徐春煥, 吳 嘉, 陽金英, 岳艷玲

(邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院 婦科, 湖南 邵陽, 422000)

盆腔器官脫垂(POP)是指盆腔器官下降移位于陰道內(nèi)或陰道外,并引發(fā)器官功能異常的婦科疾病。人口老齡化發(fā)展,絕經(jīng)后婦女雌激素水平、盆腔肌肉組織支持力下降等因素,使得POP在中國中老年婦女群體中的總體患病率約為30%[1-2]。Ⅲ～Ⅳ度POP患者可采用手術(shù)治療,而中盆腔缺陷頂端支持是手術(shù)成功的關(guān)鍵。骶棘韌帶固定術(shù)(SSLF)是廣泛應(yīng)用的頂端脫垂矯正術(shù)[3], 可經(jīng)陰道完成,是一種簡(jiǎn)單微創(chuàng)的頂端支持方法,是POP金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[4]。但傳統(tǒng)的SSLF存在術(shù)后陰道軸向側(cè)偏、復(fù)發(fā)率相對(duì)較高等問題。一項(xiàng)隨訪36個(gè)月的研究[5]中, SSLF術(shù)后客觀治愈率為73.3%。有學(xué)者[6-8]對(duì)SSLF進(jìn)行改良,即在SSLF基礎(chǔ)上疊加使用網(wǎng)片,該方法解剖復(fù)位率高,可降低復(fù)發(fā)率,但同時(shí)也存在網(wǎng)片侵蝕、暴露的風(fēng)險(xiǎn),并且會(huì)使醫(yī)療費(fèi)用增加。為了減少網(wǎng)片使用相關(guān)并發(fā)癥,本研究參考改良SSLF置入的U形網(wǎng)片,將縫線呈U形固定在雙側(cè)骶棘韌帶和宮頸/陰道殘端之間,并與改良SSLF進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2021年8月邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的77例Ⅲ～Ⅳ度POP患者的資料。采用POP定量評(píng)價(jià)系統(tǒng)(POP-Q)對(duì)患者的脫垂情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合Ⅲ～Ⅳ度POP的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)溝通選擇手術(shù)治療者; ② 合并陰道潰瘍及炎癥者; ③ 治療后再手術(shù)者; ④ 合并高血壓、糖尿病者; ⑤ 術(shù)前控制血壓、血糖達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有麻醉禁忌證者; ② 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者; ③ 對(duì)手術(shù)不耐受者; ④ 失訪者。所有手術(shù)均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的盆底手術(shù)醫(yī)師實(shí)施,并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

告知患者各種術(shù)式的利弊,手術(shù)方式由患者自愿選擇,知情同意書由患者自愿簽署,根據(jù)手術(shù)方式不同分為U形固定組(42例)和網(wǎng)片組(35例)。U形固定組年齡(59.19±8.81)歲,孕次(4.26±1.48)次; 產(chǎn)次(2.74±1.21)次; 糖尿病7例,高血壓12例。網(wǎng)片組年齡(61.57±6.39)歲,孕次(4.46±1.12)次; 產(chǎn)次(2.63±0.77)次; 糖尿病3例,高血壓10例。U形固定組采用經(jīng)陰道U形SSLF, 網(wǎng)片組采用網(wǎng)片置入的SSLF。2組患者年齡、孕產(chǎn)次、糖尿病及高血壓患病率、POP程度等術(shù)前情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均取膀胱截石位,行氣管內(nèi)插管全身麻醉,均無麻醉并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)前POP-Q分期情況見表1。

表1 2組患者術(shù)前 POP-Q分期比較 例

2組手術(shù)均采取從陰道前壁入路,于膀胱陰道間隙及膀胱宮頸間隙注射生理鹽水,于膀胱溝下方1 cm處橫弧形切開陰道前壁,分離膀胱宮頸間隙,分離膀胱陰道間隙上至膀胱頸處,兩側(cè)向盆壁側(cè)后方分離至坐骨棘及骶棘韌帶,使用專用的骶棘韌帶縫合器將W6977不可吸收線從骶棘韌帶中段穿出,兩側(cè)穿刺完成后,需切除子宮者行陰式子宮切除術(shù),若合并陰道前壁膨出則行陰道前壁修補(bǔ)術(shù),陰道前壁予橋式縫合[9]。U形固定組: 將骶棘韌帶懸吊線縫合在兩側(cè)骶主韌帶附著處并打結(jié),使宮頸(或陰道殘端)距處女膜緣約5 cm。將左右兩側(cè)的懸吊縫線在宮頸(或陰道后壁)前方對(duì)應(yīng)打結(jié),讓縫線包繞宮頸(或陰道殘端)前方,縫線在兩側(cè)骶棘韌帶與宮頸(或陰道殘端)之間呈“U”形固定,再縫合陰道壁切口。網(wǎng)片組: 裁剪網(wǎng)片呈“U”型,兩側(cè)臂為4 cm×1.5 cm, 橫臂為3 cm×1.5 cm。將網(wǎng)片橫臂固定在宮頸前壁肌層(保留子宮者)或陰道后壁及骶主韌帶附著處(切除子宮者),采用骶棘韌帶懸吊線將網(wǎng)片兩臂固定在骶棘韌帶處。根據(jù)患者情況行SSLF的同時(shí)進(jìn)行其他相關(guān)手術(shù)。U形固定組經(jīng)陰道子宮全切術(shù)23例,附件切除術(shù)(雙側(cè)或單側(cè))11 例,輸卵管切除(雙側(cè)或單側(cè))3例,陰道前壁修補(bǔ)42例,陰道后壁修補(bǔ)42例,會(huì)陰裂傷修補(bǔ)39例,經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)5例,宮頸部分切除1例; 網(wǎng)片組經(jīng)陰道子宮全切術(shù)17例,附件切除術(shù)(雙側(cè)或單側(cè))9 例,輸卵管切除(雙側(cè)或單側(cè))2例,陰道前壁修補(bǔ)35例,陰道后壁修補(bǔ)35例,會(huì)陰裂傷修補(bǔ)28例,經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)3例,宮頸部分切除2例。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者圍術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo): 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后自主排尿時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間,并采取視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。術(shù)后門診復(fù)查及專人電話隨訪,隨訪包括脫垂復(fù)發(fā)、排尿排便障礙、性交痛、縫線及網(wǎng)片暴露或侵蝕等內(nèi)容; 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月采用POP-Q評(píng)價(jià)復(fù)發(fā)情況,脫垂程度為Ⅱ度及以上判定為復(fù)發(fā)。當(dāng)向下用力屏氣時(shí)時(shí),以脫垂最大限度出現(xiàn)的最遠(yuǎn)端部位距離處女膜的正負(fù)值計(jì)算POP-Q分期。應(yīng)用盆底功能障礙量表 (PFDI-20)、盆底障礙影響簡(jiǎn)易問卷(PFIQ-7)[10]評(píng)估患者生活質(zhì)量, PFIQ-7、PFDI-20 總分均為0～300分,評(píng)分越高對(duì)生活質(zhì)量影響越大。應(yīng)用盆底臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ-12)評(píng)估患者性生活質(zhì)量,滿分48分,得分越高性功能越好[11]。觀察盆腔器官脫垂情況,記錄常用的量化指標(biāo)陰道前壁中線距處女膜3 cm處(Aa)、陰道頂端或前穹隆到Aa點(diǎn)之間陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)(Ba)、宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端(C)、陰道后壁中線距處女膜3 cm處(Ap)、陰道頂端或后穹窿到Ap點(diǎn)之間陰道后壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)(Bp)、陰道總長(zhǎng)度(TVL)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

網(wǎng)片組術(shù)后中重度疼痛7例, U型組術(shù)后疼痛5例。2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、術(shù)后肛門排氣、排便時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 POP-Q評(píng)估指標(biāo)比較

2組術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的POP-Q各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組間術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月 POP-Q各項(xiàng)指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組手術(shù)前后POP-Q各項(xiàng)指標(biāo)比較 cm

2.3 生活質(zhì)量及性生活評(píng)分比較

2組患者術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月PFDI-20評(píng)分、PFIQ-7 評(píng)分、PISQ-12評(píng)分與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組術(shù)后12個(gè)月的PFDI-20評(píng)分、PFIQ-7 評(píng)分、PISQ-12評(píng)分與術(shù)后6個(gè)月比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的PFDI-20評(píng)分、PFIQ-7 評(píng)分、PISQ-12評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量及性生活評(píng)分比較 分

3 討 論

目前國內(nèi)外對(duì)于POP尚無公認(rèn)的最佳手術(shù)方式[11-12], 如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及網(wǎng)片暴露一直是一個(gè)熱點(diǎn)問題。據(jù)文獻(xiàn)[13]報(bào)道, SSLF術(shù)后大部分患者半年肛門檢出有懸吊縫線松弛問題,能捫及瘢痕,而1年后基本上不能觸及懸吊線形成的瘢痕,陰道壁薄復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高,遠(yuǎn)期效果欠佳。骶棘韌帶堅(jiān)韌牢固、無伸展性,不會(huì)因牽拉而松弛延長(zhǎng)[14], 是陰道殘端懸吊的有力附著點(diǎn)[15]。本研究創(chuàng)新性地將懸吊縫線包繞宮頸或陰道壁呈U形固定在堅(jiān)韌的骶棘韌帶上,此操作方法簡(jiǎn)單可行,可緩沖懸吊縫線在宮頸及陰道壁組織內(nèi)的張力,避免縫線切割組織并減少復(fù)發(fā)的發(fā)生。本研究42例患者行U形固定, 35例行網(wǎng)片改良SSLF, 平均隨訪1～2年,均無復(fù)發(fā)病例。2組患者均合并陰道前后壁膨出,對(duì)其采用膀胱筋膜縫合及陰道壁“橋式”縫合方法,術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)5例患者Ⅱ度陰道前壁膨出,其中網(wǎng)片組2例, U形組3例,這可能與術(shù)后陰道軸偏向后方,導(dǎo)致前盆腔更容易受到的腹壓增大有關(guān)[16]。合并陰道后壁膨出的患者采用自體組織“橋式”縫合及會(huì)陰體修補(bǔ)方法,術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)病例。

網(wǎng)片暴露侵蝕是應(yīng)用網(wǎng)片的盆底手術(shù)特有并發(fā)癥,孫玉菡等[6]報(bào)道改良SSLF網(wǎng)片暴露率為5.88%, 不可吸收縫線在陰式手術(shù)中約有30%的暴露風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究網(wǎng)片組1例糖尿病患者發(fā)生網(wǎng)片暴露,經(jīng)陰道剪除暴露網(wǎng)片并予以雌激素乳膏外用后未再出現(xiàn)網(wǎng)片暴露。U形固定組術(shù)后未發(fā)生縫線暴露,將懸吊線固定在距陰道壁切緣至少1 cm處,可以降低縫線暴露率。本研究結(jié)果表明,術(shù)后PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分優(yōu)于術(shù)前, PISQ-12評(píng)分升高,提示手術(shù)改善了患者生活質(zhì)量,這可能與POP癥狀的改善、手術(shù)修復(fù)后解剖學(xué)復(fù)位改變了身體結(jié)構(gòu),使性生活質(zhì)量得到改善有關(guān)[18-19]。本研究術(shù)前U形組輕度便秘26例,網(wǎng)片組20例,術(shù)后便秘均有不同程度緩解。研究早期U形組2例患者新發(fā)中度便秘,經(jīng)膳食、運(yùn)動(dòng)、建立良好的排便習(xí)慣[20]及口服麻仁潤腸丸[21]等生活方式及習(xí)慣改變后, 2例患者分別在術(shù)后2個(gè)月及4個(gè)月逐漸恢復(fù)正常。便秘可能是骶棘韌帶懸吊線牽拉過緊,導(dǎo)致直腸受壓而排便困難,后期研究中施行了兩側(cè)縫線同時(shí)打結(jié),調(diào)整兩側(cè)的縫線長(zhǎng)度約4 cm, 避免張力過大,使頂端有一定活動(dòng)度且處于中線位置不偏移。本研究后期未再出現(xiàn)新發(fā)便秘病例。本研究12例患者出現(xiàn)術(shù)后臀部及腰骶部疼痛,其中U形固定組7例,網(wǎng)片組5例,予以雙氯芬酸鈉栓塞肛鎮(zhèn)痛治療2～7 d后患者疼痛消失。本研究觀察到穿刺深度不應(yīng)超過骶棘韌帶全層,懸吊線張力不應(yīng)過大,術(shù)后患者疼痛發(fā)生情況減少。

綜上所述,網(wǎng)片置入的改良SSLF和經(jīng)陰道U形SSLF均是治療中重度中盆腔器官脫垂的有效方式。SSLF中使用網(wǎng)片雖然降低了復(fù)發(fā)率,但存在網(wǎng)片暴露的可能。U形SSLF是用縫線代替U形網(wǎng)片,短期觀察能達(dá)到MSSLF的手術(shù)效果,避免了網(wǎng)片使用的并發(fā)癥,是值得推薦的手術(shù)方式。但本研究樣本量偏小,中遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步隨訪總結(jié),未來將通過改善樣本選擇、增加對(duì)照組、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間等方法,提高研究的科學(xué)性和可靠性。