周 玲, 馬旦旦, 王亦雄, 錢紅芳, 唐紅琴, 征翠芳,韓 雪, 蔡君燕, 余章杰, 祝娉婷

(1. 揚州大學護理學院·公共衛(wèi)生學院, 江蘇 揚州, 225009;揚州市婦幼保健院揚州大學附屬醫(yī)院, 2. 乳腺科, 3. 婦科, 江蘇 揚州, 225000)

乳腺癌是女性最常見的癌癥類型之一[1]。女性乳腺癌患者治療后乳房缺如、脫發(fā)、體型改變等會引起其體像水平的下降,從而引起抑郁等心理問題[2-5], 因此體像水平下降也成為影響患者生存質(zhì)量的持續(xù)性壓力源[6]。體像是通過自我觀察及觀察他人對自己身體反應而建立起來的對自我形象的主觀印象,反映個體對自己身體外形、功能和能力的感覺、態(tài)度及評價[7]。壓力應對由認知評價與應對過程組成,其中應對過程包括問題與情感應對2個部分[8]。二元應對是德國學者基于系統(tǒng)交互作用理論提出,認為疾病壓力期配偶雙方通過共同努力支持彼此,從而解決問題以維持關(guān)系穩(wěn)定[9]。乳腺癌患者與配偶可通過對共同的內(nèi)外環(huán)境認知與評價,在面對疾病帶來的壓力時,積極改變自身以支持彼此,進而保證各自健康及雙方關(guān)系穩(wěn)定[10]。

目前,中國有關(guān)乳腺癌患者體像的干預研究較少,且干預方案因缺乏理論框架支撐尚不成熟。本研究從積極心理學角度出發(fā),以壓力應對理論為基礎(chǔ),構(gòu)建針對提高乳腺癌患者體像水平的二元應對干預方案,并探討該方案對乳腺癌患者體像水平的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)隨機對照兩樣本所需樣本量計算公式[11]n1=n2=2σ2(tα/2+tβ)2/(μ1-μ2)2估算樣本量。本研究中雙側(cè)檢驗α=0.05, 檢驗效能β=0.10, 則tα/2=1.96,tβ=1.286,σ為兩個總體的標準差,此處取較大者。依照預實驗結(jié)果,σ=16.8,μ1-μ2=13.5,計算得出每組樣本量至少33例。本研究采用方便抽樣法選擇2020年12月—2022年9月進行手術(shù)及化療的乳腺癌患者103例作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法產(chǎn)生隨機數(shù)列,采用信封隱匿法將研究對象分為對照組51例和干預組52例。

納入標準: ① 女性; ②年齡為20～69歲; ③ 已婚; ④ 病理證實為乳腺癌者; ⑤ 已行手術(shù)及化療者; ⑥ 言語表達能力正常者; ⑦ 對研究知情并簽署同意書者。排除標準: ① 乳腺癌非原發(fā)性癌癥者; ② 伴有其他系統(tǒng)嚴重疾病者; ③ 正在接受其他干預研究者。配偶納入標準: ① 男性; ② 為主要照顧者; ③ 言語表達能力正常者; ④ 對研究知情并簽署同意書者。配偶排除標準: 患有嚴重疾病者。剔除標準: ① 因各種原因主動退出研究者; ② 疾病復發(fā)或進展者; ③ 填寫問卷不合格者。最終對照組49例完成研究,退出2例; 干預組48例完成研究,失訪2例,退出2例。2組患者一般人口學與疾病資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批(倫理號2020058),內(nèi)容符合《赫爾辛基宣言》的要求。

表1 2組患者一般人口學與疾病資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對照組: 進行常規(guī)治療與護理,由責任護士在病房內(nèi)根據(jù)患者不同治療階段進行8次健康教育,內(nèi)容包括乳腺癌病因、治療方案、術(shù)后化療期用藥與副作用的應對、飲食、運動、功能鍛煉、預防復發(fā)、出院宣教及隨訪等。此外,責任護士積極主動關(guān)注患者心理變化,及時疏導不良情緒。

1.2.2 干預組: 在對照組基礎(chǔ)上增加二元干預方案。① 干預方案制定的準備階段: 成立干預團隊,團隊由多學科小組成員組成。小組成員為1名具有國外進修經(jīng)歷的腫瘤專家、1名心理學專家、1名乳腺外科醫(yī)生、1名護士長及3名乳腺科護士(學歷均為本科,乳腺科工作時間均達5年)。腫瘤專家為組長,護士長為副組長,組長負責干預方案的最終決策及過程實施的督導,副組長負責工作協(xié)調(diào)及質(zhì)量監(jiān)控。干預前,小組成員均接受干預方案的培訓,經(jīng)考核均合格。② 干預方案的制定: 經(jīng)查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻,結(jié)合8例預實驗調(diào)查結(jié)果的反饋,小組成員集體商討,設(shè)計出以“癌會止步,愛不會止步”為主題的二元應對干預方案。該方案共4個子主題,具體見表2。③ 干預方案的實施: 干預組患者及配偶簽署知情同意書后,由研究組成員按照方案將患者及配偶視為整體進行一對一干預。化療用藥期干預時間為用藥前1 d, 干預地點為病區(qū)學習室; 化療間歇期干預時間為每周外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)門診維護時間,干預地點為PICC門診等候室。每周1次,共4周。每次干預時長30 min左右,結(jié)束后布置課后作業(yè),下次干預前先回顧上次課程內(nèi)容及關(guān)注課后作業(yè)完成情況,及時解決存在問題。④ 質(zhì)量控制: 為保證干預效果,患者因疾病及治療原因身體不適時,適當延遲干預時間,并采用“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性”干預方式,最遲不超過1周。

表2 “癌會止步,愛不會止步”二元應對干預方案

1.3 評價工具

1.3.1 BIBCQ-C: 乳腺癌患者體像問卷是加拿大學者BAXTER N N等[12]于2006編制而成,中國學者楊玉玲[13]在此基礎(chǔ)上翻譯、回譯等建立了BIBCQ-C。量表共6個維度,包括疾病易感、身體羞恥、功能受限、身體關(guān)注、透視及患臂關(guān)注; 總條目共53條,包括45個普通條目,6個用于評估保乳手術(shù)或乳房術(shù)后重建患者的可選條目及2個用于評估切除乳房但未重建患者的可選條目。采用 Likert 5級評分法,得分越高提示患者體像水平越低,說明其體像困擾越多。該量表已在2016年被《中國腫瘤心理治療指南》推薦應用于乳腺癌患者的體像評估,并廣泛應用于乳腺癌患者中,具有良好的信效度[14]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.83。

1.3.2 ENRICH: 該調(diào)查問卷共12個維度,各維度條目評分均為5級,Cronbach′s α系數(shù)為0.74[15], 重測信度為0.94,結(jié)構(gòu)效度可靠?？偡譃樗袟l目得分之和,得分越高表明婚姻質(zhì)量越高,能較準確地判斷婚姻幸福情況,并能識別婚姻幸福原因。根據(jù)該問卷在中國乳腺癌患者中實際應用的情況,本研究選擇姻姻滿意度、夫妻交流、性生活這3個維度共30個條目進行婚姻質(zhì)量評價。

1.3.3 SIRRS: 此量表是BARRY R A等[16]于2009年編制而成,用來測量乳腺癌患者能感知到來自配偶支持的水平。該量表包含4個維度,共25個條目,維度分別為肢體安慰、信息支持、自尊或情感支持、工具性支持。各維度分數(shù)為相應條目分數(shù)之和,量表總分為所有維度總分,總分范圍為0～100分,總分越高表明患者能感知來自配偶的支持水平越高。張鵬[17]將該量表應用于203例乳腺癌患者調(diào)查研究中,并證實量表有良好的信效度。本研究中,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84。

1.4 資料收集

首次問卷收集在患者及配偶干預前1 d, 問卷包括BIBCQ-C、ENRICH、SIRRS。第2次問卷收集時間在第4次干預后1周,內(nèi)容與之前相同。收集問卷時,由研究人員使用統(tǒng)一指導語進行指導。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 干預前后2組乳腺癌患者BIBCQ-C得分比較

干預組干預前后總分及各維度得分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組干預前后疾病易感、身體關(guān)注及透視共3個維度得分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 其余維度得分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 干預前后2組乳腺癌患者BIBCQ-C得分比較 分

2.2 2組乳腺癌患者BIBCQ-C得分比較

2組患者干預前BIBCQ-C得分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后, 2組疾病易感、身體羞恥、身體關(guān)注、透視維度得分及總分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組乳腺癌患者BIBCQ-C得分比較 分

2.3 2組乳腺癌患者間ENRICH得分比較

2組患者干預前ENRICH得分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后,干預組患者ENRICH各維度得分及總分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組乳腺癌患者ENRICH得分比較 分

2.4 2組乳腺癌患者SIRRS得分比較

2組患者干預前SIRRS得分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后,干預組患者SIRRS各維度得分及總分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表6。

表6 2組乳腺癌患者SIRRS得分比較 分

3 討 論

乳房是女性的第二性征,兼具哺乳與美學的重要功能。乳腺癌患者因治療造成乳房缺失、脫發(fā)等,會使其體像水平嚴重下降[18]。本研究結(jié)果顯示,干預前患者BIBCQ-C得分與王全蘭[19]研究結(jié)果接近,提示本研究中乳腺癌患者體像水平處于中低水平,需要進行干預來提高其體像水平。本研究中,患者接受4周以壓力應對理論為指導的二元應對干預方案后,其體像水平顯著提高,與國內(nèi)外相關(guān)研究[20-21]結(jié)果一致。本研究將乳腺癌患者與其配偶一起進行評估并感知壓力源,了解各自對體像問題的需求,并幫助雙方共同應對壓力源。這樣可分擔患者獨自應對體像時的壓力,且可使配偶正確認知與接納患者患病后的身體,并掌握應對技能,同時為雙方增加共情體驗的機會,為其在抗癌過程中共同解決體像問題提供契機[22]。本研究中,干預組患者干預后體像水平顯著提升,但2組患者功能受限、患臂關(guān)注維度得分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 可能與本研究選取的患者多為診斷治療后2～6個月有關(guān)。該時期乳腺癌患者大多已度過患臂功能鍛煉最艱難的時期,其關(guān)注點聚焦于接受疾病與身體殘缺方面[18], 易忽視對患臂的持續(xù)關(guān)注,提示醫(yī)務工作者應關(guān)注其患臂情況,以免因其關(guān)注不夠而影響后期恢復。

婚姻質(zhì)量是生活質(zhì)量重要的組成部分,與患者身體、心理健康密切相關(guān),已逐漸成為評價癌癥患者診療效果的指標之一。在4周干預結(jié)束后,干預組乳腺癌患者婚姻質(zhì)量較對照組顯著提高。研究[23]發(fā)現(xiàn),積極的二元應對干預可提升癌癥患者的婚姻質(zhì)量。確診乳腺癌對患者及其配偶而言是突發(fā)的壓力性事件,研究[24]證實當個體面臨壓力事件時,采取積極應對方式更能產(chǎn)生正向效果。本研究中,干預后2組患者夫妻交流維度的得分差異最大,可能與干預措施鼓勵雙方加強積極溝通與表露合理需求,并提供性生活方面咨詢,使雙方共同面對體像改變的敏感話題有關(guān)。配偶正性的言語及行為引導可穩(wěn)定患者激素調(diào)節(jié)系統(tǒng),從而減輕患者負性情緒與無助感,增加配偶間依賴感和親密度,提升性生活質(zhì)量,從而提高婚姻質(zhì)量[25]。干預組患者干預后ENRICH總分及各維度得分均有顯著提高,但ENRICH中除婚姻滿意度維度得分與中國婚姻質(zhì)量常模[26]水平接近,其余各維度得分均低于常模,可能與婚姻質(zhì)量改善所需周期較長[27], 而干預后觀察時間較短有關(guān),提示本研究中乳腺癌患者婚姻質(zhì)量不容樂觀,醫(yī)務人員在患者出院后可與社會工作者等聯(lián)合,為患者提供長期咨詢與干預以保障其婚姻質(zhì)量[28]。

夫妻間積極與消極的支持應對會使夫妻間親密關(guān)系的結(jié)局截然不同[29]。對乳腺癌患者而言,配偶是其最主要的應對資源,其積極的支持對患者身體、心理及關(guān)系維持起到正向作用。本研究中,干預前2組患者的SIRRS得分與張鵬[17]研究結(jié)果接近。經(jīng)過干預后,干預組SIRRS各項得分較對照組顯著上升,表明基于壓力應對理論的二元應對干預方案可有效提高乳腺癌患者的親密關(guān)系支持水平。分析原因可能與本研究將乳腺癌患者與配偶作為整體進行干預,可使雙方形成相同的理論認知,同步掌握應對體像障礙的方法,從而提升雙方心理應對水平,使其之間建立良好的支持關(guān)系有關(guān)[30]。其次,乳腺癌患者在治療過程中感受到來自配偶的支持性信息、情感及行為時,更容易體驗和感到滿足[31]。此外,因受中國傳統(tǒng)文化影響,夫妻間表達親密支持方式比較內(nèi)斂,常以提供實際性幫助來代替情感性支持。研究[32]證明,與情感支持相比,實際的工具性支持行為可能更有利于配偶間支持關(guān)系的建立。醫(yī)務人員應幫助配偶為患者提供更多的實際性支持,從而提升患者親密關(guān)系支持水平。