岳翠 王云飛 段偉 殷花 衛(wèi)星 韋兵 趙韌 王邦寧

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,安徽 合肥 230022;2合肥高新心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科;3解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院急診科)

房顫是臨床最常見的心律失常之一,中國有近1/3的房顫患者合并有冠心病〔1〕。房顫增加了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療后心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),使得冠心病患者的預(yù)后較差〔2〕。PCI術(shù)作為冠心病的主要治療方式之一術(shù)后需要進(jìn)行抗血小板治療〔3〕,如合并房顫則需增加抗凝治療,增加了術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。與藥物洗脫支架(DES)相比,藥物涂層球囊(DCB)術(shù)后不需要較長時(shí)間的抗血栓治療〔5〕。本研究旨在探討DCB對冠心病合并房顫患者治療效果和預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1病例資料 選取2018年1月至2020年1月于合肥高新心血管病醫(yī)院及解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院治療的冠心病合并房顫患者150例。入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～90周歲;②冠心病伴非瓣膜性心房顫動(dòng)臨床診斷明確,造影證實(shí)存在冠脈狹窄需要介入處理;③簽署書面知情同意書,能夠接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往3個(gè)月內(nèi)有腦出血、活動(dòng)性消化性潰瘍或胃腸道出血病史,無法接受抗凝治療;②心源性休克;③已知肝炎、肝硬化病史或肝、腎功能異常,肌酐清除率<30 ml/min;④妊娠或哺乳期女性;⑤伴發(fā)惡性腫瘤或其他疾病,預(yù)計(jì)生存時(shí)間不足1年;⑥有紫杉醇、雷帕霉素、造影劑過敏史。本研究得到了各醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2一般資料 所有患者入院后收集年齡、性別、臨床診斷及有無高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、既往用藥史等一般資料,并進(jìn)行非瓣膜病性房顫腦卒中危險(xiǎn)評估(CHA2DS2-VASc)評分及房顫出血評分系統(tǒng)(HAS-BLED)評分。入院24 h內(nèi)檢測肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白I、凝血酶原時(shí)間、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、肌酐、尿酸、血紅蛋白、血小板、B型鈉尿肽、左室射血分?jǐn)?shù)等。

1.3研究方法 由2名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師,根據(jù)患者病變情況予以DCB(樂普Vesselin藥物球囊,n=72)或DES(樂普NANO藥物洗脫支架,n=78)治療。依據(jù)《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國專家共識》〔6〕推薦,支架內(nèi)再狹窄病變、小血管病變、分叉病變優(yōu)先選擇DCB治療,余病變由抽簽法隨機(jī)抽取決定,手術(shù)過程中如2名以上心內(nèi)科介入醫(yī)師考慮DCB治療困難,則更改為DES治療。使用ArtisZee型數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)(德國SIEMENS公司)作定量冠狀動(dòng)脈造影分析(QCA),記錄術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后 12 個(gè)月狹窄程度、最小管腔直徑(MLD)。DCB組圍術(shù)期予以阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛+利伐沙班三抗治療,出院后予以氯吡格雷/替格瑞洛+利伐沙班治療6個(gè)月,隨后予以利伐沙班單抗治療至術(shù)后12個(gè)月;DES組圍術(shù)期予以阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛+利伐沙班三抗治療,出院后予以氯吡格雷/替格瑞洛+利伐沙班雙抗治療至術(shù)后12個(gè)月。

1.4CHA2DS2-VASc評分 根據(jù)CHA2DS2-VASc評分,評分1分為中危,2分及以上為高危。CHA2DS2-VASc評分〔7〕:充血性心力衰竭/左心室功能障礙(C)為1分、高血壓(H)為1分、年齡≥75 歲(A)為2分、糖尿病(D)為1分、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)/血栓栓塞病史(S)為2分、血管疾病(V)為1分、年齡65～74(A)為1分、性別(女性)(Sc)為1分、總積分為9分。

1.5隨訪方式 通過電話、網(wǎng)絡(luò)通訊軟件、門診隨訪等方式,對入組患者術(shù)后每月隨訪一次,共12個(gè)月,指導(dǎo)藥物使用,并記錄6、12個(gè)月凈不良臨床事件(NACE),即心源性死亡、腦卒中、心肌梗死、植入原位置/支架內(nèi)血栓形成和大出血。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2兩組冠狀動(dòng)脈造影及PCI結(jié)果比較 兩組Syntax評分、病變血管支數(shù)、靶病變血管、病變特點(diǎn)、植入DCB或DES數(shù)目方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈造影及PCI結(jié)果比較

2.3兩組各階段MLD及NACE發(fā)生率比較 術(shù)前DCB組MLD與DES比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后即刻DCB組MLD明顯小于DES組(P<0.05);術(shù)后12個(gè)月DCB組MLD與DES組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組各階段MLD比較

6個(gè)月隨訪時(shí)間,DCB組共發(fā)生5例NACE(腦卒中、心肌梗死、DCB植入原位置血栓形成各1例、大出血2例),DES組共發(fā)生10例NACE(腦卒中1例、心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成各2例、大出血5例)。DCB組與DES組比較,NACE發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.436,P=0.231)。12個(gè)月隨訪時(shí)間,DCB組共發(fā)生8例NACE(心源性死亡、腦卒中、DCB植入原位置血栓形成各1例、心肌梗死2例、大出血3例),DES組共發(fā)生24例NACE(心源性死亡1例、腦卒中、心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成各3例、大出血14例)。術(shù)后12個(gè)月DCB組NACE發(fā)生率明顯低于DES組(χ2=8.261,P=0.003)。進(jìn)一步將DCB組與DES組術(shù)后12個(gè)月各NACE發(fā)生率進(jìn)行比較,心源性死亡、腦卒中、心肌梗死、植入原位置/支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);DCB組大出血發(fā)生率明顯低于DES組(P<0.05)。

2.4兩組CHA2DS2-VASc分層與NACE發(fā)生率比較 6個(gè)月隨訪時(shí)間,CHA2DS2-VASc分層中危組及高危組,DCB組與DES組NACE發(fā)生率,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。12個(gè)月隨訪時(shí)間,CHA2DS2-VASc分層中危組,DCB組與DES組NACE發(fā)生率,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);CHA2DS2-VASc分層高危組,DCB組NACE發(fā)生率明顯低于DES組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同CHA2DS2-VASc分層的隨訪6、12個(gè)月NACE發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

冠心病合并房顫的患者日益增多,使用DES行PCI作為治療CHD的主要方式之一,術(shù)后需要嚴(yán)格的抗血小板治療,而合并房顫的患者則需增加抗凝治療。極高的出血風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致此類病人較單純的冠心病PCI術(shù)后患者,有著較差的預(yù)后〔4〕。而接受DCB治療的患者,雙聯(lián)抗血小板治療僅需4 w,大大減少了長期抗血小板治療引起的出血風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。但DCB對冠心病合并房顫患者治療效果和預(yù)后影響的研究相對較少。

本研究DCB組術(shù)后即刻MLD小于DES組,但術(shù)后12個(gè)月兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其原因可能在于,DCB應(yīng)用無法克服血管本身的彈性回縮,且其應(yīng)用的主要目的在于使抗增殖藥物充分釋放,而非擴(kuò)張冠脈病變部位,故與DES組相比術(shù)后即刻 MLD 較低〔8〕。紫杉醇或雷帕霉素均可有效抑制細(xì)胞增殖,抑制內(nèi)膜增生炎癥反應(yīng),增加遠(yuǎn)期管腔〔9～11〕;與DES相比,DCB可提供更高、更穩(wěn)定的藥物劑量,且貼覆于血管壁時(shí)提供了更充分的接觸面積,使藥物能更快速地被血管壁組織攝取〔9〕,同時(shí)避免了支架金屬殘留對血管內(nèi)皮和平滑肌的炎性刺激〔12〕,縮短了內(nèi)皮愈合時(shí)間〔13〕。此外,本研究結(jié)果表明,DCB治療冠心病合并房顫患者療效不低于DES,且其遠(yuǎn)期預(yù)后可能優(yōu)于DES組。這與Liu 等〔14〕通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)的DCB治療冠心病患者療效不低于DES,且遠(yuǎn)期臨床預(yù)后可能優(yōu)于DES相一致。

對于冠心病合并房顫患者,近些年的研究〔15～17〕認(rèn)為盡早單抗加口服抗凝藥雙聯(lián)抗栓,相較以往的三聯(lián)抗栓,明顯降低了出血事件風(fēng)險(xiǎn),且不增加缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。另外,基于DCB相對于DES在冠心病患者中可縮短抗血栓時(shí)間的表現(xiàn)。本研究在圍術(shù)期均采用三聯(lián)抗栓減少缺血性事件發(fā)生,DCB組雙聯(lián)抗栓6個(gè)月后采用利伐沙班單抗至研究截止;DES組采用雙聯(lián)抗栓至研究截止。CHA2DS2-VASc評分是非瓣膜病房顫患者腦卒中危險(xiǎn)分層評分,常用于臨床指導(dǎo)抗凝藥物的應(yīng)用。歷治潼等〔18〕研究認(rèn)為該評分是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且與其具有一定的正相關(guān)性。本研究結(jié)果表明對于冠心病合并高危CHA2DS2-VASc評分的房顫患者可能更適宜使用DCB處理冠脈病變,具有更好的遠(yuǎn)期預(yù)后。既往研究〔19〕認(rèn)為在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用利伐沙班可減少急性冠脈綜合征患者的心血管死亡、心肌梗死及腦卒中事件發(fā)生,但相應(yīng)地會導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個(gè)月時(shí),DCB組大出血發(fā)生率低于DES組,可能是因?yàn)镈CB組在術(shù)后6個(gè)月時(shí)停用了抗血小板藥物,減少了出血風(fēng)險(xiǎn)。相應(yīng)的NACE發(fā)生率降低,使得DCB組表現(xiàn)出了優(yōu)于DES組的臨床預(yù)后。但利伐沙班是否可以單獨(dú)用于冠心病的治療,目前尚無充分的研究證明,本研究亦不能提供相應(yīng)佐證。

本研究局限性在于研究對象病情不一,樣本量相對較少,影響各亞組分析效率,NACE統(tǒng)計(jì)學(xué)分析把握度較低,致使研究結(jié)果可能存在誤差;冠狀動(dòng)脈管腔分析未應(yīng)用血管內(nèi)超聲檢查。

綜上,DCB治療冠心病合并房顫安全可行,療效不低于DES。同時(shí)DCB可縮短雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間、避免支架植入,為冠心病合并房顫患者提供了有效的治療手段。對于冠心病合并高危CHA2DS2-VASc評分的房顫患者,可能更適宜使用DCB進(jìn)行治療。