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)或麻醉并發(fā)癥者;⑥中途退出及資料不齊全者。以隨機(jī)、雙盲、平行法將患者分為對(duì)照組與肺泡灌洗組各78例。對(duì)照組男42例,女36例;年齡65～78歲,平均(70.83±5.64)歲;ASA分級(jí):Ⅱ級(jí)39例,Ⅲ級(jí)39例;手術(shù)時(shí)間19～27 min,平均(15.28±3.63)min;麻醉時(shí)間20～35 min,平均(22.98±4.54)min;術(shù)中出血量15～23 ml,平均(20.28±5.74)ml。肺泡灌洗組男40例,女38例;年齡66～75歲,平均(71.27±6.12)歲;ASA分級(jí):Ⅱ級(jí)41例,Ⅲ級(jí)37例;手術(shù)時(shí)間18～29 min,平均(15.84±4.32)min;麻醉時(shí)間20～37 min,平均(22.31±43.68)min;術(shù)中出血量16～27 ml,平均(19.39±6.12)ml。兩組年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組均已進(jìn)行全身麻醉:麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg,雙腔支氣管插管,使用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 mg/kg,苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.20 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。隨后使用丙泊酚4～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.4～0.6 mg/(kg·min),追加苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.03～0.06 mg/kg,舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg進(jìn)行維持麻醉。對(duì)照組僅以吸痰管對(duì)主支氣管及雙側(cè)肺葉支氣管吸凈局部分泌物、痰痂或血塊。隨后進(jìn)行全肺正壓通氣直至自主呼吸恢復(fù)。肺泡灌洗組用吸痰管對(duì)主支氣管及雙側(cè)肺葉支氣管吸凈局部分泌物、痰痂或血塊后,用纖維支氣管鏡經(jīng)導(dǎo)管內(nèi),至目標(biāo)部位,清除、抽吸肺段及以下支氣管,使用灌洗液對(duì)患者進(jìn)行沖洗,沖洗至原阻塞部位氣道通暢。

1.3觀察指標(biāo) 分別于入室時(shí)(T0),開(kāi)始給藥后5 min(T1)、手術(shù)結(jié)束后(T2)記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP);由醫(yī)院具有7年以上資歷醫(yī)師記錄拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、蘇醒時(shí)間,并進(jìn)行組間比較。以多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(邁瑞醫(yī)療器械公司Mindray T8型)分析心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)水平,使用電子峰流速儀測(cè)量患者麻醉前、術(shù)后最大呼氣流速(PEFR),要求患者在病床上于坐位,進(jìn)行最大吸氣后,盡力盡快將氣體呼出,以3次測(cè)量所得平均值比較;麻醉前、術(shù)后采集靜脈血6～10 ml注入兩份試管中,經(jīng)二氨基聯(lián)苯胺(EDTA)抗凝、稀釋、離心及洗滌后,收集離心細(xì)胞制成外周血單個(gè)核細(xì)胞液(PBMC)懸液,調(diào)整PBMC密度至1×104個(gè)/ml,以酶聯(lián)免疫試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-8及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平。分別于蘇醒后30 min(H0)、1 h(H1)、2 h(H2)應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)〔7〕、臨床鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)(Ramsay)評(píng)分〔8〕對(duì)患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià),Ramsay評(píng)分1～6分,煩躁不安為1分,清醒為2分,嗜睡為3分,對(duì)指令反應(yīng)敏捷、淺睡眠狀態(tài)為4分,可喚醒、入睡狀態(tài)為5分,對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍、深睡為6分。當(dāng)呼叫無(wú)反應(yīng),分值越高,鎮(zhèn)靜越深,清醒度越低。VAS分值為0～10分,分值越高疼痛越明顯。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同手術(shù)時(shí)間點(diǎn)兩組SBP、DBP、MAP水平比較 兩組術(shù)中SBP、DBP、MAP均出現(xiàn)一定程度波動(dòng),變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);T2時(shí),與對(duì)照組相比,肺泡灌洗組SBP、DBP、MAP水平較低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組不同手術(shù)時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、MAP水平比較

2.2兩組拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較 與對(duì)照組相比,肺泡灌洗組拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、蘇醒時(shí)間均較低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 兩組拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較

2.3兩組HR、SpO2、PEFR比較 麻醉前,兩組HR、SpO2、PEFR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后與對(duì)照組相比,肺泡灌洗組,SpO2、PEFR均較高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 兩組HR、SpO2、PEFR比較

2.4兩組TNF-α、IL-8及NSE水平比較 麻醉前,兩組TNF-α、IL-8及NSE水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后與對(duì)照組相比,肺泡灌洗組上述指標(biāo)水平均顯著降低(P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 兩組TNF-α、IL-8及NSE水平比較

2.5兩組VAS、Ramsay評(píng)分比較 兩組無(wú)1例蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生,兩組術(shù)后Ramsay評(píng)分逐漸降低,VAS有增高趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);H1、H2時(shí)兩組VAS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但Ramsay評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組VAS、Ramsay評(píng)分比較分,n=78)

2.6兩組蘇醒期譫妄、術(shù)后譫妄發(fā)生率比較 相比對(duì)照組〔8例(10.26%)、5例(6.41%)〕,肺泡灌洗組蘇醒期譫妄〔0例(0.00%)〕、術(shù)后譫妄發(fā)生率〔1例(1.28%)〕較低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3 討 論

隨著我國(guó)老齡化不斷加重,老年患者進(jìn)行胸科手術(shù)病例顯著增加,而進(jìn)行全麻對(duì)于老年患者易造成較嚴(yán)重影響〔9〕。臨床上常進(jìn)行全身麻醉的方式,雖然該麻醉方式的麻醉效果能夠達(dá)到胸部手術(shù)要求〔10〕,但在臨床上長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)現(xiàn),單純進(jìn)行全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。同時(shí),在手術(shù)期間受全身麻醉、肺擠壓等因素影響,而患者因傷口劇烈疼痛而身體虛弱,從而使患者呼吸道分泌物清除能力下降,極易引發(fā)患者出現(xiàn)肺不張。而肺泡灌洗是在患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇期進(jìn)行,不會(huì)額外增加患者疼痛,且在防止術(shù)后肺不張中取得顯著效果〔11〕。通過(guò)影像學(xué)的引導(dǎo),能夠準(zhǔn)確定位,清理主支氣管及雙側(cè)肺葉支氣管吸凈局部分泌物、痰痂或血塊,通過(guò)肺泡灌洗使原阻塞部位氣道通暢,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率〔12〕。

胸部手術(shù)時(shí)由于開(kāi)胸,破壞了胸廓的完整性,使得開(kāi)胸后胸膜內(nèi)負(fù)壓消失,進(jìn)而使右心回心血量降低〔13〕。尤其在縱隔擺動(dòng)時(shí),由于腔靜脈與心臟交接處以銳角屈曲呈現(xiàn),導(dǎo)致腔靜脈回心血流間隔受到阻礙,循環(huán)功能出現(xiàn)紊亂。相關(guān)研究顯示,當(dāng)患者血壓受到嚴(yán)重影響,將使手術(shù)最終效果造成十分不利的影響〔14〕。臨床醫(yī)師常依據(jù)SBP、DBP、MAP水平是否存在異常觀察患者術(shù)后情況。本研究結(jié)果說(shuō)明,在老年患者行胸科手術(shù)后應(yīng)用肺泡灌洗,能夠降低患者循環(huán)功能紊亂損害。

在較大手術(shù)中進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛是減少患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及較早恢復(fù)、降低住院時(shí)間的主要基礎(chǔ)。當(dāng)開(kāi)胸后導(dǎo)致一側(cè)出現(xiàn)肺萎縮、縱隔擺動(dòng),能夠使得肺呼吸交換面積減少,死腔增加,進(jìn)而導(dǎo)致二氧化碳蓄積〔15〕。同時(shí)由于麻醉藥的殘留作用,仍存在一定程度中樞呼吸抑制作用,影響到患者HR及呼吸情況。相關(guān)研究顯示,在術(shù)后,患者在麻醉效果結(jié)束后,蘇醒時(shí)間越早越好,有助于患者主動(dòng)將積液與污血咳出,進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)〔16〕?；颊咝枰M(jìn)行有效深呼吸,才能夠降低高碳酸血癥發(fā)生率。本研究結(jié)果說(shuō)明,在老年患者行胸科手術(shù)后應(yīng)用肺泡灌洗,對(duì)HR及呼吸情況影響較低。

術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸抑制延長(zhǎng)是術(shù)后常見(jiàn)的呼吸道并發(fā)癥,大多表現(xiàn)為限制性通氣障礙,這與PEFR出現(xiàn)下降具有密切相關(guān)〔17〕。PEFR主要反映呼吸肌力量與氣道是否存在阻塞。當(dāng)術(shù)后胸壁出現(xiàn)疼痛能夠?qū)颊叩暮粑斐捎绊?常表現(xiàn)為通氣功能下降,進(jìn)而影響患者恢復(fù)。相關(guān)研究顯示,蘇醒期肺泡灌洗能夠減輕咳嗽所導(dǎo)致的胸壁疼痛,進(jìn)而在胸腔鏡術(shù)后對(duì)患者呼吸功能進(jìn)行改善〔18〕。本研究結(jié)果說(shuō)明,在老年患者行胸科手術(shù)后應(yīng)用肺泡灌洗,造成通氣障礙較低。

在胸部手術(shù)的過(guò)程中,整個(gè)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),同時(shí)創(chuàng)傷面積很大,使得患者在手術(shù)過(guò)程中容易出現(xiàn)一些應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)外科手術(shù)造成的創(chuàng)傷將使得大量炎癥介質(zhì)釋放〔19〕。炎癥介質(zhì)的參與將嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)及預(yù)后。當(dāng)機(jī)體中TNF-α、IL-8促炎因子水平上升,能夠?qū)е麓竽X血腦屏障出現(xiàn)受損,從而使大腦星形膠質(zhì)細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞得到激活,引發(fā)神經(jīng)不良反應(yīng)與譫妄的出現(xiàn)〔20〕。本研究結(jié)果說(shuō)明,在老年患者行胸科手術(shù)后應(yīng)用肺泡灌洗,造成炎癥反應(yīng)較輕。

嚴(yán)重的疼痛感對(duì)患者圍術(shù)期的恢復(fù)較為不利,影響到患者后期預(yù)后。相關(guān)研究顯示,當(dāng)軀體疼痛程度得到減輕,有助于患者進(jìn)一步穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。由于我國(guó)老齡化加重,在臨床上進(jìn)行手術(shù)的老年患者上升。譫妄為急性腦綜合征,將對(duì)患者的病情恢復(fù)產(chǎn)生影響,尤其是老年患者更易發(fā)生譫妄,而病癥的發(fā)生與患者在手術(shù)接受的麻醉深度具有密切聯(lián)系。患者常表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為無(wú)章及無(wú)法集中注意力〔21〕。本研究結(jié)果說(shuō)明,在老年患者行胸科手術(shù)后應(yīng)用肺泡灌洗,鎮(zhèn)痛效果顯著,安全較高。

綜上,在老年患者行胸科手術(shù)后應(yīng)用肺泡灌洗對(duì)HR及呼吸情況影響較低,造成通氣障礙及炎癥反應(yīng)較輕,鎮(zhèn)痛效果顯著,蘇醒期、術(shù)后譫妄發(fā)生率較低。