王娟 劉玉森 趙國(guó) 陳道芒

(1南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院超聲科,河南 南陽(yáng) 473000;2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科)

房顫屬于嚴(yán)重的心律失常類型,以心房電活動(dòng)紊亂為主要表現(xiàn),最明顯的特點(diǎn)是心臟搏動(dòng)不規(guī)律且快速,患者主要臨床表現(xiàn)為心慌、頭暈、乏力等癥狀〔1,2〕。引起房顫的原因眾多,主要危險(xiǎn)因素有高血壓、冠心病、心臟瓣膜病及代謝性疾病等〔3〕。老年人群大多合并基礎(chǔ)疾病,因而成為房顫的高發(fā)人群〔4〕。左心耳血栓是房顫的常見(jiàn)并發(fā)癥,也是導(dǎo)致房顫患者早期死亡的重要因素〔5〕。因此,對(duì)于老年房顫患者,左心耳血栓的篩查必不可少。目前,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查(TEE)是一項(xiàng)新的超聲顯像檢查技術(shù),由于TEE探頭位于食管或胃底內(nèi),可從心臟后方向前探查心臟,克服了傳統(tǒng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的局限性,不受肺氣腫、肥胖、胸廓畸形因素的影響,從而成為診斷左心耳血栓的金標(biāo)準(zhǔn)〔6,7〕。房顫合并左心耳血栓的形成受多種因素的影響,相關(guān)研究表明〔8〕,炎癥因子參與了房顫的形成,中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)是機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的重要指標(biāo),其水平升高可提示非瓣膜性房顫患者的血栓栓塞事件。凝血功能異常是房顫患者左心耳血栓的危險(xiǎn)因素,馬林等〔9〕研究表明,血漿纖維蛋白原(FIB)水平是非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生左心耳血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究首次探究了TEE聯(lián)合FIB、NLR在老年房顫合并左心耳血栓中的篩查價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 以2021年9月至2022年9月南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的老年房顫患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)《2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)治療指南概要》〔10〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為房顫;②年齡>60歲;③無(wú)檢查禁忌;④對(duì)TEE檢查耐受,能配合完成各指標(biāo)檢測(cè);⑤患者或家屬均知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴急性心肌梗死;②入院后48 h內(nèi)死亡者;③合并惡性腫瘤者;④結(jié)核、肝炎等傳染性疾病者;⑤先天性心臟病或凝血功能異常者。共納入138例老年房顫患者,其中男、女分別為75、63例;年齡61～73歲,平均(67.32±2.90)歲;房顫類型:陣發(fā)性房顫68例,持續(xù)性房顫70例。依據(jù)是否合并左心耳血栓分為房顫血栓組(n=23)和房顫無(wú)血栓組(n=115)。

1.2TEE檢查方法 檢查前所有患者禁水12 h,以2%利多卡因凝膠浸潤(rùn)咽部麻醉,15 min后以飛利浦cx50型彩色多普勒超聲診斷儀的X7-2經(jīng)食管超聲探頭送入食管。于探頭距門(mén)齒深度30～35 cm處的食管中段兩腔心切面處調(diào)整掃查角度,完整顯示左心耳、二尖瓣。調(diào)整縮小視野深度,回放圖像,測(cè)量左心耳最大面積及最小面積,并以(左心耳最大面積-左心耳最小面積)/左心耳最大面積×100%計(jì)算左心耳射血分?jǐn)?shù)。應(yīng)用PW得到左心耳血流頻譜,取基線上各前向最大血流速度的平均值為左心耳最大排空速度(PEV),取基線下各負(fù)向最大血流速度的平均值為心耳最大充盈速度(PFV)。

1.3測(cè)定方法 于患者入院后采集其次日清晨空腹晨靜脈血約3 ml,離心(離心速為2 500 r/min,半徑為10 cm)10 min后,分離血清,以采用全自動(dòng)血液分析儀及其配套試劑測(cè)定NLR值,以CA-500全自動(dòng)血液凝固分析儀測(cè)定FIB水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析,以受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估PEV、PFV、左心耳射血分?jǐn)?shù)(LAAEF)、FIB水平及NLR值對(duì)老年房顫合并左心耳血栓的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1兩組TEE參數(shù)比較 房顫血栓組PEV、PFV、LAAEF值均明顯低于房顫無(wú)血栓組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組TEE參數(shù)比較

2.2兩組FIB水平及NLR值比較 房顫血栓組血清FIB水平及NLR值均明顯高于房顫無(wú)血栓組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組FIB水平及NLR值比較

2.3TEE參數(shù)、FIB水平及NLR值與老年房顫合并左心耳血栓的相關(guān)性 PEV、PFV、LAAEF與老年房顫合并左心耳血栓呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.506、-0.489、-0.457,均P<0.05);血清FIB水平及NLR值與老年房顫合并左心耳血栓呈顯著正相關(guān)(r=0.476、0.439,均P<0.05)。

2.4TEE參數(shù)聯(lián)合FIB水平及NLR值對(duì)老年房顫合并左心耳血栓的診斷效能 PEV、PFV、LAAEF、FIB水平及NLR值單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估老年房顫合并左心耳血栓的ROC曲線下面積(AUC)。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 TEE參數(shù)聯(lián)合FIB水平及NLR值評(píng)估老年房顫合并左心耳血栓的ROC曲線

表3 TEE參數(shù)聯(lián)合FIB水平及NLR值對(duì)老年房顫合并左心耳血栓的評(píng)估

3 討 論

近年來(lái),房顫的發(fā)生率逐年增高,且以老年群體增加最為明顯。相關(guān)研究表明,在老年患者中房顫的發(fā)生率高達(dá)7.5%〔11〕。左心耳是左房的附屬結(jié)構(gòu),具有主動(dòng)收縮及舒張功能,當(dāng)發(fā)生房顫時(shí),會(huì)使左心耳喪失規(guī)律的收縮、舒張功能,導(dǎo)致血流呈不規(guī)則的鋸齒樣改變,從而明顯降低血流速度,使左心耳的排空能力下降,加之左心耳特殊的解剖結(jié)構(gòu),為血栓的形成創(chuàng)造了有利條件,因此左心耳血栓成為房顫患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一〔12,13〕。左心耳血栓的形成會(huì)并發(fā)腦卒中等嚴(yán)重疾病,從而影響老年房顫患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。因此,早期評(píng)估左心耳血栓的形成,對(duì)于臨床及時(shí)采取有效的抗凝治療及血栓預(yù)防措施具有重要的指導(dǎo)價(jià)值〔14〕。臨床對(duì)于房顫患者通常以超聲等影像學(xué)進(jìn)行左心耳血栓篩查,TEE是目前公認(rèn)的影像學(xué)篩查手段,可獲得多種參數(shù)。相關(guān)研究表明〔15〕,PEV、LAAEF等參數(shù)是左心耳血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但單一參數(shù)對(duì)左心耳功能的評(píng)估存在一定的局限性。因此,仍有待探尋更多參數(shù)或生物學(xué)指標(biāo)。FIB是一種凝血因子,參與血小板聚集及凝血多種生理過(guò)程,其水平升高可提示凝血-纖溶系統(tǒng)失衡、血液黏度增加等〔16〕。馬建帥等〔17〕研究證實(shí),FIB水平升高與房顫患者存在左心耳血栓狀態(tài)相關(guān)。NLR是衡量全身炎癥反應(yīng)的有效指標(biāo),可預(yù)測(cè)不良心血管事件的發(fā)生情況〔18〕。相關(guān)研究表明〔19〕,NLR可能是房顫患者左心耳血栓狀態(tài)形成的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果提示,PEV、PFV、LAAEF參數(shù)偏低可能與房顫患者左心耳血栓的形成有關(guān)。PEV、PFV、LAAEF作為T(mén)EE檢查的常見(jiàn)參數(shù),均可作為左心耳結(jié)構(gòu)及功能的評(píng)估參數(shù),PFV可反映左心耳的舒張功能,PEV、LAAEF是評(píng)估左心耳收縮功能的重要參數(shù),其值越高表示左心耳的舒張或收縮功能越好〔20〕。左心耳血栓的形成與其舒張和收縮功能下降有關(guān),因此PEV、PFV、LAAEF越低,形成左心耳血栓的可能性越大。本研究提示,FIB水平、NLR值與房顫患者左心耳血栓形成有關(guān)。FIB升高可提示血液高凝狀態(tài),NLR值升高提示全身炎癥反應(yīng)異常,而炎癥因子的異常變化與房顫患者的高凝狀態(tài)有關(guān),因此推測(cè)FIB水平、NLR值升高與房顫合并左心耳血栓相關(guān)。本研究中相關(guān)性分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了PEV、PFV、LAAEF參數(shù)偏低及FIB、NLR升高與左心耳血栓形成密切相關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果說(shuō)明,TEE聯(lián)合FIB水平及NLR值對(duì)老年房顫患者合并左心耳血栓具有重要的篩查價(jià)值。