俞璐沁,張敏娟,楊瓊艷,徐雋斐

1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,上海 200090; 2.上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200000;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 200021

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體以外的部位,其臨床發(fā)病率高。子宮內(nèi)膜異位癥極易引起患者痛經(jīng)等臨床癥狀,西醫(yī)常采用 GnRH-a 等激素類藥物進行治療,醋酸曲普瑞林見效較快,但易造成患者子宮出血,引起蕁麻疹、皮疹等過敏反應(yīng),具有陰道干燥、性欲下降、性交困難等不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認為,子宮內(nèi)膜異位癥屬于血瘀證范疇,多由外邪入侵、情志內(nèi)傷、素體因素或手術(shù)損傷等原因引起,導(dǎo)致機體臟腑功能失調(diào),沖任損傷,氣血失和,血液離經(jīng),瘀血形成,留結(jié)于下腹而發(fā)病。瘀血阻滯,脈絡(luò)不通,則見痛經(jīng);瘀積日久,形成癥瘕;瘀血阻滯胞脈,兩精不能結(jié)合,以致不孕;瘀血不去,新血不能歸經(jīng),因而月經(jīng)量多或經(jīng)期延長。中醫(yī)學(xué)認為,子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)鍵在于瘀,而導(dǎo)致瘀血形成的原因,又有虛實寒熱的不同。補腎序貫療法結(jié)合活血化瘀方中的延胡索、赤芍、炒當歸、川牛膝等藥具有活血、行氣、止痛、清熱涼血,活血祛瘀等功效[1]。本研究觀察補腎序貫療法結(jié)合活血化瘀方治療子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科2021年2月至2022年2月收治的子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)患者110例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組55例。對照組中,痛經(jīng)病程 3～9(6.18±1.59)年;年齡22～48(36.18±4.69)歲;重度痛經(jīng)12例,中度痛經(jīng)26例,輕度痛經(jīng)17例。觀察組中,痛經(jīng)病程2～9(6.11±1.55)年;年齡23～49(36.23±4.70)歲;重度痛經(jīng)13例,中度痛經(jīng)25例,輕度痛經(jīng)17例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會已針對本項研究進行了討論、審核,并予以批準,且患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標準西醫(yī)參照《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療規(guī)范》[2]中相關(guān)診斷標準:超聲檢查符合子宮肌瘤病、子宮內(nèi)膜異位癥的診斷,育齡期婦女有痛經(jīng)或不孕等癥狀;中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]中相關(guān)診斷標準。

1.3 病例納入標準與上述中西醫(yī)診斷標準中的相關(guān)內(nèi)容具有一致性;年齡21～50歲;意識清楚,能正常交流且理解力正常者。

1.4 病例排除標準有嚴重免疫系統(tǒng)缺陷疾病者;合并子宮肌瘤、盆腔感染、盆腔惡性腫瘤等婦科疾病者;心、肝、肺、腎等臟器功能嚴重不全者;有嚴重精神疾病者。

1.5 治療方法對照組于月經(jīng)周期的1～5 d給予醋酸曲普瑞林注射液(長春金賽藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號:20210109,1 mL0.1 mg)靜脈注射治療,0.5 mg·kg-1,每隔28 d治療1次。觀察組于不同月經(jīng)時期給予補腎序貫療法結(jié)合活血化瘀方加減治療,經(jīng)期給予活血化瘀方:澤蘭、赤芍、炒當歸、川牛膝、制香附、延胡索、五靈脂、茯苓、生山楂各10 g,益母草15 g。月經(jīng)干凈后15 d給予滋陰方合活血化瘀方:赤芍、五靈脂、鬼箭羽、白芍、山茱萸、枸杞子、炒當歸、菟絲子、黃精各10 g,山藥、生地黃各15 g。月經(jīng)前15 d給予補陽方合活血化瘀方:五靈脂、鬼箭羽、炒當歸、仙茅、鹿角片、巴戟天、山茱萸、枸杞子、淫羊藿各10 g,炒白術(shù)15 g。以上各藥物皆用水煎至200 mL,每天1劑,早晚分2次溫服,兩組均連續(xù)治療3個月。

1.6 療效判定標準依據(jù)《子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及不孕癥的中西醫(yī)綜合診療標準》[4]中相關(guān)診斷標準評價兩組臨床療效。痊愈:痛經(jīng)等臨床癥狀消失,對日常生活及工作無明顯影響;顯效:痛經(jīng)等臨床癥狀減輕,于未服用止痛藥的情況下能堅持工作;有效:痛經(jīng)狀況雖有所減輕,但工作仍需服用止痛藥;無效:痛經(jīng)等臨床癥狀無明顯變化。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

1.7 觀察指標痛疼程度及兼癥改善情況評分:參照《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[3]對兩組患者治療前后疼痛癥狀進行評分:月經(jīng)期及月經(jīng)前后小腹疼痛計5分(基礎(chǔ)分),腹痛難忍計1分,腹痛明顯計0.5分,坐臥不寧計1分,休克計2分,面色蒼白計0.5分,冷汗淋漓計1分,用一般止痛措施疼痛暫緩解計0.5分,伴腰骶疼痛計0.5分,伴惡心嘔吐計0.5分,伴肛門墜脹計0.5分,伴大便次數(shù)增多計0.5分,疼痛在1 d以內(nèi)計0.5分,疼痛每增加1d增加0.5分,評分越高,表示痛經(jīng)越重。兼癥改善情況評分標準:兼癥分別為慢性盆腔痛、性交痛、陰部墜痛、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、經(jīng)行乳脹,每個兼癥按無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)的等級進行評分,累積分數(shù)總和為兼癥評分。分數(shù)越低則痛經(jīng)癥狀越輕。

血清人8異前列腺素、催產(chǎn)素及糖類抗原水平:兩組患者均于治療前末次月經(jīng)最初48 h內(nèi)及停藥后第1次月經(jīng)最初48 h對晨起空腹靜脈血進行采集約5 mL,取其中3 mL靜置,以3 000 r·min-1離心15 min取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法對兩組血清人8異前列腺素(8-epi-prostaglandin F2 alpha,8-iso-PGF2α)、催產(chǎn)素(Oxytocin,OT)水平進行檢測,采用化學(xué)發(fā)光免疫法對兩組血清糖類抗原(cancer associated antigen125,CA125)水平進行檢測。

血清神經(jīng)生長因子、前列腺素E2及前列腺素F2α水平:取另外2 mL靜脈血,血清制備方法同上,采用酶聯(lián)免疫吸附法對兩組患者治療前后血清神經(jīng)生長因子(nerve growth factor,NGF)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、前列腺素F2α(prostaglandin F2α,PGF2α)水平進行檢測。

2 結(jié)果

2.1 兩組痛經(jīng)患者臨床療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組痛經(jīng)患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組痛經(jīng)患者治療前后痛經(jīng)程度、兼癥改善情況評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組痛經(jīng)患者治療前后痛經(jīng)程度、兼癥改善情況評分比較 分)

2.3 兩組痛經(jīng)患者治療前后血清8-iso-PGF2α、OT、CA125水平比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組痛經(jīng)患者治療前后血清8-iso-PGF2α、OT、CA125水平比較

2.4 兩組痛經(jīng)患者治療前后血清NGF、PGF2α、PGE2水平比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組痛經(jīng)患者治療前后血清NGF、PGF2α、PGE2水平比較

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥主要因為婦女宮腔外出現(xiàn)子宮內(nèi)膜種植以及發(fā)育而成的一種疾病,可以引發(fā)該病的因素較多,例如患者在經(jīng)期期間有性生活、進行剖宮產(chǎn)手術(shù)或者經(jīng)期內(nèi)做宮腔治療等都可以引起。子宮內(nèi)膜異位癥引起疼痛的發(fā)病機制至今在西醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未完全明確,其臨床主要表現(xiàn)為進行性加重的經(jīng)行腹痛,痛有定處,多數(shù)患者盆腔內(nèi)可觸及包塊、結(jié)節(jié)。子宮內(nèi)膜異位癥是激素依賴性疾病,主要表現(xiàn)是痛經(jīng),有時需吃止痛藥,甚至注射止痛針,可造成不孕。如果內(nèi)膜病變位于宮頸的后方,會出現(xiàn)性交痛。此外,部分患者可出現(xiàn)月經(jīng)異常等[5]。醋酸曲普瑞林是肌肉注射類型藥物,具有抑制性激素分泌的作用,臨床上常用來治療子宮內(nèi)膜異位癥,但患者使用期間會出現(xiàn)熱潮紅等現(xiàn)象,整體效果欠佳[6-7]。

中醫(yī)認為,正常月經(jīng)是天癸、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)協(xié)調(diào)作用于胞宮的產(chǎn)物,是胞宮藏瀉功能的生理表現(xiàn)[8-10],平時藏而不瀉、經(jīng)期瀉而不藏、定時將經(jīng)血排出體外[11-13]。導(dǎo)致沖任損傷,胞宮藏瀉功能失常的主要原因包括七情內(nèi)傷、勞傷氣血、房事不潔、感受外邪、手術(shù)創(chuàng)傷等,經(jīng)期經(jīng)血雖有所瀉,但仍有部分經(jīng)血不循常道而逆行,以致離經(jīng)之血蓄積體內(nèi)成為瘀血,瘀血不去,新血不能歸經(jīng),進而再一次加重了瘀血的形成[14-16]。由此可見,瘀血既為本病病理產(chǎn)物,又為本病之病因。

本研究所有藥物中澤蘭具有祛風(fēng)鎮(zhèn)靜的功效,生地黃、赤芍可清熱涼血,活血祛瘀,鬼箭羽、川牛膝可逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié),制香附可疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛,延胡索可活血散瘀、利氣止痛,五靈脂可行血止痛,茯苓可利水滲濕,山藥、生山楂可消食化滯、活血化痰,益母草可活血調(diào)經(jīng),利尿消腫,清熱解毒,炒當歸、黃精、白芍可溫陽祛濕、補體虛、健脾胃,菟絲子、枸杞子可益精明目,滋補肝腎,仙茅可補腎助陽、益精血、強筋骨和行血消腫,巴戟天、鹿角片可補腎陽、益精血、強筋骨、行血消腫,淫羊藿、山茱萸可肝腎止汗,炒白術(shù)可健脾益氣,多種中藥可相互影響,共同達到活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)的功效[17-19]。本研究結(jié)果顯示,觀察組有效率高于對照組,痛經(jīng)程度、兼癥改善評分則低于對照組,表明補腎序貫療法結(jié)合活血化瘀方可減少子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)患者的疼痛癥狀,且療效顯著,與李芳園等[20]研究結(jié)果一致。血瘀證的發(fā)生和形成與機體微循環(huán)和血液流變學(xué)的理化特征和病理生理改變有密切關(guān)系,隨著研究者對子宮內(nèi)膜異位癥患者血液流變學(xué)及微循環(huán)不斷深入研究發(fā)現(xiàn),此類患者的血液多呈現(xiàn)高凝狀態(tài),血瘀證明顯,且存在微循環(huán)的異常改變[21-23]。OT是導(dǎo)致婦女痛經(jīng)的主要因素之一,其不僅能直接作用于患者子宮內(nèi)部的子宮肌細胞從而引起子宮收縮,還同時刺激內(nèi)膜細胞釋放前列腺素,因此建立適度的子宮收縮必須依靠OT和前列腺素的相互協(xié)調(diào)來實現(xiàn)。作為一種糖類抗原,CA125主要產(chǎn)生于患者的體腔上皮細胞,大多數(shù)產(chǎn)生于人體內(nèi)的宮頸上皮、子宮內(nèi)膜、腹膜以及輸卵管等。人體體液中的CA125出現(xiàn)異常增高的情況,主要是由富含CA125抗原的組織異常增生所導(dǎo)致的。子宮內(nèi)膜異位癥患者在患病后期機體內(nèi)血清CA125會顯著升高,而經(jīng)過治療后患者機體內(nèi)血清CA125水平則會出現(xiàn)明顯下降的趨勢。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,赤芍提取物通過抑制凝血酶和激活纖溶酶原而發(fā)揮抗血栓作用[24];益母草及其提取物可興奮子宮平滑肌,對子宮具有雙向調(diào)節(jié)作用[25];牛膝所含蛻皮甾酮可促進蛋白質(zhì)的合成、興奮子宮平滑肌[1]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后血清8-iso-PGF2α、OT、CA125、NGF、PGF2α、PGE2水平均低于對照組,表明該療法可改善子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)患者內(nèi)分泌環(huán)境,并具有調(diào)節(jié)機體內(nèi)免疫機制的作用,與龐佳歡等[26]研究結(jié)果一致。

綜上,補腎序貫療法結(jié)合活血化瘀方可減輕子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)患者的疼痛癥狀,改善患者內(nèi)分泌環(huán)境,降低血清NGF、PGF2α、PGE2水平,具有調(diào)節(jié)機體內(nèi)免疫機制的作用。