于秀珍 張艷敏 劉永

(1陽光融和醫(yī)院心內(nèi)科,山東 濰坊 261000;2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 )

尿微量白蛋白(MAU)具有高度的靈敏度和特異性,其定義為24 h尿液中白蛋白排泄率30～300 mg/min或隨機尿中白蛋白/肌酐比值(URCA)為30～300 mg/g〔1〕,可用于早期腎損害評估和反映全身微血管病變,是評估高血壓患者靶器官損害的可靠指標,同時還可以反映全身微血管病變情況〔2〕,是全身性血管內(nèi)皮受損標志物〔3〕。本研究旨在探討MAU與基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-28、白細胞介素(IL)-18及血壓晝夜節(jié)律之間的關(guān)系,以期為早期控制炎癥反應(yīng)和糾正異常節(jié)律提供新思路。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取陽光融和醫(yī)院和新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院172例年齡≥60歲的高血壓患者,均符合2010年《中國高血壓防治指南》的診斷標準〔4〕。排除正在服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及他汀類藥物者,排除同時患有多種疾病的患者。將患者按照MAU水平分為:A組(MAU<30 mg/L,n=64)和B組(MAU≥30 mg/L,n=108)。

1.2研究方法

1.2.1一般資料 采集入選患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量等基本信息,并計算其體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。同時在入院時需要進行坐位血壓測量,并對血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(CHOL)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)等指標進行檢測。

1.2.224 h動態(tài)血壓監(jiān)測 患者均進行無創(chuàng)的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測,使用德國MOBIL GRAPH 24HABP-CONTROL血壓監(jiān)測儀,并將袖帶固定在左肘上方5 cm處。為了確保準確性,根據(jù)患者的肢體情況適當調(diào)整松緊程度。為了保證有效的血壓值,收縮壓應(yīng)該在70～220 mmHg,舒張壓應(yīng)該在40～130 mmHg,并且這些有效的血壓值應(yīng)該占總測量次數(shù)的80%以上。

1.2.3IL-18、MMP-28、MAU的測定 患者空腹12 h后,在次日早上7∶00采集2 ml靜脈血,離心20 min,速度為3 000 r/min,并將血清保存在-70 ℃進行檢測。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清中MMP-28和IL-18的水平。ELISA檢測試劑盒由上海生物科技公司提供的。按照說明書的步驟進行操作,測定吸光度,并根據(jù)標準曲線計算MMP-28和IL-18的水平。為確保檢測結(jié)果的準確性,所有患者檢測之前避免劇烈運動。第2天,留取患者中段尿液5 ml,并進行離心處理10 min后取上清液。使用免疫比濁法監(jiān)測MAU含量,以便更全面評估患者的腎臟功能。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Spearman秩相關(guān)分析、二分類的Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 兩組在性別、年齡、Scr、BUN、UA、TG、CHOL、HDL、LDL、BMI和白晝平均收縮壓(dSBP)方面無顯著差異(P>0.05),夜間平均收縮壓(nSBP)存在顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組炎癥因子、MAU比較 兩組MAU、MMP-28和IL-18水平存在顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MMP-28、IL-18、MAU水平比較

2.3兩組非杓形血壓節(jié)律的構(gòu)成比 B組非杓形血壓節(jié)律構(gòu)成比(98/108)大于A組(28/64),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=125.68,P=0.000)。

2.4Spearman秩相關(guān)分析 MAU與MMP-28(r=0.189,P=0.013)、IL-18(r=0.197、P=0.009)、nSBP呈顯著正相關(guān)(r=0.214、P=0.005)。與BMI、年齡、dSBP、TG、BUN、UA、Scr無顯著相關(guān)性(r=-0.09、0.115、-0.143、-0.071、0.056、-0.920、-0.013,P=0.240、0.132、0.062、0.356、0.465、0.232、0.862)。

2.5MAU影響因素的Logistic回歸分析 MMP-28、IL-18和nSBP是導(dǎo)致MAU的主要危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 高血壓患者MAU影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

高血壓腎損害是一種綜合臨床癥狀〔5〕,其腎臟缺血性改變是由于長期高血壓引起的腎內(nèi)小動脈和細小動脈病變所導(dǎo)致的。據(jù)統(tǒng)計,腎損害老年發(fā)病率為42%〔6〕,僅次于高血壓心臟病。而早期腎損害常被忽視,因此需要借助實驗室方法進行早期診斷。BUN、Scr只有在腎小球濾過率低于50%時,血清學檢測才會升高〔7〕。MAU可通過小于5.4 nm口徑,常被作為早期腎損害的敏感指標,尤其是常規(guī)腎功能指標仍在正常范圍內(nèi)時,患者可能已經(jīng)出現(xiàn)腎臟損害。本研究發(fā)現(xiàn),MMP-28、IL-18及nSBP與血壓晝夜節(jié)律有相關(guān)性。

老年高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律會發(fā)生改變,長期高血壓會影響腎小球和腎小管的功能,導(dǎo)致腎臟濾過屏障受損。當腎小球重吸收能力不足導(dǎo)致濾出大量白蛋白時,MAU會升高。研究〔8〕表明非杓形組的MAU明顯高于杓形組,非杓形組與nSBP之間存在正相關(guān)關(guān)系。夜間血壓升高或不下降,對腎臟的潛在危害要高于單純的高白天血壓或臨床診斷的高血壓〔9〕。血壓節(jié)律異常是腎損害的獨立危險因素〔10〕。MAU和血壓增加密切相關(guān)。根據(jù)腎活檢研究〔11〕,非杓形血壓節(jié)律與腎小管鈉離子重吸收的增加密切相關(guān)〔12〕。即使在沒有高血壓的患者中,存在MAU異常的患者發(fā)展為高血壓的概率也比MAU正常者高出2.37倍〔13〕。這表明,MAU異常是高血壓的一個獨立危險因素,需要引起足夠的重視和關(guān)注。因此,對于存在MAU異常的患者,應(yīng)該及早進行治療,以降低其發(fā)展為高血壓的風險,并定期進行血壓監(jiān)測和腎功能檢查,以確保及時發(fā)現(xiàn)和治療腎損害。

本研究結(jié)果提示,MMP-28、IL-18參與了高血壓早期腎損害的過程,與相關(guān)研究結(jié)果一致。MMP-28和IL-18引起腎損害和血壓升高的機制不同。MMP-28可能通過兩種機制引起腎損害:第一種是通過過表達細胞轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β,破壞了細胞外基質(zhì)的平衡,足細胞、系膜細胞和腎小管上皮細胞的凋亡會破壞濾過屏障,從而導(dǎo)致腎小球的濾過率下降〔14〕。第二種情況是由于細胞外結(jié)構(gòu)域裂解血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)2,導(dǎo)致內(nèi)皮細胞凋亡和毛細血管稀疏變性,最終導(dǎo)致腎血管硬化〔15〕。此外,研究〔16〕還發(fā)現(xiàn),IL-18可以通過核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB途徑引起近端腎小管上皮細胞轉(zhuǎn)分化,進而導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化,從而引起腎小管狹窄和血管阻力增加,最終導(dǎo)致腎小球濾過屏障受損,小分子蛋白溢出,形成MAU。

綜上所述, IL-18、MMP-28、血壓晝夜節(jié)律是引起MAU的重要危險因素。老年高血壓病人存在免疫力差、抵抗力差、身體功能差等特點,更需要對腎臟病的早期干預(yù),改善預(yù)后,改善生活質(zhì)量。通過對MMP-28、IL-18及血壓節(jié)律的早期監(jiān)測,有望在疾病早期降低炎癥因子水平,糾正血壓晝夜節(jié)律,提高患者生存質(zhì)量,降低死亡率。