趙暉,潘國(guó)興,張海紅,王華萍,李?lèi)?ài)華,張露

1.上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院,上海 201314; 2.阜陽(yáng)市中醫(yī)院,安徽 阜陽(yáng) 236032

腦梗死又稱(chēng)腦卒中,是臨床常見(jiàn)腦血管疾病,由各種原因?qū)е戮植磕X組織產(chǎn)生供血不足或中斷供血現(xiàn)象,致使相應(yīng)腦組織、細(xì)胞缺血、缺氧變性壞死,表現(xiàn)為神經(jīng)功能損傷[1-2]。腦梗死多發(fā)于中老年人群,隨著人口老齡化,腦梗死發(fā)病率逐年上升,腦缺血可損傷患者腦部神經(jīng)組織,臨床表現(xiàn)為不同程度的神經(jīng)功能損傷,并誘發(fā)多種并發(fā)癥,具有較高致殘率,降低患者自理能力及生活質(zhì)量[3]。吞咽功能障礙是腦梗死常見(jiàn)并發(fā)癥,可影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入,嚴(yán)重者還會(huì)產(chǎn)生嗆咳,需及時(shí)給予治療措施[4],常規(guī)西醫(yī)治療療效不甚理想。吞咽功能障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)“喉痹”“噎膈”等范疇,多由患者經(jīng)絡(luò)瘀滯、氣血不暢,痰血瘀滯于咽喉所致,腦心通膠囊具有益氣活血、化瘀通絡(luò)的功效,針灸是中醫(yī)外治療法,可行氣血、通經(jīng)絡(luò),故本研究觀察腦心通膠囊聯(lián)合針灸治療腦梗死后吞咽功能障礙的臨床療效及對(duì)患者腦血流動(dòng)力學(xué)肌電圖信號(hào)和過(guò)度生長(zhǎng)抑制因子(neurite growth inhibitor,Nogo)-A、蛋白表達(dá)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年1月上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院治療的腦梗死后吞咽功能障礙患者86例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,每組43例。對(duì)照組中,女19例,男24例;年齡51～79(62.33±3.17)歲;平均病程(9.32±1.86) d。治療組中,女18例,男25例;年齡52～80(62.42±3.25)歲;平均病程(9.47±1.95) d。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]診斷為腦梗死合并吞咽功能障礙[6];根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)辨證為氣滯血瘀證;年齡50～80歲;患者腦梗死處于恢復(fù)期;神志清楚,生命體征平穩(wěn);洼田飲水試驗(yàn)3～5 級(jí);7 d內(nèi)未給予相關(guān)治療;患者及家屬簽署同意書(shū)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并免疫系統(tǒng)病、惡性腫瘤、凝血功能障礙、感染病、血液系統(tǒng)疾病、臟器功能不全者;合并精神性疾病者;原發(fā)性吞咽功能障礙或其他因素所致吞咽功能障礙者;伴有食管、咽部肌群病變者;對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者;合并失語(yǔ)、語(yǔ)言表達(dá)障礙、認(rèn)知障礙無(wú)法進(jìn)行本次相關(guān)量表評(píng)價(jià)者;暈針、針灸治療禁忌或依從性差者;妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 治療方法兩組患者均給予常規(guī)西醫(yī)治療,給予患者降血糖、糾正電解質(zhì)紊亂、抗血小板凝聚、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防腦水腫、降血壓等常規(guī)治療,對(duì)照組給予阿司匹林腸溶片、吞咽功能訓(xùn)練治療,阿司匹林腸溶片(江蘇平光制藥有限責(zé)任公司,H32025901,25 mg),每日1次,每次75 mg;吞咽功能訓(xùn)練包括皮膚肌肉按摩、刺激咽部、體位訓(xùn)練、吞咽相關(guān)肌肉訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、門(mén)德?tīng)査墒址ㄓ?xùn)練、代償式吞咽方法訓(xùn)練、飲食訓(xùn)練等,連續(xù)治療1個(gè)月。

治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予腦心通膠囊聯(lián)合針灸治療,腦心通膠囊(陜西步長(zhǎng)制藥有限公司,Z20025001,0.4 g×48 s),口服,每日3次,每次0.8 g,針灸選穴:百會(huì)、廉泉、天突、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)人迎,選擇華佗牌針灸針(規(guī)格:0.25 mm×50.00 mm),常規(guī)消毒后,百會(huì)、廉泉斜刺20～20 mm,天突、風(fēng)池、人迎直刺10～30 mm,得氣后留針30 min,15 min 行針1次,每日治療1次,每周治療5次,連續(xù)治療1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)治療前后抽取兩組患者空腹肘靜脈血5 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法(深圳市科潤(rùn)達(dá)生物工程有限公司提供試劑盒)檢測(cè)兩組患者軸索Nogo-A、泛酸羧基末端水解酶1 (ubiquitin carboxy-terminal hydrolase L1,UCH-L1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)水平;采用散射比濁法分別測(cè)定轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TRF)、白蛋白(albumin,ALB)水平。

治療前后采用經(jīng)顱多普勒檢測(cè)分析系統(tǒng)檢測(cè)兩組患者大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)、基底動(dòng)脈(basilar artery,BA)血流速度。

治療前后給予患者表面肌電測(cè)試儀(芬蘭Mega公司,ME6000-T8)測(cè)定,患者吞咽時(shí)頦下肌群吞咽時(shí)限以及最大振幅表面肌電圖信號(hào)(surface electromyography,sEMG)。

治療前后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(standardized swallowing assessment,SSA)、吞咽功能障礙篩查量表(eating assessment tool-10,EAT-10)、X 線吞咽造影檢查(videofluoroscopy swallowing,VFSS)評(píng)價(jià)患者吞咽功能。SSA包含對(duì)意識(shí)、軀干的控制、唇的閉合、呼吸、咽反射、自主咳嗽、軟腭運(yùn)動(dòng)、少量及一定量的溫水吞咽評(píng)價(jià),總分17～46分,分?jǐn)?shù)越高,患者吞咽障礙癥狀越嚴(yán)重;EAT10包含吞咽障礙導(dǎo)致體質(zhì)量減輕、液體吞咽費(fèi)力、固體吞咽費(fèi)力、吞咽時(shí)咳嗽等,共12題,總分0～48分,分?jǐn)?shù)越高,患者吞咽障礙越嚴(yán)重;VFSS在不同質(zhì)地的食物中混入顯影液,患者進(jìn)食后給予X 線檢查,觀察患者吞咽、誤吸等情況,總分10分,分?jǐn)?shù)越高,吞咽功能越正常。

治療前后給予患者吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(swallowing quality of life,SWAL-QOL)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量,主要包括食物選擇、進(jìn)食意愿、吞咽負(fù)擔(dān)、癥狀頻率心理負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時(shí)間等?？偡?00分,分?jǐn)?shù)越高,患者生活質(zhì)量越高。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:患者吞咽障礙癥狀消失,SSA評(píng)分減少75%以上;好轉(zhuǎn):患者吞咽障礙癥狀改善,SSA評(píng)分減少30%～<75%;未愈:患者吞咽障礙癥狀無(wú)改善,SSA評(píng)分減少30%以下。

有效率=(顯效+好轉(zhuǎn))/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能障礙患者治療前后MCA、BA血流速度比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽功能障礙患者治療前后MCA、BA血流速度比較

2.2 兩組吞咽功能障礙患者治療前后UCH-L1、Nogo-A、NSE水平比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組吞咽功能障礙患者治療前后UCH-L1、Nogo-A、NSE水平比較

2.3 兩組吞咽功能障礙患者治療前后TRF、ALB水平比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組吞咽功能障礙患者治療前后TRF、ALB水平比較

2.4 兩組吞咽功能障礙患者治療前后頦下肌群吞咽時(shí)限、最大振幅sEMG比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組吞咽功能障礙患者治療前后頦下肌群吞咽時(shí)限、最大振幅sEMG比較

2.5 兩組吞咽功能障礙患者治療前后SSA評(píng)分、EAT10評(píng)分、VFSS評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 兩組吞咽功能障礙患者治療前后SSA評(píng)分、EAT10評(píng)分、VFSS評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分比較 分)

2.6 兩組吞咽功能障礙患者臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 兩組吞咽功能障礙患者臨床療效比較 例

3 討論

腦梗死是常見(jiàn)腦血管疾病,其發(fā)病因素多樣,與患者長(zhǎng)期吸煙、過(guò)食肥甘等不良飲食生活習(xí)慣,長(zhǎng)期持續(xù)的脂代謝、血壓異常,藥物濫用、腦血管畸形、動(dòng)脈炎、血液高凝狀態(tài)等因素密切相關(guān)[8-9]。多數(shù)患者由于腦部供血?jiǎng)用}壁產(chǎn)生病變、動(dòng)脈粥樣硬化,血管腔道產(chǎn)生狹窄或者閉塞,部分患者由于血栓隨血液循環(huán)至體循環(huán)進(jìn)入腦部血管引起堵塞,產(chǎn)生局限性腦供血、供氧不足,損傷神經(jīng)元發(fā)病,病情控制不及時(shí),還可誘發(fā)多種并發(fā)癥[10]。吞咽功能障礙是腦梗死常見(jiàn)并發(fā)癥,我國(guó)發(fā)病率為30%～50%,國(guó)外發(fā)病率高達(dá)73%,臨床表現(xiàn)為進(jìn)食、飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難等,嚴(yán)重影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入及生活質(zhì)量[11-12]。腦梗死后吞咽障礙發(fā)病機(jī)制多樣,根據(jù)發(fā)病部位不同存在差異,有吞咽皮質(zhì)中樞損傷、皮質(zhì)下行纖維損傷、延髓吞咽中樞損傷、錐體外系損傷,均是腦組織缺血后產(chǎn)生吞咽相關(guān)的神經(jīng)損傷,致使咽部肌肉無(wú)力,環(huán)咽肌無(wú)力,咽口無(wú)法完全關(guān)閉,吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)、不靈活,產(chǎn)生進(jìn)食障礙[13-15]。

吞咽功能障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)“喉痹”“噎膈”等范疇,多因患者正氣不足、氣血虛弱,無(wú)以抵御痰、濕等外邪侵襲,致使氣血逆亂、竅阻絡(luò)滯,氣血運(yùn)行不暢,瘀阻于咽喉,咽關(guān)舌脈無(wú)以滋養(yǎng),機(jī)竅失靈、咽喉失用發(fā)病[16]。針灸是中醫(yī)外治療法,本次所選百會(huì)穴也稱(chēng)“三陽(yáng)五會(huì)”,屬督脈,可理氣升陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、醒神開(kāi)竅,常用于中風(fēng)治療,廉泉屬任脈,是任脈、陰維脈交會(huì)穴,可疏經(jīng)活絡(luò),常用于舌強(qiáng)、舌下神經(jīng)麻痹、吞咽障礙,天突屬任脈,也是任脈與陰維脈的交會(huì)穴,可理氣化痰、利咽開(kāi)音,風(fēng)池屬足少陽(yáng)膽經(jīng),是足少陽(yáng)膽經(jīng)和陽(yáng)維脈的交會(huì)穴,可祛痰、開(kāi)竅醒腦、通利官竅,人迎屬足陽(yáng)明胃經(jīng),是足陽(yáng)明胃經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)的交會(huì)穴,可調(diào)節(jié)氣血、清咽化痰、理氣。腦心通膠囊中黃芪補(bǔ)氣、益衛(wèi)固表,丹參活血調(diào)經(jīng)、祛瘀通絡(luò)、養(yǎng)血安神,為君藥。紅花活血通經(jīng)、散瘀;水蛭破血逐瘀通絡(luò),為臣藥。赤芍活血化瘀,當(dāng)歸活血化瘀、補(bǔ)血調(diào)經(jīng);川芎、桃仁行氣、活血化瘀;乳香化瘀滯、調(diào)氣活血;沒(méi)藥、地龍活血化瘀,雞血藤、牛膝、桂枝補(bǔ)血活血通絡(luò),桑枝祛濕通絡(luò)、祛風(fēng)養(yǎng)血,為佐藥。全蝎散結(jié)通絡(luò),為使藥。諸藥合用,共達(dá)益氣活血、化瘀通絡(luò)之功。研究表示,丹參中含有丹參酮ⅡA,可抑制血小板聚集,調(diào)節(jié)血液黏度,改善血液循環(huán),防止機(jī)體產(chǎn)生血栓;還可保障血腦屏障的完整性,減輕腦損傷,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,改善神經(jīng)功能[17-18]。針灸可調(diào)節(jié)吞咽神經(jīng)功能的興奮性,加速重建及修復(fù)咽部神經(jīng)功能,抑制異常的反射弧,加強(qiáng)神經(jīng)與吞咽有關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性功能[19]。

腦梗死患者腦動(dòng)脈瘀滯,致使血管腔狹窄,血流速度增加,治療組治療后BA、MCA血流速度低于對(duì)照組,說(shuō)明腦心通膠囊與針灸聯(lián)合治療腦梗死后吞咽功能障礙,可改善患者腦血流動(dòng)力學(xué),促進(jìn)腦循環(huán)恢復(fù)。UCH-L1為神經(jīng)元蛋白產(chǎn)物,與神經(jīng)元軸突損傷呈正相關(guān)[20];Nogo-A可阻礙軸突再生及神經(jīng)元生長(zhǎng),抑制機(jī)體修復(fù)神經(jīng)功能[21];NSE為烯醇化酶,分布于腦組織,當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞及血腦屏障受損,其水平會(huì)處于異常狀態(tài)[22]。治療組治療后UCH-L1、Nogo-A、NSE含量低于對(duì)照組,說(shuō)明腦心通膠囊聯(lián)合針灸治療腦梗死后吞咽功能障礙,可減少神經(jīng)損傷,促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng)。TRF、ALB是營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo),與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)呈正相關(guān)。治療組治療后TRF、ALB含量高于對(duì)照組,說(shuō)明腦心通膠囊聯(lián)合針灸治療腦梗死后吞咽功能障礙,可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。sEMG信號(hào)可檢測(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉群及肌肉表面得肌電信號(hào),分析肌肉皮質(zhì)興奮性及運(yùn)動(dòng)功能的技術(shù),檢查方便快捷,安全可靠[23]。治療組治療后頦下肌群吞咽時(shí)限低于對(duì)照組,最大振幅sEMG高于對(duì)照組,說(shuō)明腦心通膠囊聯(lián)合針灸治療腦梗死后吞咽功能障礙,可提高頦下肌群皮質(zhì)興奮性。治療組治療后SSA評(píng)分、EAT10評(píng)分低于對(duì)照組,VFSS評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組明顯,有效率高于對(duì)照組,說(shuō)明腦心通膠囊聯(lián)合針灸治療腦梗死后吞咽功能障礙,可改善患者吞咽功能,提高生活質(zhì)量及臨床療效。

綜上所述,腦心通膠囊聯(lián)合針灸可改善腦梗死后吞咽功能障礙患者腦血流動(dòng)力學(xué)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)腦循環(huán)恢復(fù),減少神經(jīng)損傷,促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng),提高頦下肌群皮質(zhì)興奮性,進(jìn)而改善患者吞咽功能,提高生活質(zhì)量。