孫曉佳 汪業(yè)銘 孟晨雪 劉禹濛 趙立春 趙繼波

(河北北方學(xué)院 1附屬第一醫(yī)院麻醉科,河北 張家口 075000;2研究生院;3附屬第一醫(yī)院手術(shù)室)

腎癌作為一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,世界范圍內(nèi)患者數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì),對(duì)患者的生命安全健康產(chǎn)生極大威脅〔1〕。而腎癌根治術(shù)作為臨床上常用的腎癌治療方式,其適用于符合手術(shù)條件的患者,但因?yàn)閭鹘y(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷性大,老年患者自身耐受性差,手術(shù)的開(kāi)展會(huì)對(duì)老年患者的其他組織器官產(chǎn)生損害,因此微創(chuàng)方式的產(chǎn)生顯得尤為重要〔2〕。腹腔鏡腎癌根治術(shù)作為一種微創(chuàng)方式,可以大幅度增加患者群體范圍,提高老年腎癌患者的耐受度。在此過(guò)程中,腹腔鏡腎癌根治術(shù)接受腰方肌阻滯(QLB)技術(shù),可以加快麻醉藥物的擴(kuò)散,大幅度提升阻滯成功率和延長(zhǎng)麻醉鎮(zhèn)痛時(shí)間〔3〕。聯(lián)合少阿片全身麻醉方案可以在保障降低對(duì)老年患者機(jī)體產(chǎn)生不必要損害的基礎(chǔ)上降低患者的疼痛感,提高舒適度。本文擬分析超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯聯(lián)合少阿片全身麻醉方案在老年腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7月至2022年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的106例老年腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者,隨機(jī)分成兩組。對(duì)照組53例,男28例,女25例;年齡62～80歲,平均(71.0±1.6)歲。研究組53例,男29例,女24例;年齡63～80歲,平均(71.5±1.6)歲。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合臨床腹腔鏡腎癌根治術(shù)的治療條件;②臨床資料完整;③知情且同意研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn):①心、肝等重要器官障礙者;②精神障礙者;③中途退出者。

1.2方法 對(duì)照組:常規(guī)麻醉方式。術(shù)前需要常規(guī)禁飲食,進(jìn)入手術(shù)室常規(guī)創(chuàng)建動(dòng)靜脈通路,監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和氧飽和度等各項(xiàng)生命指標(biāo)。利用靜脈誘導(dǎo),給予0.5 μg/kg舒芬太尼、1.2 mg/kg丙泊酚、0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨,3～4 min達(dá)滿意肌松后,選用合適大小氣管導(dǎo)管,可視喉鏡下行氣管插管全麻。

研究組:與對(duì)照組相比,誘導(dǎo)時(shí)將舒芬太尼劑量改為0.25 μg/kg,加用艾司氯胺酮0.3 mg/kg,且在麻醉誘導(dǎo)后,泵注0.4 μg/(kg·h)右美托咪定,其余藥物不變后取側(cè)臥位,在彩色多普勒超聲(汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司,粵械注準(zhǔn)20162061110,型號(hào):Apogee 2700)引導(dǎo)下進(jìn)行QLB,將凸陣低頻探頭(2～5 MHz)垂直放置在髂嵴上緣與第12肋下緣連線之間平臍水平,探尋腹前壁三層肌肉緩慢向后側(cè)探尋見(jiàn)到“三葉草”征象,采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺,待針尖穿至腰筋膜三角內(nèi)注入2～3 ml生理鹽水,回抽無(wú)血后注入0.33% 20 ml羅哌卡因、10 mg地塞米松,見(jiàn)藥物在胸腰筋膜間隙擴(kuò)散即為穿刺成功。

兩組氣管插管成功后行機(jī)械通氣,采用IPPV模式,通氣頻率12～15次/min,潮氣量6～8 ml/kg,呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg,兩組均接受七氟烷 1.5%～4.0%、丙泊酚2～4 mg/(kg·h)持續(xù)泵注,術(shù)中均泵注瑞芬太尼最大量≤0.3 μg/(kg·min),順苯磺酸阿曲庫(kù)銨按需靜脈推注。腦電雙頻指數(shù)(BIS)為40～60,術(shù)畢連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵,當(dāng)患者無(wú)法控制疼痛時(shí)給予10 mg納布啡補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo) (1)對(duì)比術(shù)后不同時(shí)期視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。在術(shù)前(T0)、術(shù)后3 h(T1)、術(shù)后6 h(T2)利用VAS對(duì)疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分范圍0～10分,分?jǐn)?shù)高代表疼痛強(qiáng)烈。(2)對(duì)比術(shù)后恢復(fù)情況:包括術(shù)后舒芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間等指標(biāo)。(3)對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生情況,包括惡心嘔吐、傷口感染、腎衰竭等并發(fā)癥。(4)對(duì)比鎮(zhèn)痛滿意度:以100分為滿分,按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分為完全滿意度、基本滿意度和不滿意,總滿意度=完全滿意度+基本滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后不同時(shí)期兩組VAS比較 T0時(shí)兩組VAS無(wú)明顯差異(P>0.05),T1、T2時(shí)研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)期兩組VAS比較(分,

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組舒芬太尼用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(9.4%;惡心、嘔吐、腎衰竭各2例、傷口感染1例)低于對(duì)照組(28.3%;惡心嘔吐5例、傷口感染4例、腎衰竭6例),差異顯著(χ2=4.433,P<0.05)。

2.4兩組鎮(zhèn)痛滿意度情況 研究組鎮(zhèn)痛滿意度(94.3%;其中非常滿意40例、基本滿意10例、不滿意3例)高于對(duì)照組(75.5%;其中非常滿意20例、基本滿意20例、不滿意13例),差異顯著(χ2=5.587,P<0.05)。

3 討 論

隨著微創(chuàng)理念的大范圍應(yīng)用,腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用較大程度上突破傳統(tǒng)手術(shù)方式的局限性,明顯提高腹腔鏡手術(shù)治療的整體效果〔4,5〕。針對(duì)腎癌患者來(lái)說(shuō),腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有微創(chuàng)性、術(shù)野清晰和術(shù)后預(yù)后良好等手術(shù)治療優(yōu)勢(shì),但手術(shù)操作產(chǎn)生侵入性刺激,對(duì)其他器官組織產(chǎn)生不同程度損傷而產(chǎn)生炎性反應(yīng),進(jìn)一步造成患者術(shù)后疼痛感劇烈,持續(xù)延長(zhǎng)患者的預(yù)后時(shí)間,因此,選擇科學(xué)合理化的鎮(zhèn)痛方式,可以大幅度減少術(shù)后疼痛感,加快患者臨床康復(fù)〔6,7〕?，F(xiàn)階段,聯(lián)合鎮(zhèn)痛技術(shù)通過(guò)對(duì)疼痛刺激傳入的阻滯,提高患者的術(shù)后舒適度,促使患者能夠盡早回到正常的生活與工作中〔8〕。腹腔鏡腎癌根治術(shù)前對(duì)腰方肌T6到 L1范圍進(jìn)行平面阻滯,作用于腎臟組織內(nèi)部的大部分支配神經(jīng),此外少阿片藥物能夠由胸腰筋膜向椎旁間隙擴(kuò)散,阻斷腎交感神經(jīng)對(duì)疼痛感的傳遞,可以充分發(fā)揮較為顯著的鎮(zhèn)痛效果,同時(shí),能夠有效保障相關(guān)部位的血流動(dòng)力學(xué)水平在手術(shù)全過(guò)程始終處于平穩(wěn)狀態(tài),可以大幅度降低術(shù)后VAS,在盡可能降低對(duì)老年患者器官組織造成不必要損害的前提下早日康復(fù)〔9,10〕。

本研究結(jié)果說(shuō)明超聲引導(dǎo)QLB聯(lián)合少阿片全身麻醉方案的應(yīng)用可以有效降低VAS,改善患者預(yù)后情況。主要是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用于老年腹腔鏡腎癌根治術(shù)中,具有安全有效性的優(yōu)勢(shì),可以大幅度提高鎮(zhèn)痛效果與術(shù)后舒適度。以超聲技術(shù)作為引導(dǎo)開(kāi)展腰方肌前路阻滯,進(jìn)而可以對(duì)穿刺針路徑進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,了解藥物實(shí)際的擴(kuò)散狀態(tài)與具體位置,充分體現(xiàn)出阻滯技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)確性、有效性和安全性等特點(diǎn)。利用胸腰筋膜將腰方肌前路阻滯效果擴(kuò)散至腹橫肌平面或椎旁間隙,對(duì)腹壁、內(nèi)臟部位的神經(jīng)通路傳入阻斷,進(jìn)而有效緩解患者機(jī)體內(nèi)的疼痛感,預(yù)防因手術(shù)操作而對(duì)其他器官組織的損害,同時(shí)能夠?qū)χ袠?、外周疼痛化進(jìn)行抑制,在此基礎(chǔ)上聯(lián)合少阿片全身麻醉方案可以共同增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果,從而盡量減少阿片類(lèi)藥物的劑量,降低長(zhǎng)時(shí)間使用此類(lèi)藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)發(fā)生率〔11,12〕。此外,QLB能夠縮短術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間,促進(jìn)患者胃腸與下肢功能的早日康復(fù)。少阿片全身麻醉方案中所涉及的艾司氯胺酮藥物具有較為顯著的鎮(zhèn)痛效果,縮短術(shù)后蘇醒、定向力恢復(fù)時(shí)間,可以滿足老年患者機(jī)體對(duì)手術(shù)治療的需求。右美托咪定藥物具有高選擇性的特點(diǎn),能夠?qū)ι窠?jīng)元放電進(jìn)行有效抑制,充分體現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗交感等臨床價(jià)值,促使麻醉部位的循環(huán)情況始終處于穩(wěn)定狀態(tài)〔13〕。另外,靜脈復(fù)合利多卡因在鎮(zhèn)痛方面發(fā)揮輔助效果,利多卡因能夠通過(guò)增加花生四烯胺濃度等方式發(fā)揮較為顯著的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果說(shuō)明,應(yīng)用超聲引導(dǎo)QLB聯(lián)合少阿片全身麻醉方案可以降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高鎮(zhèn)痛滿意度。主要是因?yàn)?(1)少阿片全身麻醉方式具有新穎性特點(diǎn),A片類(lèi)藥物劑量的減少能夠在降低術(shù)后疼痛感的基礎(chǔ)上盡可能避免阿片類(lèi)藥物對(duì)患者機(jī)體的損傷,從而可以大幅度減少不良意外事件的發(fā)生,改善患者術(shù)后預(yù)后情況,提高腹腔鏡腎癌根治術(shù)開(kāi)展的可行性。麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中所使用的艾司氯胺酮藥物可以充分體現(xiàn)出交感興奮作用,進(jìn)一步保障患者機(jī)體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)始終處于平穩(wěn)狀態(tài)。(2)鎮(zhèn)痛技術(shù)作為常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式,其主要是利用對(duì)疼痛刺激進(jìn)行阻滯并阻斷疼痛信號(hào)傳遞,進(jìn)一步改善患者術(shù)后預(yù)后情況。超聲引導(dǎo)QLB方式具有微創(chuàng)性、精準(zhǔn)性等典型特點(diǎn),在超聲技術(shù)的指引下探尋患者腰方肌的具體位置,并開(kāi)展相應(yīng)穿刺操作,能夠有效對(duì)患者體內(nèi)的自腹壁前側(cè)感覺(jué)神經(jīng)、交感神經(jīng)對(duì)疼痛感的傳遞進(jìn)行阻斷,有效預(yù)防外周、中樞敏化問(wèn)題的產(chǎn)生。同時(shí),盡可能減少患者術(shù)中疼痛感、異常問(wèn)題的產(chǎn)生次數(shù),降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率,從而可以有效提高老年腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療的安全性,還能夠有效減少術(shù)后疼痛感和并發(fā)癥的發(fā)生率,加快患者術(shù)后康復(fù),從而大幅度提升手術(shù)滿意度。與此同時(shí),超聲引導(dǎo)QLB聯(lián)合少阿片全身麻醉方案的應(yīng)用可以有效緩解老年腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛感,因阿片藥物劑量減少而盡量降低對(duì)其他器官組織的損害程度,促進(jìn)患者的早日康復(fù)〔14,15〕。

綜上,在老年腹腔鏡腎癌根治術(shù)中,超聲引導(dǎo)QLB聯(lián)合少阿片全身麻醉方案的應(yīng)用可以有效降低機(jī)體的疼痛感和提高手術(shù)安全性,大幅度提高鎮(zhèn)痛滿意度。