常洪源 山東中醫(yī)藥大學

引言

醫(yī)療行為關系到患者的健康與生命，具有復雜性、高科技性、人體侵害性等特點，很多情況下醫(yī)療行為又具有高風險性。當因為醫(yī)療事故或醫(yī)療意外產(chǎn)生了醫(yī)療損害，受害患者或家屬必然會要求損害賠償，而醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務人員很可能因為侵權(quán)責任而承擔賠償責任。在現(xiàn)實生活中，往往出現(xiàn)認定了醫(yī)療損害的侵權(quán)責任及相應損失，但醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務人員卻因為經(jīng)濟能力不足而無法足額對受害患者進行賠償?shù)那闆r。而在醫(yī)療實踐中，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員為了降低醫(yī)療風險，也可能會傾向于保守治療或采用防御性的醫(yī)療手段，從而在增加醫(yī)療成本的同時降低醫(yī)療效果。

醫(yī)療責任保險是以醫(yī)務人員在從事醫(yī)療行為的過程中的過失行為對患者造成的損害所導致的醫(yī)療機構(gòu)應當承擔的經(jīng)濟賠償責任為保險標的的第三人責任保險。[1]醫(yī)療責任保險正是一種在發(fā)生醫(yī)療損害時能夠使受害患者獲得足額補償而又避免醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務人員承擔過大損失的一種保險工具。在醫(yī)療責任保險制度中，受害患者的損失由具有賠償能力的保險公司進行賠付，從而為受害患者實際獲得賠償提供了充分的保障，彌補了矯正正義的不足，使醫(yī)療責任保險成為一種高度社會化的風險保障工具。[2]同時，也因為風險分擔而降低了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的損失，可以對醫(yī)務人員的積極醫(yī)療行為進行保護并促進醫(yī)療創(chuàng)新，同時減少防御性醫(yī)療和過度醫(yī)療行為。自誕生以來經(jīng)過兩百多年的實踐，醫(yī)療責任保險在很多發(fā)達國家中，已經(jīng)形成了一套能夠有效平衡醫(yī)患利益，促進社會穩(wěn)定和諧的重要手段。從組織模式上看，醫(yī)療責任保險主要有商業(yè)保險公司、相互保險組織以及專屬保險公司等幾種模式。

一、我國醫(yī)療責任保險現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療服務的發(fā)展和擴大，患者的法律意識和維權(quán)意識也逐漸增強，我國各地的醫(yī)療糾紛數(shù)量大幅增加，醫(yī)療損害賠償?shù)臄?shù)量和總額也持續(xù)增加。部分賠償額度較高的案件使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員承受了重大損失，逐漸增加的醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險一定程度上影響了醫(yī)務人員的積極性，為了規(guī)避風險也造成防御醫(yī)療、過度醫(yī)療現(xiàn)象頻出，這些問題都亟須通過醫(yī)療責任保險進行解決。我國目前并沒有在全國范圍內(nèi)實施統(tǒng)一的醫(yī)療責任保險制度，只是部分省市地區(qū)開展了醫(yī)療責任保險的實踐。盡管醫(yī)療責任險在我國試點運行近30多年，但整個行業(yè)仍處于初級階段水平：醫(yī)生職業(yè)責任保險投保率始終較低。[3]目前，我國承保醫(yī)療責任保險的保險人都是商業(yè)性的保險公司，例如中國人保財險公司、平安財險公司等。我國醫(yī)療責任保險的投保方式仍然以醫(yī)療機構(gòu)為單位，采用類似團體保險的形式，為其所在醫(yī)護人員進行集體投保為主。整體上看，我國的醫(yī)責險市場仍然保持政府為主導，競爭程度不高。[4]總體來看，我國在實踐醫(yī)療責任保險過程中存在以下幾方面問題。

第一，醫(yī)療責任保險費率厘定不科學。由于醫(yī)療專業(yè)性強，保險公司既缺乏專業(yè)性人才又沒有長期豐富的數(shù)據(jù)積累，不能有效進行評估從而厘定保險費率，基本都采用比較簡單、籠統(tǒng)地保費厘定方式，保費厘定不能準確地匹配風險水平，一方面導致了逆向選擇，另一方面降低了投保需求。

第二，醫(yī)療責任保險承保范圍過窄?，F(xiàn)實中醫(yī)療責任險的保險品種單一，只囊括醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯，并發(fā)癥和醫(yī)療意外并不在保險范疇內(nèi)，遇到大額醫(yī)療差錯賠償，保險公司上限賠償遠遠滿足不了醫(yī)院的實際需求。[5]另外，醫(yī)療責任險的承保人員范圍一般只覆蓋醫(yī)院的在編人員，實習學生、進修醫(yī)生、合同聘用醫(yī)生等醫(yī)院必須使用的醫(yī)護人員無法覆蓋。

第三，保險賠付限額低且賠付流程繁雜。針對一般三級醫(yī)院保單約定的每人每筆限額對于賠付額度較高的醫(yī)療責任事故遠遠不足；同樣，保單規(guī)定的醫(yī)院年度累計賠償限額也較低，往往難以滿足醫(yī)療機構(gòu)的真實需求。被保險人在索賠時需提交患者完整的病歷資料、患者書面索賠申請、事故情況說明、法院判決書、醫(yī)療責任說明等十余種材料，然后還要經(jīng)過層層審核，經(jīng)過長達半年或一年后賠付款項才能到賬。[6]

第四，投保后醫(yī)療機構(gòu)并沒有從醫(yī)療糾紛中解脫出來。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，需要花費大量的人力和時間用于相關的調(diào)查處理、法律訴訟和調(diào)解理賠，雖然保險條款往往規(guī)定保險人可以參與訴訟抗辯或處理相關事宜，但實際上很少有保險公司會付出人力和時間用于法律訴訟和糾紛處理。醫(yī)院不僅需要自行處理醫(yī)療糾紛諸多事宜，還需要通過煩瑣流程向保險公司提供諸多材料用于索賠，醫(yī)療機構(gòu)并沒有從醫(yī)療糾紛中解脫出來。

總體而言，制約我國醫(yī)療責任保險實踐的因素主要有兩方面。

一方面，法律法規(guī)不健全。目前，我國醫(yī)療損害相關的法律法規(guī)主要有《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》以及《中華人民共和國民法通則》關于侵權(quán)責任的相關表述，相對于現(xiàn)實醫(yī)療損害問題的復雜性、專業(yè)性，這些法律法規(guī)的條文相對粗糙、不成體系。相關法律法規(guī)及司法解釋在處理糾紛方面的規(guī)定不一致，導致法院在審理案件過程中因適用不同的法律依據(jù)而導致責任范圍和賠償金額存在較大差異，這樣必然會束縛醫(yī)療責任險的發(fā)展和加重其經(jīng)營風險。[7]法律法規(guī)未有效規(guī)范保險機構(gòu)參與法律訴訟、醫(yī)療糾紛調(diào)解、事故調(diào)查的權(quán)利和義務。保險機構(gòu)作為保險人及賠付資金的出資人，沒有法定權(quán)力參與相關處理流程，部分情況下就不愿意接受相應處理結(jié)論，也會對支付賠償金產(chǎn)生抵制；同樣，如果不規(guī)定保險機構(gòu)參與法律訴訟、醫(yī)療糾紛調(diào)解、事故調(diào)查的義務，保險就不能有效分擔醫(yī)療糾紛處理的相關事務，也不能使醫(yī)療機構(gòu)從醫(yī)療糾紛中解脫出來。

另一方面，醫(yī)療責任保險市場化程度低、實踐經(jīng)驗不足。通過行政強制形成的醫(yī)療責任保險市場，未通過市場競爭達成供需之間的協(xié)調(diào)及匹配，不能形成多樣化供給來滿足不同的保險需求，也不能經(jīng)過市場化的供需博弈形成合適的保險定價。在這樣的局面下，保險機構(gòu)往往僅從對自己有利的角度來制定保險條款，從而造成了保費厘定不合理、保險承保范圍窄、保險賠付限額低且賠付流程繁雜、保險機構(gòu)未有效承擔醫(yī)療糾紛處理的相關事務等問題。另外，醫(yī)療責任保險在我國推廣的時間較短且覆蓋范圍較小，也導致相關實踐經(jīng)驗不足，在保險數(shù)據(jù)積累、專業(yè)人才培養(yǎng)、業(yè)務模式優(yōu)化等方面還存在短板，這同樣也影響了保險費率厘定、保險類型設計、保險條款優(yōu)化、醫(yī)療糾紛處理、賠付流程優(yōu)化等各方面，從而制約了醫(yī)療保險的作用發(fā)揮。

通過以上的分析可以看出，在法律不完善、醫(yī)療責任保險市場化程度低情況下，醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)的立場、動機存在較大矛盾；在實踐經(jīng)驗不足的情況下，醫(yī)療責任保險的具體設計不夠科學，實施流程不夠合理，導致醫(yī)療責任保險未發(fā)揮其應有作用。因此，在這種情況下，通過商業(yè)保險模式來協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)關系，很難實現(xiàn)醫(yī)療責任保險的初衷和效果；必須以創(chuàng)新的方式探索新的保險模式，將醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)的關系由外部博弈變?yōu)閮?nèi)部協(xié)調(diào)，從而更好地理順投保人和保險人的關系，促進醫(yī)療責任保險的實施和優(yōu)化，充分發(fā)揮醫(yī)療責任保險的作用。

二、專屬保險概念及其優(yōu)缺點

近年來，包括醫(yī)院、健康維護組織和醫(yī)師執(zhí)業(yè)團體在內(nèi)的國外醫(yī)療保健從業(yè)人員面臨著穩(wěn)步上升的醫(yī)療責任保險費用，這導致他們尋求除了大型商業(yè)保險公司提供傳統(tǒng)服務之外的其他保險公司。[8]推動專屬保險公司成立的動機，一是無法從商業(yè)保險公司購買保險以應對特定業(yè)務風險，二是高昂的保險費用，三是支付給專屬保險公司的保費可以抵稅。[9]專屬保險公司就是被保險人（企業(yè)、集團或者行業(yè)）擁有或控制的子公司，對母公司及下屬子公司或行業(yè)內(nèi)成員在經(jīng)營管理過程中面臨的各類風險提供專屬、單一的風險管理和保險服務的非傳統(tǒng)保險形式。[10]在一個保費和自留金額很大的企業(yè)，通常會采用更正式化的自保形式，就是專屬保險公司。[11]專屬保險是介于商業(yè)保險和風險基金的一種模式，也是風險基金的一種高級模式。專屬保險公司雖然隸屬于母公司或公司集團，但按照保險機構(gòu)的精算標準進行保險費率厘定，且作為獨立的法律和經(jīng)濟實體可以對保費進行更獨立和嚴格的管理，可以通過再保險市場進行風險分散，并且還能使母公司通過保費支出實現(xiàn)稅收抵扣。與內(nèi)部自?；蝻L險基金相比，專屬保險具備更加獨立、精準的特點，且具備再保險及稅收優(yōu)勢，可以更好地發(fā)揮風險管理功能。

在醫(yī)療責任保險相關主體中，醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)的利益關系既有博弈也有協(xié)調(diào)，通過不同模式實現(xiàn)醫(yī)療責任保險會改變相關主體的利益關系。相對于商業(yè)保險，通過專屬保險模式實現(xiàn)醫(yī)療責任保險，由醫(yī)院或醫(yī)院集團成立專屬保險公司，會導致醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)的利益一致性提高、關系博弈降低，更有助于雙方的協(xié)調(diào)配合。相對于商業(yè)保險，專屬保險應用于醫(yī)療責任保險領域具有以下優(yōu)點。

一是更好地進行保費厘定和保單設計。設立專屬保險公司的目的就是為了幫助醫(yī)院更好地處理醫(yī)療風險而非單純獲益，因此醫(yī)院與專屬保險公司可以充分地協(xié)調(diào)配合，使保險人獲取充足的數(shù)據(jù)從而科學厘定保險費率，并且設計更加靈活多樣的保單以滿足醫(yī)院的投保需求。

二是可以有效避免賠償不充分的問題。專屬保險公司創(chuàng)造了一種和母公司之間的“共生關系”，他們在專屬保險公司在其風險范圍內(nèi)支付理賠方面具有相同的動機，且專屬保險公司不尋求通過減少索賠金額來實現(xiàn)利潤最大化，因此可以充分地提供醫(yī)療損害賠償。[9]

三是可以提供全方位服務從而使醫(yī)療機構(gòu)脫身。醫(yī)療責任專屬保險公司的擁有者就是醫(yī)院或醫(yī)院集團，專屬保險公司有內(nèi)在動力為其擁有者服務。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，專屬保險公司可以有效參與到事故調(diào)查、法律訴訟、醫(yī)療糾紛調(diào)解過程中，從而使醫(yī)療機構(gòu)從醫(yī)療糾紛處理中脫身。

然而，專屬保險公司也有其缺點。一是難以通過風險多樣性和大數(shù)法則來有效分散風險。專屬保險公司為單一母公司或公司集團提供特定領域的保險，難以像大型商業(yè)保險公司那樣通過涉足多種保險、為眾多投保人提供服務來有效分散風險，因此專屬保險公司往往需要通過再保險市場來抵御保費透支的風險。二是專屬保險公司需要嚴格的監(jiān)管。專屬保險公司本質(zhì)上仍然是一家保險公司，每年都要接受審計精算審查，持續(xù)的稅收合規(guī)監(jiān)督及其他監(jiān)管監(jiān)督。三是長期穩(wěn)定運營的難度較大。醫(yī)療責任專屬保險公司的有效運營需要有非常專業(yè)的醫(yī)療、保險、法律人才隊伍，還需要不小的管理和運營成本，因此其長期穩(wěn)定運營是一個挑戰(zhàn)。

三、醫(yī)院專屬保險實踐建議

在法律法規(guī)不完善、醫(yī)療責任保險市場化程度低的現(xiàn)狀短期無法改變的情況下，專屬保險可以有效協(xié)調(diào)投保人與保險人的關系，將商業(yè)保險模式下的外部博弈關系轉(zhuǎn)換為專屬保險模式下的內(nèi)部協(xié)調(diào)關系，從而促進醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)在醫(yī)療責任保險操作中的協(xié)調(diào)配合，進而助力醫(yī)療責任保險實踐與發(fā)展。當前，醫(yī)療責任保險還處于探索階段，專屬保險在我國也屬于新生事物，因此實踐專屬保險模式下的醫(yī)療責任保險是一種大膽嘗試，機遇與挑戰(zhàn)并存，本文對實踐專屬保險模式的醫(yī)療責任保險有以下建議：

一是從大型醫(yī)院或醫(yī)院集團開始嘗試。大型醫(yī)院或醫(yī)院集團風險管理需求迫切，相對于基層醫(yī)院，大型醫(yī)院接收了更多病情復雜的危重患者，且高風險的手術(shù)治療體量大，風險管理需求較為迫切；另外大型醫(yī)院或醫(yī)院集團可以支付可觀的保費給專屬保險公司。專屬保險公司一般都只服務于其母公司或公司集團，難以通過大數(shù)法則分散風險，這就要求其積累可觀的保費資金池來應對風險，必然要求其母公司或公司集團的體量足夠大。專屬保險公司的管理和運營成本較高。相對于傳統(tǒng)的內(nèi)部自?；蝻L險基金，專屬保險公司的管理和運營成本顯著提升，只有當通過專屬保險公司進行風險管理的效益高于其管理和運營成本時，才有必要設立專屬保險公司。因此，小醫(yī)院設立專屬保險公司往往得不償失，而大醫(yī)院或醫(yī)院集團則具備設立專屬保險公司的條件。

二是進入再保險市場降低風險。專屬保險公司設立的目的是將母公司或公司集團的風險轉(zhuǎn)移到自身，但與傳統(tǒng)商業(yè)保險公司相比其主要的劣勢就在于風險分散性較差，因此為了進一步降低風險，有必要進入再保險市場。具體做法就是專屬保險公司把收到的保費，拿出一部分投入再保險市場為其保險業(yè)務進行再保險。

三是設立賠償限額及患者賠償基金。在法律法規(guī)及醫(yī)療糾紛調(diào)解制度不夠完善的情況下，醫(yī)療損害賠償?shù)臉藴蔬€難以做到科學精準，承保醫(yī)療責任保險的保險機構(gòu)也難以形成相對穩(wěn)定的風險預期。因此，為了穩(wěn)定保險機構(gòu)的風險預期，培育醫(yī)療責任保險市場，有必要設定醫(yī)療損害責任保險的賠償限額。同時，為了保障受害患者能夠得到充分的賠償，可以通過政府設立患者賠償基金來向患者支付超過醫(yī)療損害責任保險限額的部分。

結(jié)語

醫(yī)療責任保險是能夠為受害患者獲得賠償提供充分保障，降低醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員從業(yè)風險，鼓勵積極醫(yī)療而減少防御性醫(yī)療的保險工具，在很多國家的實踐中也驗證了其有效性。然而由于法律法規(guī)不完善、市場化程度低、實踐經(jīng)驗不足等原因，在我國醫(yī)療責任保險領域，保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)呈現(xiàn)出較大博弈和矛盾、供給與需求嚴重不匹配?？梢酝ㄟ^專屬保險這一模式，將投保人與保險人的外部博弈關系轉(zhuǎn)換為內(nèi)部協(xié)調(diào)關系，從而促進醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)在醫(yī)療責任保險實踐中的協(xié)調(diào)配合，進而助力醫(yī)療責任保險的實踐與發(fā)展。下一步，要在優(yōu)化完善醫(yī)療損害處理法律法規(guī)及醫(yī)療糾紛調(diào)解機制的同時，加強對包括專屬保險在內(nèi)的醫(yī)療責任保險的研究探索，加快專屬保險在部分大型醫(yī)院及醫(yī)院集團的試點落地，通過法律法規(guī)及市場實踐兩手抓來推動醫(yī)療責任保險事業(yè)的發(fā)展。