余媛媛, 賀澤霞, 張永佳, 蘭富霞, 徐 英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科冠心病監(jiān)護(hù)室/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院, 四川 成都, 610041)

冠心病是一種由血管腔阻塞或狹窄引發(fā)的心肌缺血、缺氧或壞死性心臟病,高發(fā)于老年群體,主要包括心絞痛、心肌梗死等類型[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作時間短等優(yōu)勢,常用于治療冠心病[2]。但術(shù)后存在并發(fā)皮下血腫、冠狀動脈夾層等風(fēng)險,且需長期服藥,部分患者治療態(tài)度消極,自我照顧能力不佳,導(dǎo)致病情反復(fù),再入院。因此,提高PCI術(shù)后患者的自我管理能力是改善其預(yù)后的重點(diǎn)。4C干預(yù)模式是以全面性、延續(xù)性、協(xié)調(diào)性及合作性為原則的延續(xù)性護(hù)理,可協(xié)助患者完成從醫(yī)院向社區(qū)、家庭護(hù)理過渡,是醫(yī)院護(hù)理的延伸[3]。研究[4-5]證實(shí), 4C延續(xù)性護(hù)理在腦卒中、食管癌等患者的管理中獲得良好效果。本研究探討4C干預(yù)模式對老年P(guān)CI術(shù)后患者心理狀態(tài)、自我效能及再入院率的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取4C干預(yù)模式實(shí)施前(2020年1月—2021年2月)行PCI術(shù)的患者54例為對照組; 選取4C干預(yù)模式實(shí)施后(2021年3月——2022年3月)的就診者54例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): 接受冠心病PCI術(shù)支架置入治療者[6]; 年齡≥60歲者; 患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 患有自身免疫性疾病、精神障礙者; 肝腎功能異?；蚝喜盒阅[瘤者; 溝通表達(dá)能力障礙,無法配合問卷調(diào)查者。剔除標(biāo)準(zhǔn): 研究中途自主退出者; 中途失訪者。本研究符合赫爾辛基人體試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。隨訪期間觀察組失訪1例,剩余53例有效病例,對照組剩余54例有效病例,最終共納入107例患者。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對照組接受PCI圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理: 術(shù)前了解患者病史、教育背景等信息; 給予PCI常規(guī)術(shù)前宣教,向患者及家屬講解冠心病基礎(chǔ)知識、手術(shù)方法及目的; 注意患者心理變化,向其展示恢復(fù)良好案例,緩解術(shù)前緊張情緒; 術(shù)后監(jiān)測患者生命體征,給予患者拔管、用藥及圍術(shù)期飲食指導(dǎo); 出院時給予用藥及居家護(hù)理宣教,常規(guī)電話回訪。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上接受4C干預(yù)模式護(hù)理: 4C干預(yù)小組由綜合醫(yī)院主管護(hù)師、護(hù)士長、心血管內(nèi)科醫(yī)師及社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士組成,所有小組成員均接受冠心病PCI圍術(shù)期護(hù)理培訓(xùn),熟練掌握護(hù)理技巧。具體護(hù)理流程如下: (1) 全面性?；颊叱鲈呵?綜合醫(yī)院護(hù)士為患者建立4C干預(yù)模式健康檔案,對患者自理能力、心理狀態(tài)進(jìn)行評估,并與患者細(xì)致交談,幫助其找出自我護(hù)理的重點(diǎn)問題,如記不住用藥方法、家庭支持不足、自制力較差或情緒不穩(wěn)定等。針對性制定居家康復(fù)計(jì)劃,包括用藥規(guī)范、居家康復(fù)訓(xùn)練、飲食管理、情緒管理共4部分。充分調(diào)動家屬配合的積極性,建議相對固定主要照顧者,并采取家屬參與式護(hù)理。① 用藥規(guī)范: 出院時建立醫(yī)患交流微信群,以文字說明方式發(fā)送每位患者的出院用藥方法,叮囑家屬監(jiān)督患者按時用藥。② 居家康復(fù)訓(xùn)練: 根據(jù)患者身體狀況、心功能危險程度制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,對于心功能較差的患者,建議患者出院第1個月期間每周散步4～5次,每次15～20 min, 若患者出現(xiàn)氣短、胸悶則停止訓(xùn)練,出院第2個月期間,建議每天步行30 min, 出院第3個月期間建議每天步行40 min; 對于心功能較好的患者,視情況可開展慢跑、打太極等有氧運(yùn)動、抗組運(yùn)動或協(xié)調(diào)運(yùn)動,每周進(jìn)行2～3次,每次15～20 min, 若患者出現(xiàn)氣短、胸悶則停止訓(xùn)練,后續(xù)可根據(jù)患者身體狀況,增加運(yùn)動強(qiáng)度及運(yùn)動時間,康復(fù)訓(xùn)練期間,若出現(xiàn)胸悶、哮喘、呼吸困難,且休息后無法緩解,則需立即與社區(qū)醫(yī)院取得聯(lián)系,嚴(yán)重時回院治療。③ 情緒管理: 鼓勵其多培養(yǎng)愛好,如看電視、聽音樂、養(yǎng)花等; 多與病友及家屬交流; 規(guī)范作息時間,避免熬夜、情緒波動、酗酒; 教授患者情緒調(diào)節(jié)方法,合理控制負(fù)面情緒。④ 飲食管理: 建議禁食辛辣食物、咖啡等刺激性食物,少食多餐,低鈉低脂飲食,多補(bǔ)充蔬菜及新鮮水果。(2) 合作性。社區(qū)醫(yī)院與綜合醫(yī)院護(hù)理人員合作完成患者延續(xù)性護(hù)理,開放綠色通道,社區(qū)醫(yī)院護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督并落實(shí)患者的居家護(hù)理計(jì)劃; 社區(qū)醫(yī)生定期對患者進(jìn)行復(fù)診及康復(fù)指導(dǎo)。(3) 協(xié)調(diào)性。當(dāng)患者或主要照顧者察覺到病情出現(xiàn)明顯變化時,立即與社區(qū)醫(yī)院取得聯(lián)系,第一時間了解患者病情,由社區(qū)醫(yī)院協(xié)調(diào),聯(lián)系綜合醫(yī)院安排患者就診; 當(dāng)患者病情嚴(yán)重時,可直接送醫(yī)院急診,待患者病情穩(wěn)定后,可協(xié)調(diào)社區(qū)護(hù)理人員,開展后續(xù)護(hù)理計(jì)劃。(4) 延續(xù)性。綜合醫(yī)院護(hù)士于患者出院第1～2個月進(jìn)行電話回訪,了解患者的居家恢復(fù)、用藥情況及康復(fù)訓(xùn)練程度,解答患者或照顧者護(hù)理過程中出現(xiàn)的疑問,檢查居家護(hù)理計(jì)劃,對恢復(fù)較差的患者可安排家庭隨訪,全面了解患者生活和康復(fù)訓(xùn)練情況,改變患者不良生活習(xí)慣; 居家第3個月時叮囑患者到綜合醫(yī)院門診復(fù)診,便于進(jìn)行自理能力、心理狀態(tài)評估; 對于部分無法外出復(fù)診患者采用電話回訪,必要時要求主要照顧者協(xié)助完成問卷調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較2組出院時及隨訪3個月時的自我效能: 一般自我效能量表(GSES)[7]包括10項(xiàng)評估內(nèi)容,每項(xiàng)包括完全不正確(1分)、尚算正確(2分)、多數(shù)正確(3分)及完全正確(4分)共4項(xiàng)評估內(nèi)容,總分40分,分值越高代表患者自我效能越好。

1.3.2 比較2組出院時及隨訪3個月時的心理狀態(tài): 采用華西心晴指數(shù)(HEI)問卷[8]對患者近1個月的精神狀態(tài)進(jìn)行評價,共9個條目,每個條目為1～4分,總分36分,分值越高表示患者情緒障礙越嚴(yán)重。總分0～9分為正常, 10～13分為輕度, 14～17分為中度, 18～36分為重度。

1.3.3 比較2組出院時及隨訪3個月時的自理能力: 日常生活能力量表(ADL)[9]包括進(jìn)餐、洗澡、穿衣等10項(xiàng)評估內(nèi)容,每項(xiàng)分為獨(dú)立、部分獨(dú)立、需極大幫助、完全依賴共4項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn),總分100分,分值越高表示患者獨(dú)立生活能力越好。

1.3.4 比較2組術(shù)后不良事件發(fā)生情況: 記錄術(shù)后3個月時的不良事件和再入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組自我效能、生活自理能力比較

2組隨訪3個月時的GSES評分、ADL評分高于出院時,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪3個月時,觀察組GSES評分、ADL評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組自我效能、生活自理能力比較 分

2.2 2組HEI情緒障礙嚴(yán)重程度比較

隨訪3個月時,與對照組比較,觀察組的HEI情緒障礙嚴(yán)重程度改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組HEI情緒障礙嚴(yán)重程度比較[n(%)]

2.3 2組術(shù)后不良事件及再入院率比較

觀察組術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)、血腫等不良事件的發(fā)生率為7.55%, 對照組為12.96%, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間,觀察組再入院率為1.89%, 低于對照組的16.67%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組術(shù)后不良事件及再入院率比較[n(%)]

3 討 論

PCI術(shù)是治療冠脈狹窄閉塞的重要方法,其手術(shù)成功率可達(dá)95%以上,但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā),影響其治療積極性,尤其是心理負(fù)擔(dān)較重的老年患者[10]。高質(zhì)量的院外護(hù)理是降低術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。4C干預(yù)模式由綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院密切合作,幫助患者嚴(yán)格執(zhí)行出院康復(fù)方案,有利于患者反饋疾病進(jìn)展及解決日常難題[11]。本研究給予老年冠心病PCI術(shù)患者4C干預(yù)模式護(hù)理,探究其受益情況。

2組患者出院后均進(jìn)行為期3個月的跟蹤隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn), 2組GSES、ADL評分較出院時均顯著提高,且觀察組變化更顯著,提示4C干預(yù)模式可提高老年冠心病患者PCI術(shù)后的自我效能及獨(dú)立生活能力。分析原因, 4C干預(yù)模式是以患者為中心的延續(xù)性護(hù)理,遵循綜合醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院-家庭的框架模式,可滿足患者的院外護(hù)理需求。本研究中患者PCI術(shù)后出院時,綜合醫(yī)院護(hù)士與患者及家屬密切交流,明確患者的居家護(hù)理重點(diǎn),根據(jù)其病情恢復(fù)情況制訂詳細(xì)的居家護(hù)理計(jì)劃; 患者出院后由社區(qū)醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行無縫銜接,指導(dǎo)并監(jiān)督患者進(jìn)行合理的康復(fù)訓(xùn)練,有利于促進(jìn)其運(yùn)動功能恢復(fù)及自我護(hù)理自信心提升。研究[12]發(fā)現(xiàn), 4C延續(xù)護(hù)理模式是提高產(chǎn)婦產(chǎn)褥期母乳喂養(yǎng)效能的有效途徑。研究[13]表明,家庭信息化4C護(hù)理可改善發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患兒的關(guān)節(jié)功能,提高家庭照顧能力。

本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者隨訪3個月時的HEI情緒障礙嚴(yán)重程度較對照組明顯改善。這是由于4C干預(yù)模式以患者需求為導(dǎo)向,在注重患者居家用藥、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的同時,還重視對其不良情緒的調(diào)節(jié)。本研究于患者出院時對其心理狀態(tài)進(jìn)行評估,鼓勵患者通過發(fā)展個人愛好及與病友交流的方式排解不良情緒; 為患者制訂居家作息時間表,鼓勵家屬積極參與到患者的日常護(hù)理中,對患者熬夜、酗酒行為進(jìn)行監(jiān)督管理,為術(shù)后康復(fù)提供良好的家庭環(huán)境。研究[14]顯示,術(shù)后康復(fù)護(hù)理有助于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,改善患者預(yù)后。此外,本研究就患者心血管不良事件發(fā)生情況及再入院情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)2組不良事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 觀察組再入院率顯著低于對照組,這得益于綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的協(xié)助性護(hù)理[15]?；颊叱鲈汉蠖ㄆ诘缴鐓^(qū)醫(yī)院復(fù)診,不僅可及時糾正康復(fù)訓(xùn)練中的誤區(qū),還利于綜合醫(yī)院醫(yī)生掌握患者恢復(fù)動態(tài)。當(dāng)患者病情出現(xiàn)明顯變化時,由社區(qū)醫(yī)院協(xié)調(diào),聯(lián)系綜合醫(yī)院安排就診,為患者術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造良好條件。