王園，朱云章，王宇，崔美玲

沈陽市骨科醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110044

前交叉韌帶重建術(shù)是目前治療前交叉韌帶損傷的最常見手術(shù)方式，由于關(guān)節(jié)囊和韌帶痛覺纖維多，常導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生中重度疼痛，影響術(shù)后功能康復(fù)。股神經(jīng)阻滯作為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要部分，可為膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但由此導(dǎo)致的股四頭肌無力可延緩患者康復(fù)、術(shù)后跌倒、血栓栓塞等相關(guān)并發(fā)癥的增多[1]。研究顯示，與股神經(jīng)阻滯比較，收肌管阻滯可提供相同的鎮(zhèn)痛效果，但對股四頭肌肌力的影響要小得多，利于膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后患者早期康復(fù)[2-4]。羅哌卡因作為一種酰胺類長效局麻藥，具毒性小、感覺-運動神經(jīng)分離等特點，近年來廣泛應(yīng)用在神經(jīng)阻滯麻醉中[5]，但其單次使用作用時間有限，不能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛需要。神經(jīng)周圍加入丁丙諾啡被證明可有效延長局麻藥的作用時間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，且不良反應(yīng)不會增加[6-8]。因此本研究評估了鹽酸丁丙諾啡注射液復(fù)合鹽酸羅哌卡因注射液收肌管阻滯對前交叉韌帶重建術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年4～10 月沈陽市骨科醫(yī)院擇期全麻下行單側(cè)前交叉韌帶重建手術(shù)治療的40 例患者，其中男25 例，女15 例；年齡18～56 歲，平均年齡（37.0±2.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.7～24.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.7±0.3）kg/m2。ASA 分級I 級?；颊邔ρ芯績?nèi)容知情，均于術(shù)前簽訂知情同意書。

排除標準：（1）凝血障礙；（2）已知的酰胺類局麻藥或阿片類藥物過敏；（3）長期使用或正在使用阿片類藥物；（4）阻滯部位感染者。

1.2 藥物

鹽酸羅哌卡因注射液由齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10 mL∶100 mg，批號2K0231C7；鹽酸丁丙諾啡注射液由天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格1 mL∶0.15 mg，批號2 109002；硫酸阿托品注射液由安徽長江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1 mL∶0.5 mg，批號22 072506；丙泊酚注射液由四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格20 mL∶100 mg，批號2 206272；咪達唑侖注射液由宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格2 mL∶4 mg，批號21F05071；枸櫞酸芬太尼注射液由宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格10 mL∶0.5 mg，批號20 220102；苯磺順阿曲庫銨注射液由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格5 mL∶10 mg，批號220911XA；吸入用七氟醚由上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格120 mL，批號22 071731；注射用鹽酸瑞芬太尼由宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格1 mg，批號10A06151。

1.3 分組

按照隨機數(shù)字表法將40 例患者分為對照組和治療組，每組各20 例。其中對照組男13 例，女7例；年齡19～56 歲，平均年齡（38.0±2.5）歲；BMI 18.8～24.8 kg/m2，平均BMI（21.8±0.4）kg/m2。治療組男12 例，女8 例；年齡18～54 歲，平均年齡（35.7±2.2）歲；BMI 18.7～24.3 kg/m2，平均BMI（21.6±0.4）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、BMI 等一般臨床資料間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有臨床可比性。

1.4 麻醉方法

患者在手術(shù)前8 h 禁食，2 h 禁飲?；颊呷胧液筮B續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈氧飽和度，靜滴生理鹽水補液，患者處于仰臥位，患肢稍向外旋轉(zhuǎn)并外展。穿刺部位消毒鋪巾后將高頻超聲探頭涂無菌凝膠，垂直放置于股骨橫向放置在股骨粗隆和髕骨上緣之間的中點，確定橫切面上的收肌管圖像。使用平面內(nèi)技術(shù)，將穿刺針穿過縫匠肌到達收肌管旁，確認位置后回吸無血。對照組注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL＋生理鹽水1 mL，治療組注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL＋鹽酸丁丙諾啡注射液1 mL（0.15 mg），10 min 后使用針刺髕骨內(nèi)側(cè)、小腿中部內(nèi)側(cè)、內(nèi)踝無痛覺為阻滯成功。

收肌管阻滯后觀察10 min 無不良反應(yīng)發(fā)生后，面罩吸入4 L/min 流量氧氣、靜脈注射硫酸阿托品注射液0.5 mg，咪達唑侖注射液0.05 mg/kg、丙泊酚注射液2 mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼0.3 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨注射液1.0 mg/kg 進行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)成功后置入喉罩，行機械通氣，潮氣量為8 mL/kg，呼吸頻率為12 次/min，PET CO2維持在35～45 mmHg。術(shù)中應(yīng)用吸入用七氟醚和注射用鹽酸瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)維持麻醉深度。手術(shù)結(jié)束停止藥物輸注，待患者清醒后拔除喉罩，送入麻醉后監(jiān)護室（PACU）。如術(shù)后疼痛評分4 分或以上或患者要求，按需靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，記錄24 h鎮(zhèn)痛藥總量。所有麻醉均采取雙盲方式給藥，非盲麻醉醫(yī)生進行隨訪記錄，所有操作均由同一位有超聲下神經(jīng)阻滯經(jīng)驗的麻醉主治醫(yī)師進行，手術(shù)均由同一組骨科醫(yī)生完成，手術(shù)時間≤120 min。

1.5 觀察指標

1.5.1 鎮(zhèn)痛評分 分別記錄兩組患者術(shù)后2、6、12、24 h 的VAS 評分。VAS 評分中0 分為無痛，1～2分為偶有輕微痛，3～4 分為常有輕微痛，5～9 分為有明顯疼痛，10 分為無法忍受的劇痛[9]。

1.5.2 鎮(zhèn)痛持續(xù)時間 從各種藥物注射結(jié)束到VAS 評分≥4 或患者要求術(shù)后鎮(zhèn)痛的時間作為鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。

1.5.3 鎮(zhèn)痛藥物用量 術(shù)后24 h 地佐辛用藥總量作為鎮(zhèn)痛藥物用量。

1.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察兩組患者惡心嘔吐、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后靜息和運動VAS 評分比較

對照組患者術(shù)后12、24 h 運動狀態(tài)VAS 評分明顯高于靜息狀態(tài)VAS 疼痛評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者術(shù)后12、24 h 運動狀態(tài)VAS 評分明顯低于靜息狀態(tài)VAS 疼痛評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組術(shù)后12、24 h 靜息和運動VAS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（）Table 1 Comparison on postoperative VAS scores between two groups ()

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（）Table 1 Comparison on postoperative VAS scores between two groups ()

與同組靜息狀態(tài)比較：*P＜0.05；與對照組靜息狀態(tài)比較：#P＜0.05；與對照組運動狀態(tài)比較：▲P＜0.05*P <0.05 vs same group under rest;#P <0.05 vs control group under rest;▲P <0.05 vs control group at movement

2.2 兩組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛藥用藥總量比較

治療組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組術(shù)后24 h 地佐辛用量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛藥總量比較（）Table 2 Comparison on duration of analgesics and total amount of analgesics 24 h after surgery ()

表2 兩組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛藥總量比較（）Table 2 Comparison on duration of analgesics and total amount of analgesics 24 h after surgery ()

與對照組比較：*P＜0.05*P <0.05 vs control group

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

對照組發(fā)生惡心嘔吐1 例，治療組發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制分別為3、1 例。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

內(nèi)收肌管是一條肌筋膜隧道，位于股中下1/3段前內(nèi)側(cè)，縫匠肌深面，大收肌和股內(nèi)側(cè)肌之間，內(nèi)含股神經(jīng)分出的股內(nèi)側(cè)肌支、隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支。收肌管阻滯以感覺神經(jīng)阻滯為主，其鎮(zhèn)痛效果與股神經(jīng)阻滯相似[10]，而0.5%羅哌卡因20 mL 收肌管阻滯不會影響股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)活動[11]，這與Abdallah 等[12]研究結(jié)果一致。研究顯示，收肌管阻滯穿刺點的位置可影響鎮(zhèn)痛、運動功能，穿刺點選擇在股骨粗隆和髕骨上緣之間的中點，可使膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者在不影響運動功能的情況下提供有效的鎮(zhèn)痛[13]，故本研究選擇在該點進行穿刺。

丁丙諾啡是一種半合成的14-羥基嗎啡衍生物，是一種μ、δ 和NOP 阿片受體激動劑和κ 阿片受體拮抗劑，有較高的脂溶性和較低的內(nèi)在活性，鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的20～50 倍。丁丙諾啡可增強局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛效果。丁丙諾啡相比其他阿片類藥物，具有更長的作用時間，其神經(jīng)周圍給藥術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有明顯優(yōu)勢[14]，其機制可能為丁丙諾啡獨特的高脂溶性，更快地滲透到脂質(zhì)膜中，與受體快速、持久結(jié)合，從而響應(yīng)炎癥因子到達活性部位，使鎮(zhèn)痛時間延長[15]。Krishnan 等[16]對100 名全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在收肌管阻滯中加入丁丙諾啡顯示，加入0.2 mg 丁丙諾啡的羅哌卡因用于收肌管阻滯，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純使用羅哌卡因，并且惡心、嘔吐或瘙癢的發(fā)生率未顯著增加。Schnabel 等[17]采用Meta 分析統(tǒng)計13 個研究共685 名患者，與單獨使用羅哌卡因或全身使用丁丙諾啡或其他神經(jīng)周圍阻滯的神經(jīng)周圍阿片類藥物相比，在局麻藥外周神經(jīng)阻滯中加入丁丙諾啡可延長術(shù)后鎮(zhèn)痛約8 h。研究表明，與靜脈注射丁丙諾啡相比，坐骨神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯中加入丁丙諾啡可延長局麻藥阻滯時間，且阿片類藥物相關(guān)的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)顯著減少[18]。

本研究結(jié)果顯示，在羅哌卡因中加入0.15 mg丁丙諾啡行收肌管阻滯，與單獨使用羅哌卡因相比，顯著降低了患者12、24 h 靜息和運動VAS 評分，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯延長，24 h 阿片類鎮(zhèn)痛藥物的總量顯著減少，這與Krishnan 等[16]研究結(jié)果一致，說明丁丙諾啡能增強羅哌卡因的作用效果。

Tulsyan 等[19]研究了0.15、0.3 mg 丁丙諾啡對90 名患者在單側(cè)腰叢阻滯中下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，結(jié)果神經(jīng)周圍應(yīng)用最低劑量丁丙諾啡（0.15 mg）與最高劑量丁丙諾啡（0.3 mg）對下肢手術(shù)術(shù)后可提供相當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但0.3 mg 丁丙諾啡導(dǎo)致顯著的鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。雖然本研究應(yīng)用0.15 mg丁丙諾啡復(fù)合羅哌卡因組與單純應(yīng)用羅哌卡因組的不良反應(yīng)結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，但也應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。本研究中兩組患者均未出現(xiàn)局麻藥中毒、神經(jīng)損傷和神經(jīng)損傷并發(fā)癥，可能由于超聲引導(dǎo)下直視操作大大提高穿刺成功率[20]、操作者成熟的操作技術(shù)。

因此丁丙諾啡可作為羅哌卡因收肌管阻滯的輔助藥，為前交叉韌帶重建手術(shù)提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且術(shù)后并發(fā)癥少，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，可為臨床工作提供參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突