鄭文華 王學(xué)仕 王明達(dá) 王洪超 董藝璇 陳姝鳳 于奇 孔德強(qiáng) 戶文娟

(1廊坊市人民醫(yī)院,河北 廊坊 065000;2香港教育大學(xué);3廊坊市安次區(qū)醫(yī)院)

急性腦梗死是老年患者常見(jiàn)心血管疾病之一,因致殘、致死率極高備受臨床關(guān)注,動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死預(yù)后不良的重要原因,動(dòng)脈粥樣硬化常早發(fā)于頸部,斑塊的形成是動(dòng)脈粥樣硬化的重要表現(xiàn),因此早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,對(duì)降低心腦血管疾病及急性腦梗死患者預(yù)后具有重要意義〔1,2〕。利用虛擬視頻下恐懼刺激同步輔助運(yùn)動(dòng)進(jìn)行康復(fù)治療對(duì)降低致殘、致死率意義重大。血漿纖維凝膠蛋白(Ficolin)-3是一類蛋白,具有介導(dǎo)巨噬細(xì)胞促進(jìn)凋亡細(xì)胞的吞噬作用,其水平與慢性炎癥病理生理過(guò)程密切相關(guān),但其與動(dòng)脈粥樣硬化形成及斑塊性質(zhì)的相關(guān)報(bào)道較少〔3,4〕。本研究探討血清Ficolin-3水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的關(guān)系,旨在為老年急性腦梗死患者頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成提供評(píng)價(jià)依據(jù),進(jìn)而為預(yù)防頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及臨床治療方案的制定提供指導(dǎo)依據(jù),以虛擬視頻下恐懼刺激同步輔助運(yùn)動(dòng)進(jìn)行康復(fù)治療,從而提高急性腦梗死患者生命質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年1月廊坊市人民醫(yī)院治療的102例老年急性腦梗死患者,年齡60～83歲,平均(74.32±3.26)歲。采用頸動(dòng)脈超聲檢查,將患者分為內(nèi)膜增厚組33例、穩(wěn)定斑塊組25例和不穩(wěn)定斑塊組44例,并選取同期體檢正常50例健康者作為對(duì)照組,年齡60～85歲。各組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒、家族史等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中國(guó)急性缺血性卒中診治指南〔5〕中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)顱腦磁共振成像(MRI)證實(shí)為腦梗死,年齡≥60歲;②頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成根據(jù)頸部血管超聲檢查有無(wú)斑塊形成;③臨床資料完整;④患者知情且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院前3個(gè)月使用過(guò)影響Ficolin藥物;②入院后進(jìn)行靜脈溶栓治療;③合并其他惡性腫瘤或肝腎功能不全;④合并家族性心力衰竭、心肌梗死、心房顫動(dòng)、高膽固醇血癥;⑤合并心血管介入手術(shù)史、腦補(bǔ)外傷或顱內(nèi)及外周動(dòng)脈狹窄者。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2虛擬視頻刺激療法 使用雙屏、虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)技術(shù)讓患者于虛擬視頻下,由康復(fù)師觀察同屏設(shè)備,在進(jìn)行恐懼刺激的一剎那予以同步肢體輔助運(yùn)動(dòng)來(lái)進(jìn)行防御動(dòng)作。在虛擬視頻下恐懼刺激同步輔助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練每次45～60 min 1個(gè)課時(shí),恐懼刺激5～7次,2個(gè)課時(shí)/d。

1.3超聲檢查 對(duì)象取平臥位,頭偏向一側(cè),應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀探查雙側(cè)頸動(dòng)脈各分支血管。測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT),測(cè)量3次取平均值。檢測(cè)結(jié)果中IMT<1.0 mm表示頸動(dòng)脈內(nèi)膜正常;IMT 1.0～1.2 mm表示頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚;IMT 1.3～2.0 mm表示頸動(dòng)脈內(nèi)膜硬斑塊和扁平斑塊則表示斑塊形成;IMT>2.0 mm且出現(xiàn)軟斑塊后潰瘍斑塊任一不穩(wěn)定斑塊征象則表示不穩(wěn)定斑塊形成。

1.4指標(biāo)檢測(cè) 取空腹靜脈血約3 ml,以3 000 r/min,離心10 min,取上清液置于抗凝管于-20 ℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清Ficolin-3水平,試劑盒購(gòu)自荷蘭Hycult biotech公司。采用7600全自動(dòng)生化分析儀,檢測(cè)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平,采用過(guò)氧化物酶法測(cè)定尿酸,采用酶聯(lián)免疫試驗(yàn)檢測(cè)同型半胱氨酸(HCY),試劑盒由上海基免實(shí)業(yè)有限公司提供。

1.5各組生化指標(biāo)、血清Ficolin-3水平及入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分比較 檢測(cè)所有研究對(duì)象血清TG、TC、HbA1c、LDL-C、HDL-C、HCY、AST、ALT和血清Ficolin-3水平,并于入院時(shí)采用NIHSS對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分,總分0～42分。

1.6血清Ficolin-3水平對(duì)老年急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的預(yù)測(cè)價(jià)值 根據(jù)血清Ficolin-3水平繪制受試者工作特征(ROC)曲線,獲取預(yù)測(cè)老年急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的最佳截?cái)嘀?評(píng)估其預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.7影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 對(duì)可能影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的相關(guān)因素采用Logistic進(jìn)行逐步回歸分析,篩選出影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.8康復(fù)治療效果比較 分別于治療前后采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)(MMSE)量表和洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知(LOTCA)量表評(píng)估患者認(rèn)知功能,MMSE量表包括30道題目,評(píng)分為0～30分;LOTCA量表內(nèi)容包括知覺(jué)、定向、思維運(yùn)作等方面,評(píng)分為0～91分;MMSE、LOTCA評(píng)分越高表示認(rèn)知功能恢復(fù)越好。采用Fugl-Meyer評(píng)估(FMA)量表、功能性步行能力(FAC)量表評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能,FMA量表內(nèi)容包括上下肢、手腕及手的運(yùn)動(dòng)功能,總分范圍為0～100分;FAC量表分為0～5級(jí),對(duì)應(yīng)0～5分,分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析,計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),繪制ROC曲線分析血清Ficolin-3水平對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的預(yù)測(cè)價(jià)值;采用Logistic逐步回歸分析頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1各組生化指標(biāo)、血清Ficolin-3水平及入院時(shí)NIHSS比較 各組間LDL-C、HDL-C、HCY、AST、ALT、尿酸等指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),穩(wěn)定斑塊組和不穩(wěn)定斑塊組TG、TC、HbA1c水平顯著高于對(duì)照組和內(nèi)膜增厚組,內(nèi)膜增厚組、穩(wěn)定斑塊組和不穩(wěn)定斑塊組入院時(shí)NIHSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組,血清Ficolin-3顯著低于對(duì)照組,且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 各組生化指標(biāo)、血清Ficolin-3水平及入院時(shí)NIHSS比較

2.2血清Ficolin-3水平對(duì)老年急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的預(yù)測(cè)價(jià)值 Ficolin-3水平截?cái)嘀禐?1.46 μg/L時(shí),預(yù)測(cè)老年急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的ROC曲線下面積為0.69(95%CI:0.658～0.814),靈敏度和特異度為71.48%和66.52%。

2.3影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 對(duì)影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic逐步回歸分析,結(jié)果顯示,TC、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、血清Ficolin-3是終末期腎病患者發(fā)生血管鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.430例患者給予虛擬視頻刺激下同步輔助運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療效果 與治療前比,治療后患者M(jìn)MSE、LOTCA、FMAC、FAC顯著升高(P<0.05),提示患者認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能顯著改善,見(jiàn)表4。

表4 30例患者給予虛擬視頻刺激下同步輔助運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療效果(分,

3 討 論

腦梗死發(fā)病率和死亡率升高,頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率也隨之升高,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性是導(dǎo)致腦梗死的重要原因〔6,7〕。斑塊形成或斑塊脫落導(dǎo)致血管狹窄、堵塞,進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生,及時(shí)評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)對(duì)預(yù)測(cè)老年心腦血管疾病具有積極意義〔8,9〕。

本研究結(jié)果說(shuō)明,院時(shí)NIHSS和血清Ficolin-3水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成有關(guān),而TG、TC、HbA1c水平與斑塊穩(wěn)定性有關(guān)。頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以發(fā)生破裂,導(dǎo)致膠原纖維脂質(zhì)、炎性細(xì)胞釋放,促進(jìn)血小板激活,從而導(dǎo)致血栓形成,進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死發(fā)生,斑塊形成〔10,11〕。NIHSS量表是評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)價(jià)指標(biāo),其評(píng)分與急性腦梗死病灶體積、臨床癥狀嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān),NIHSS越高,腦梗死并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,入院時(shí)NIHSS為腦梗死患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估提供參考〔12,13〕。腦梗死是顱內(nèi)動(dòng)脈和小動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦組織缺氧、壞死,腦區(qū)供血障礙,進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死灶。脂質(zhì)代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因,較高水平TC可促使花生四烯酸代謝由脂氧化酶向環(huán)氧化酶并加速釋放花生四烯酸促使血漿血栓素A2水平升高,加速血栓形成〔14,15〕。HbA1c水平升高,可導(dǎo)致血液黏度增加,進(jìn)而刺激血管內(nèi)皮活性,造成動(dòng)脈粥樣硬化,引發(fā)急性腦梗死。其水平升高可減少血紅蛋白與氧解離,導(dǎo)致組織缺氧,并導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物堆積于血管壁,增加血管負(fù)擔(dān),并導(dǎo)致血栓形成〔16,17〕。IMT增厚是動(dòng)脈粥樣硬化早期表現(xiàn),隨著IMT增加,動(dòng)脈粥樣硬化程度加深,斑塊形成,因此,血脂、血糖指標(biāo)參與頸動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程。

本研究表明,血清Ficolin-3水平截?cái)嘀禐?1.46 μg/L時(shí),預(yù)測(cè)老年急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的靈敏度和特異度較高,預(yù)測(cè)價(jià)值較好。斑塊內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、新生血管形成是頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊易破裂的前提,Ficolin可通過(guò)激活補(bǔ)體參與炎癥反應(yīng),補(bǔ)體系統(tǒng)在神經(jīng)病變疾病病理進(jìn)展中發(fā)揮重要作用〔18,19〕。Ficolin是新發(fā)現(xiàn)的一種可通過(guò)凝集素途徑激活補(bǔ)體,進(jìn)而對(duì)病原生物表面病原相關(guān)模式分子配體的識(shí)別的一種寡聚蛋白〔20,21〕。補(bǔ)體系統(tǒng)是保護(hù)宿主免受病原體入侵的免疫系統(tǒng)之一,補(bǔ)體系統(tǒng)通過(guò)激活凝集素、替代途徑,激活中樞補(bǔ)體成分C3、C5,產(chǎn)生C5a,然后通過(guò)末端補(bǔ)體途徑形成膜攻擊復(fù)合物來(lái)防御外來(lái)微生物入侵〔22,23〕。而Ficolin可介導(dǎo)的補(bǔ)體凝集素途徑的激活可促進(jìn)顱腦創(chuàng)傷補(bǔ)體依賴性炎癥過(guò)程,Ficolin-3可通過(guò)與凋亡、壞死細(xì)胞結(jié)合而被消耗而導(dǎo)致Ficolin-3水平降低〔24〕。因此,Ficolin水平降低與腦梗死神經(jīng)損傷程度密切相關(guān),可通過(guò)檢測(cè)其水平變化,為老年急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成評(píng)估提供重要參考,指導(dǎo)臨床治療方案的制定,進(jìn)而預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成,改善預(yù)后。以虛擬視頻下恐懼刺激同步輔助運(yùn)動(dòng)進(jìn)行康復(fù)治療,可提高患者肢體功能及生活質(zhì)量。