張勱 王妍 盧娜 竭晶 宋磊 劉晗 彭麗萍

(1吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,吉林 長春 130021;河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 2重癥醫(yī)學(xué)一科;3急診重癥醫(yī)學(xué)科)

新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)導(dǎo)致的人群普遍易感的具有高度傳染性的疾病。新冠肺炎患者無癥狀感染者和輕型病例占比超過90%,重癥率和病死率極低,總體上其病死率低于重癥急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜征(MERS)〔1,2〕,但我國人口基數(shù)大、老齡人口多,老年新冠肺炎患者重癥比例高,病死率高,死亡患者病情進(jìn)展迅速〔3〕,且部分患者雖早期以輕型或普通型為主要表現(xiàn),但可進(jìn)展為重型或危重型〔4〕。隨著我國疫情防控新形勢(shì)的展開,對(duì)分級(jí)分類救治患者的需求更加迫切,要求能夠及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估病情、早期識(shí)別重癥患者。本文擬分析老年新冠肺炎患者臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)及重癥病例的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2022年12月24日至2023年1月20日收治于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院的新冠肺炎確診老年患者140例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第10版)》〔5〕中的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥60歲;(3)資料記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料不完整者;(2)因其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病加重導(dǎo)致死亡者。所有患者按照《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第10版)》〔5〕進(jìn)行治療。

1.2一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果收集 收集患者一般資料包括:年齡、性別、主訴、是否合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等)、住院時(shí)間;生命體征包括心率、血壓、呼吸頻率、意識(shí)狀態(tài);實(shí)驗(yàn)室檢查包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NE)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(MO)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)、尿素氮(BUN)、淋巴細(xì)胞因子〔白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-4、IL-6、IL-10〕;計(jì)算患者入院時(shí)CURB-65評(píng)分〔6〕和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)。

1.3臨床分型及分組標(biāo)準(zhǔn) 按照《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》〔5〕,根據(jù)患者主訴和相關(guān)指標(biāo)將患者分為輕型、中型、重型、危重型。輕型和中型為輕癥組,重型和危重型為重癥組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)及Logisitc回歸分析;繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析各指標(biāo)對(duì)重癥新冠肺炎的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料對(duì)比 重癥組男性、CURB-65評(píng)分≥2分患者占比顯著高于輕癥組(P<0.05),住院時(shí)間顯著長于輕癥組(P<0.001),兩組年齡及合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 與輕癥組相比,重癥組WBC、NE、NLR、CRP、IL-10水平較高,LY、白蛋白水平較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查〔M(P25,P75)〕

2.3NLR、CRP、IL-10對(duì)老年新冠肺炎重癥患者的預(yù)測(cè)價(jià)值 以輕癥組為陰性樣本(n=56),重癥組為陽性樣本(n=119),建立ROC預(yù)測(cè)分析模型。各指標(biāo)均以ROC曲線讀取約登指數(shù)最大值點(diǎn),對(duì)應(yīng)計(jì)算理論閾值和各項(xiàng)參數(shù)。結(jié)果顯示,NLR預(yù)測(cè)老年新冠肺炎重癥患者的敏感度最高,NLR、CRP、IL-10三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的特異度及曲線下面積(AUC)最高,見圖1,表3。

圖1 NLR、CRP、IL-10單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)老年新冠肺炎重癥患者的ROC曲線

表3 NLR、CRP、IL-10對(duì)老年新冠肺炎重癥患者的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4多因素Logistic回歸分析 將性別、NLR、PCR、IL-10、白蛋白作為混合因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示CRP是老年新冠肺炎重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,白蛋白是老年新冠肺炎重癥的保護(hù)性因素(P<0.001),見表4。

表4 老年重癥新冠肺炎影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

研究顯示,老年人是新冠肺炎重癥患者的高危人群,高齡是重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔3〕,因此,對(duì)老年重癥患者的早期識(shí)別、降低老年重癥患者的死亡率尤為重要。本研究結(jié)果表明,WBC、NE、NLR、CRP、IL-10、LY、白蛋白對(duì)識(shí)別老年重癥患者具有重要意義,與既往研究一致〔7〕。

CRP是一種由肝臟合成、在機(jī)體處于炎癥狀態(tài)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,具有激活補(bǔ)體、促進(jìn)吞噬和調(diào)節(jié)免疫的作用〔8〕。研究表明,CRP截?cái)嘀禐?0 mg/L時(shí)可識(shí)別重型/危重型患者,75 mg/L時(shí)可識(shí)別出高死亡風(fēng)險(xiǎn)患者〔9〕。本研究發(fā)現(xiàn)CRP 是老年新冠肺炎重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示CRP在判斷老年患者新冠肺炎為是否為重癥時(shí)具有較高的價(jià)值。

NLR結(jié)合了免疫系統(tǒng)的兩個(gè)主要方面:主要由中性粒細(xì)胞引起的固有免疫反應(yīng)和由淋巴細(xì)胞參與的適應(yīng)性免疫,與幾種特定疾病亞群(敗血癥、肺炎、新冠肺炎、癌癥、心血管疾病等)的死亡率獨(dú)立相關(guān)〔10,11〕。Song等〔12〕研究顯示,NLR可以預(yù)測(cè)美國普通人群的死亡率,但NLR與某些疾病的短期死亡率的相關(guān)性可能主要反映了炎癥加劇或免疫力降低對(duì)已經(jīng)確診或患有臨床前疾病的患者病情進(jìn)展的影響。本研究結(jié)果提示NLR較低的老年新冠肺炎患者重癥可能性較小,NLR較高的患者需結(jié)合其他臨床資料警惕重癥可能。

IL-1、IL-4、IL-6、IL-7、IL-10、IL-12、IL-17和IL-18在機(jī)體對(duì)新冠病毒感染的炎癥反應(yīng)中起重要作用〔13〕,Dhar等〔14〕通過一項(xiàng)綜合meta分析發(fā)現(xiàn)在13種細(xì)胞因子〔IL-1β、IL-2、IL-2R、IL-4、IL-5、IL-6、IL-7、IL-8、IL-10、IL-12、IL-17、腫瘤壞死因子(TNF)-α和干擾素(IFN)-γ〕中,只有IL-6和IL-10可作為新冠病毒感染后病情惡化高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。IL-6是一種多效性細(xì)胞因子,在不同環(huán)境下可發(fā)揮促炎或抗炎作用,對(duì)疾病進(jìn)程和臨床結(jié)局產(chǎn)生重要影響〔15〕,本研究結(jié)果也提示,低水平IL-6可能與重癥老年新冠肺炎患者預(yù)后較好相關(guān),有待于進(jìn)一步研究。

IL-10是一種多功能細(xì)胞因子,有時(shí)會(huì)產(chǎn)生自相矛盾的作用,在不同情況下可以促進(jìn)或抑制炎癥反應(yīng)〔16〕。Huang等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)重癥患者IL-10水平顯著升高,Lu等〔16〕研究提示,在感染新冠病毒早期,IL-10可能代表一種負(fù)反饋機(jī)制對(duì)抗其他炎癥介質(zhì)引起的炎癥反應(yīng),隨著內(nèi)源性IL-10的增多,可能會(huì)促進(jìn)炎癥因子風(fēng)暴中其他介質(zhì)的產(chǎn)生,因此可以作為潛在的治療靶點(diǎn)。本研究結(jié)果提示,IL-10較低的老年新冠肺炎患者重癥可能性較小,若IL-10較高則需警惕重癥可能。

本研究發(fā)現(xiàn),白蛋白是老年新冠肺炎重癥的保護(hù)性因素,白蛋白是人體血漿中最主要的蛋白質(zhì),約占血漿蛋白總量的 50%,具有維持膠體滲透壓、調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)、維護(hù)微循環(huán)的功能完整性等功能,其合成受營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥反應(yīng)等因素影響〔18,19〕。多項(xiàng)研究〔20,21〕顯示重癥新冠肺炎患者白蛋白水平低于輕癥患者,白蛋白可作為預(yù)測(cè)新冠肺炎患者預(yù)后的可靠指標(biāo),輸注血清白蛋白可以通過多種機(jī)制有利于新冠患者的治療。

既往研究顯示,新冠肺炎患者常出現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低,具體原因仍不清楚,可能與新冠病毒直接或間接殺死淋巴細(xì)胞或抑制淋巴細(xì)胞生成有關(guān)〔22〕。鄭會(huì)聰?shù)取?3〕研究發(fā)現(xiàn),外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為早期預(yù)測(cè)病情分型及評(píng)估病情轉(zhuǎn)歸的一個(gè)良好的生物學(xué)指標(biāo),在發(fā)病10 d內(nèi)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)正常的患者發(fā)展為重型或危重型的可能性極低。Luo等〔24〕發(fā)現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與新冠病毒清除時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。Wang等〔25〕發(fā)現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低(<0.95×109/L)與新冠肺炎住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),對(duì)新冠肺炎住院患者的死亡有潛在預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究存在一些不足:因臨床資料不足將部分老年患者未納入研究,可能存在潛在的選擇偏倚;部分患者因基礎(chǔ)疾病惡化最終死亡,未能納入研究;本研究樣本量偏小,且患者存在地域性局限。

綜上,NLR、CRP、IL-10可單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥新冠肺炎的發(fā)生,CRP為老年新冠肺炎患者重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,白蛋白為老年新冠肺炎患者重癥的保護(hù)性因素,可應(yīng)用于早期識(shí)別老年新冠肺炎重癥患者。