高君 方圓 劉艷 侯毅 陳楠

[1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院（鄭州人民醫(yī)院）藥學(xué)部 鄭州 450000；2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 鄭州 450000；3. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部 鄭州 450000；4. 鄭州市第七人民醫(yī)院藥學(xué)部 鄭州 450000]

罌粟堿為阿片中異喹啉類生物堿之一，是一種經(jīng)典的血管擴(kuò)張劑，其作用機(jī)制可能是通過抑制磷酸二酯酶，使組織內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量增加，進(jìn)而松弛平滑肌，具有緩解痙攣、擴(kuò)張血管、加速組織擴(kuò)張等作用，在臨床被廣泛應(yīng)用。本研究對鄭州人民醫(yī)院使用鹽酸罌粟堿注射液的住院患者病歷資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，分析其用藥合理性，以促進(jìn)鹽酸罌粟堿注射液在臨床的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用逸曜合理用藥管理系統(tǒng)軟件，按照30%比例，抽取我院2020—2021年使用鹽酸罌粟堿注射液的出院病歷，共計1 082 份。

1.2 方法

根據(jù)調(diào)取的信息，根據(jù)病歷號在醫(yī)生工作站查閱電子病歷，記錄、統(tǒng)計患者基本信息、主要診斷、鹽酸罌粟堿注射液的應(yīng)用情況（包括適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、溶媒、療程、聯(lián)合使用），并依據(jù)罌粟堿藥品說明書及《2020中國急性腸系膜缺血診斷與治療專家共識》《頸動脈狹窄診治指南》等相關(guān)共識、指南等進(jìn)行合理性評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用Excel 軟件統(tǒng)計所抽取病歷的患者基本信息、主要診斷、鹽酸罌粟堿注射液的具體使用情況等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料用構(gòu)成比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

抽取的1 082 份病歷中，男性602 例（占55.64%），女性480 例（占44.36%）；患者年齡分布在4 ～93 歲，其中65 歲及以上的老年患者有536 例（占49.54%）。

2.2 不合理用藥類型分布

調(diào)查的1 082 份病歷中，不合理例數(shù)為475 例，占總例數(shù)的43.90%，均存在用法用量不適宜問題，其中，合并適應(yīng)證不適宜58 例（占5.36%），合并存在禁忌證14 例（占1.29%）。

2.3 適應(yīng)證不適宜情況

58 份病歷存在適應(yīng)證不適宜情況，占比5.36%，涉及多種疾病，其中良性陣發(fā)性位置性眩暈占比最高，其次為周圍性面神經(jīng)麻痹（表1）。分析時將因診斷不全或者沒有使用該藥依據(jù)的病歷列為不合理病歷。

表1 適應(yīng)證不適宜分布情況

2.4 用法用量不適宜

1 082 份病歷中有833 例通過緩慢靜脈滴注給藥，其余為肌內(nèi)注射。靜脈滴注溶媒選用100 mL 或250 mL 0.9%氯化鈉注射液。說明書規(guī)定：靜脈滴注或肌內(nèi)注射時用量為一次30 mg，一日90 ～120 mg，分3 ～4 次給藥。本調(diào)查中，475 例病例給藥頻次為一日1 ～2 次，用藥頻次不足；284 例（26.25%）存在日用藥劑量不足；20例（1.85%）存在超日劑量給藥，日劑量達(dá)180 mg；328例（30.31%）存在超單次給藥劑量用藥（表2）。

表2 用法用量不適宜

2.5 禁忌證

14 例存在用藥禁忌證，其中肝功能不全6 例，帕金森病8 例（均聯(lián)用多巴絲肼）。

2.6 療程

平均療程為7.8 d，其中1 039 例（96.02%）療程限于14 d 以內(nèi)，43 例（3.98%）療程超過14 d，最長療程為24 d（表3）。

表3 療程分布

3 討論

國內(nèi)批準(zhǔn)罌粟堿用于治療腦、心及外周血管痙攣所致的缺血，腎、膽或胃腸道等內(nèi)臟痙攣，并未明確具體的病種。相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R推薦可用于勃起功能障礙、急性腸系膜缺血、防治腦血管痙攣及羊水栓塞引起的肺動脈高壓等[1-6]。另有文獻(xiàn)報道，罌粟堿可用于治療腦梗死、下肢動脈硬化閉塞癥、腎絞痛等[7-13]。本研究中，良性陣發(fā)性位置性眩暈、周圍性面神經(jīng)麻痹、癲癇、腰椎間盤突出等疾病暫無相關(guān)研究支持，屬于不合理用藥情況，建議醫(yī)師選用藥品時嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

說明書規(guī)定，罌粟堿靜滴或肌注的單次劑量≤30 mg，日劑量≤120 mg，如過量可導(dǎo)致心律失常、視力模糊、復(fù)視、嗜睡、軟弱等。另外，在通過海綿體內(nèi)給藥治療勃起功能障礙時，可應(yīng)用至60 mg，如與酚妥拉明聯(lián)用時年輕人劑量不宜超過30 mg[14]；用于羊水栓塞解除肺動脈高壓時，罌粟堿每日總量不超過300 mg[15]。在關(guān)于罌粟堿不良反應(yīng)的報道中，靜滴或肌注60 mg 及以上病例居多[14]，其中1 例出現(xiàn)過敏性休克病例單次給藥劑量為120 mg[14]。劑量不足可能會給患者帶來療效不佳、治療時間延長，導(dǎo)致治療費用增加等結(jié)果；劑量過大可能會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而建議臨床上嚴(yán)格按照藥品說明書及指南、共識等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合患者病情進(jìn)行個體化給藥。

罌粟堿半衰期短，僅為 0.5 ～2 h，給藥頻次過低無法維持一定的血藥濃度，進(jìn)而會影響療效。有研究顯示，罌粟堿微量泵入給藥可能通過減少血藥濃度的波動，起到更好的防治血管痙攣的作用，且可減少不良反應(yīng)的發(fā)生[16]。另有研究顯示，罌粟堿應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液做溶媒微量泵給藥時在6 h 內(nèi)含量基本穩(wěn)定[17]。《老年人缺血性腸病診治中國專家建議》中指出，在治療急性腸系膜缺血時，一經(jīng)診斷應(yīng)立即肌內(nèi)注射鹽酸罌粟堿30 mg，繼以30 mg/h 的速率靜脈泵入給藥，每日1 ～2次[1]。因而，建議臨床不要通過減少給藥頻次、增加單次給藥劑量而保持日給藥劑量，可能會降低療效，同時增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險；可采取靜脈泵入的給藥方式，且宜控制在6 h 內(nèi)。

罌粟堿主要在肝內(nèi)代謝，且可導(dǎo)致肝功能受損，對于肝功能不全的患者應(yīng)禁止使用；可阻斷多巴胺受體，減弱左旋多巴的療效，因而對于震顫麻痹（帕金森?。┗颊呓谩Ａ硗?，需要注意的是，本研究中有用于不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死以及腦梗死的患者。而罌粟堿對于腦、冠狀血管平滑肌的非特異性松弛作用不及對周圍血管，因而可造成腦、冠狀血管的血流進(jìn)一步減少，出現(xiàn)“竊流現(xiàn)象”，從而引發(fā)或加重缺血，且有應(yīng)用罌粟堿后誘發(fā)急性心肌梗死的案例報道[14]。因此，對于心絞痛、新近心肌梗死或卒中的患者須慎用，建議針對此類患者，使用明確有心絞痛、心肌梗死或腦卒中適應(yīng)證的藥物。為規(guī)范罌粟堿的合理使用，臨床藥師應(yīng)根據(jù)點評結(jié)果，在處方前置審核系統(tǒng)中設(shè)置相關(guān)規(guī)則，對慎用情況進(jìn)行信息提醒，對禁忌情況進(jìn)行攔截，將用藥風(fēng)險降到最低。

罌粟堿藥品說明書并未明確用藥療程。查閱資料，對于急性腸系膜缺血和缺血性結(jié)腸炎，專家建議療程為3 ～7 d，少數(shù)患者可用至2 周[1]；對于顱內(nèi)腦動脈瘤術(shù)中及術(shù)后防止腦血管痙攣及腦梗死時，一般用藥7 ～10 d[18]。本研究中，用于缺血性腸病的用藥天數(shù)均未超過7 d，應(yīng)用合理。但療程超過14 d 以上病例有43 例，最長用藥療程為24 d，目前尚無針對其他適應(yīng)證的療程推薦，但筆者認(rèn)為不宜超過14 d。

本研究未發(fā)現(xiàn)罌粟堿相關(guān)不良反應(yīng)的記錄，但有文獻(xiàn)報道罌粟堿的相關(guān)不良反應(yīng)，因此需繼續(xù)加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測上報。另外，罌粟堿與呋塞米、丹參酮ⅡA磺酸鈉、泮托拉唑等藥物存在配伍禁忌[19]；罌粟堿靜脈滴注時應(yīng)緩慢，以免增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。因此，本研究還需從配伍禁忌、藥品滴速等方面進(jìn)一步調(diào)查分析，加強(qiáng)防范。

綜上所述，通過調(diào)查分析我院鹽酸罌粟堿注射液臨床使用情況，發(fā)現(xiàn)罌粟堿在我院使用廣泛，并存在用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、存在禁忌證等不合理使用情況。針對不合理情況，建議醫(yī)院相關(guān)部門繼續(xù)加大監(jiān)管，加大對臨床科室的培訓(xùn)及考核力度；規(guī)范超說明書用藥管理，讓臨床醫(yī)生在使用時有據(jù)可依；臨床藥師應(yīng)深入臨床，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)處方/醫(yī)囑點評，發(fā)現(xiàn)和分析存在的問題，并及時對臨床不合理用藥現(xiàn)象實施干預(yù)；強(qiáng)化信息化建設(shè)，開展處方前置審核工作，設(shè)置規(guī)則實時攔截，以減少不合理用藥情況的發(fā)生，保障患者用藥安全。