顧大偉 ,李璐

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 生物科學(xué)系 生物化學(xué)教研室，安徽 合肥 230012

2.中國科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院 藥學(xué)部，安徽 合肥 230031

在癌癥患者中，疼痛是最令人恐懼和負擔最重的癥狀之一，大約59%正在接受抗癌治療的患者、64%晚期癌癥患者及33%治愈性的癌癥患者發(fā)生疼痛[1]。癌痛通過對身體、心理社會和生存質(zhì)量維度的不利影響降低整體生活質(zhì)量[2]。根據(jù)相關(guān)指南[3]，阿片類藥物主要被推薦用于癌癥相關(guān)疼痛的管理。阿片類藥物可引起廣泛的藥物不良反應(yīng)，包括嗜睡、呼吸抑制、便秘、成癮、濫用等[4]。而酮咯酸氨丁三醇是第1 個可供注射且鎮(zhèn)痛效能最為強大的非甾體抗炎藥（NSAIDs），不屬于麻醉管制藥品，快速持久鎮(zhèn)痛，無成癮性、呼吸抑制等不良反應(yīng)[5]。酮咯酸氨丁三醇臨床使用頻繁，在使用過程中注意事項較多，容易產(chǎn)生許多不合理用藥情況。優(yōu)劣解距離法（TOPSIS）是一種常用的組內(nèi)綜合評價方法，能充分利用原始數(shù)據(jù)的信息，其結(jié)果能精確地反映各評價方案之間的差距，但該方法沒有對各評價指標賦權(quán)，存在一定誤差，而層次分析法（AHP）可以確定各個評價指標的權(quán)重，兩者相結(jié)合形成AHP-TOPSIS 法，可以更加全面體現(xiàn)每個指標的重要性，評價結(jié)果更加全面科學(xué)有效，廣泛應(yīng)用于各種藥品處方點評[6-7]。本研究通過建立住院腫瘤患者應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇評價標準，采用AHP-TOPSIS法對病歷進行點評，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）隨機抽取中國科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院2022 年1 月2 日—2023 年1 月9 日腫瘤患者使用酮咯酸氨丁三醇注射液（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20193141，規(guī)格1 mL∶15 mg）的254 份病歷，排除標準：住院時間≤3 d、自動出院、死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 腫瘤患者應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇利用評價細則的建立 以藥品說明書為基礎(chǔ)，并結(jié)合《酮咯酸鎮(zhèn)痛專家共識》[8]、《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018 年版）》[9]、《安徽省癌癥疼痛診療專家共識（2019 年版）》[10]、《中國腫瘤患者圍術(shù)期疼痛管理專家共識（2020 版）》[11]以及《癌性爆發(fā)痛專家共識（2019 年版）》[12]，制定酮咯酸氨丁三醇合理應(yīng)用評價標準，并對適應(yīng)證、給藥途徑等8 個指標進行評價，各指標評價結(jié)果，0（合理）賦予10 分，1（不合理）賦予0 分，見表1。

表1 腫瘤患者酮咯酸氨丁三醇注射液利用評價細則Table 1 Rules for evaluation of Ketorolac Tromethamine Injection in cancer patients

1.2.2 用AHP 法給各指標賦權(quán) 本研究首先利用標度法對所涉及的8 項指標進行兩兩比較評判，然后根據(jù)和積法（算術(shù)平均法）計算出各指標的權(quán)重系數(shù)，并對求得的權(quán)重系數(shù)進行一致性檢驗，一致性比率（CR）＜0.1，則可說明判斷矩陣滿足一致性檢驗。

1.2.3 TOPSIS 法計算過程 對254 份病歷按照評價標準進行打分，對評分后的結(jié)果進行無量綱化處理，設(shè)置（xij）n×m的數(shù)據(jù)矩陣，i＝1，2，3，…，m；j＝1，2，3，…，n。xij＋和xij-分別為第i個和第j個指標的最大值和最小值，即各二級指標的最正理想距離和最負理想距離。各評價病歷與最優(yōu)方案和最劣方案之間的距離Di＋和Di-，Ci為各病例與最優(yōu)方案的接近程度，公式如下：

參考國內(nèi)文獻報道[13-14]，Ci≥0.8 時為用藥合理，0.6≤Ci＜0.8 為基本合理，Ci＜0.6 為不合理。

2 結(jié)果

2.1 各項指標的權(quán)重

構(gòu)造判斷矩陣計算各項指標的權(quán)重，并計算CI及RI 值，計算得到CR 值為0.058＜0.1；最大特征根8.570，CI 值0.081，RI 值1.410，CR 值0.058，意味著本次研究判斷矩陣滿足一致性檢驗，計算所得權(quán)重具有一致性，見表2。

表2 AHP 層次分析結(jié)果Table 2 Results of AHP hierarchy analysis

2.2 AHP-TOPSIS 法的病例點評結(jié)果

根據(jù)Ci計算結(jié)果顯示，醫(yī)院腫瘤患者應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇注射液病例合理率堪憂，有待進一步加強臨床宣教，提高合理用藥率。0.7≤Ci＜0.8 的病例有13 份，占比5.12%，0.6≤Ci＜0.7 的病例有5 份，占比1.97%，Ci＜0.6 的病例有236 份，不合格處方占比高達92.91%，見表3。

表3 254 份病例接近程度統(tǒng)計分析Table 3 Statistical analysis of proximity of 254 cases

2.3 單項評價指標不合理情況統(tǒng)計

單項指標不合理的前3 位為給藥劑量、適應(yīng)證、注意事項。給藥劑量不合理主要是每次劑量不足，單次15 mg，適應(yīng)證不合理主要是無疼痛評分及用藥指征，見表4。

表4 單項評價指標不合理率Table 4 Unreasonable rate of single evaluation index

3 討論

3.1 AHP-TOPSIS 法的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的病例評價只有簡單的合理與不合理，同時由于點評人的職稱及知識水平不同，點評結(jié)果主觀意見大，存在較大的差異。而TOPSIS 法是一種新型的病例點評方法，可以對多個指標進行綜合排序和評價，能精確地反映各評價方案之間的差距，獲得各評價對象與最優(yōu)方案的相對接近程度，同時利用AHP 將各指標賦予相應(yīng)的權(quán)重進行綜合判斷，可以將點評結(jié)果轉(zhuǎn)化為可以比較的數(shù)值，研究結(jié)果直觀易懂、簡明扼要，便于對醫(yī)院酮咯酸氨丁三醇注射液不合理用藥情況的整理及持續(xù)改進[15]。

3.2 不合理用藥情況

本院酮咯酸氨丁三醇使用不合理情況比較普遍，高達92.91%，主要表現(xiàn)在給藥劑量、適應(yīng)證、注意事項、禁忌證等情況。

3.2.1 給藥劑量不合理 254 份病例中有高達250份病例，不論單次給藥還是多次給藥均15 mg/次，肌注，低于標準劑量（30 mg），酮咯酸靜脈注射30 min 內(nèi)開始起效，1～2 h 達最大鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛時間持續(xù)4～6 h[8]，劑量偏低會引起鎮(zhèn)痛效果不明顯，導(dǎo)致患者會多次使用，增加不良反應(yīng)風(fēng)險。

3.2.2 適應(yīng)證不合理 適應(yīng)證不適宜主要表現(xiàn)在（1）無疼痛評分指征179 例；（2）疼痛評分低于4，不屬于中度疼痛40 例；（3）屬于慢性癌痛及神經(jīng)病理性疼痛，不屬于急性疼痛。通過查閱病例及與臨床醫(yī)生溝通得知，很多患者夜間疼痛加劇，沒有做疼痛評估，同時為了不開具紅處方使用方便、快速鎮(zhèn)痛起效，不選用布洛芬膠囊或嗎啡注射液而選用酮咯酸氨丁三醇。而癌痛的治療均遵循WHO 三階梯原則，應(yīng)首選口服藥物。2018 年癌痛指南中明確提出在布洛芬或萘普生每日使用劑量達到最大值（分別為3 200、1 500 mg）時，如有必要可每6 小時靜脈注射酮咯酸15～30 mg（連續(xù)使用5 d）[16]。對于慢性癌痛患者推薦使用阿片受體激動劑，如果病人診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等[10]。通過病例點評發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對酮咯酸氨丁三醇說明書不熟悉，同時對癌癥疼痛診療規(guī)范掌握的不透徹，未做到癌痛治療動態(tài)評估、階梯治療。

3.2.3 注意事項不合理 注意事項不合理主要表現(xiàn)在（1）患有高血壓應(yīng)用本品不適宜 55 例（21.65%），有期前收縮、腦梗死、冠心病等心血管疾病使用本品不適宜15 例（5.9%），本品可加重充血性心力衰竭，可升高血壓，并與不良心血管事件有關(guān)，如心肌梗死和缺血[17]。高血壓患者及有心血管相關(guān)疾病應(yīng)慎用，應(yīng)警惕胸悶、氣短等癥狀，如發(fā)現(xiàn)此類癥狀應(yīng)立即停止用藥；（2）肝功能不全或損傷應(yīng)用本品不適宜27 例（10.63%），本品可以使肝藥酶升高，進一步增加肝臟反應(yīng)[18]，肝功能異常應(yīng)立即停止使用此藥。資料顯示，在治療劑量下，非甾體抗炎藥能導(dǎo)致10%的患者出現(xiàn)輕度肝臟受損[19]，臨床醫(yī)生可能更多關(guān)注非甾體抗炎藥的消化道反應(yīng)及腎臟損害，而忽略了肝臟毒性，所以應(yīng)該重視本品對肝臟的損害。

3.2.4 禁忌證不合理 禁忌證不適宜主要表現(xiàn)在（1）酮咯酸氨丁三醇與頭孢呋辛、頭孢曲松等頭孢菌素類及咪唑類抗菌藥物聯(lián)用不適宜 27 例（10.63%），酮咯酸氨丁三醇輔料含乙醇與頭孢菌素類及咪唑類抗菌藥物易發(fā)生雙硫侖反應(yīng)；（2）血小板減少使用本品禁忌證不適宜10 例（3.93%），胃潰瘍、消化道出血使用本品禁忌證不適宜3 例（1.18%），血小板減少有出血風(fēng)險，使用本品可導(dǎo)致嚴重的消化道出血，有潰瘍史的患者，有證據(jù)表明，即使使用本品聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI），6 個月內(nèi)復(fù)發(fā)出血的風(fēng)險也高達5%[20]，所以應(yīng)禁用本品；（3）腎功能損傷使用本品禁忌證不適宜 8 例（3.15%），慢性腎臟病患者或術(shù)后血管內(nèi)容量衰竭患者中，前列腺素在維持腎小球濾過率中起著至關(guān)重要的作用因此，在這種情況下使用非甾體抗炎藥可導(dǎo)致腎功能不全[21]，盡管潛在腎臟疾病的患者更容易發(fā)生藥物性腎毒性，但非甾體抗炎藥似乎不會損害腎功能正常的患者的腎血流動力學(xué)[22]。

3.2.5 相互作用不合理 相互作用不適宜主要表現(xiàn)在（1）與塞來昔布、雙氯芬酸鈉、布洛芬、帕瑞昔布鈉等非甾體抗炎藥合用不適宜21 例（8.27%），本品與其他非甾體抗炎藥一起使用時，由于它們的協(xié)同作用，會增加嚴重胃腸道出血的風(fēng)險[23]，所以禁與其他非甾體抗炎藥合用；（2）與艾司唑侖、地西泮等精神障礙治療藥物聯(lián)用不適宜6 例（2.36%），本品避免與抗精神障礙藥物聯(lián)用；（3）與呋塞米合用不適宜2 例（0.79%），本品禁與速尿聯(lián)合應(yīng)用；（4）與抗癲癇藥物普瑞巴林合用不適宜 2 例（0.79%），本品避免與抗癲癇藥物聯(lián)用。

3.2.6 超療程不合理 超療程病例17 份，酮咯酸氨丁三醇連續(xù)使用不得超過5 d[8]，大多數(shù)已發(fā)表的文獻表明，酮咯酸治療相關(guān)的胃腸道或手術(shù)部位出血的總體風(fēng)險僅略高于阿片類藥物。然而，在高劑量、長時間治療（＞5 d）或老年患者中，不良事件的風(fēng)險會增加[24]。對術(shù)后重度疼痛，應(yīng)與阿片類藥物聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類藥物用量和不良反應(yīng)及酮咯酸的療程[8]。

本研究表明中國科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇總體合理性有待進一步提高，查看Ci偏低的病例主要集中在給藥劑量、適應(yīng)證、注意事項、禁忌證、相互作用不適宜等方面，應(yīng)制定對應(yīng)的干預(yù)措施，合理規(guī)范使用酮咯酸氨丁三醇，保障患者的生命安全。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突