伏晨陽, 周 萍, 張 頻, 惠 黎

(江蘇省江陰市婦幼保健院, 1. 婦科, 2. 檢驗(yàn)科, 江蘇 江陰, 214400)

宮頸癌是婦女常見癌癥之一。高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)和宮頸癌發(fā)生發(fā)展的主要原因,其發(fā)病機(jī)制和預(yù)后與多種因素有關(guān),如免疫力、吸煙、長期使用口服避孕藥、沙眼衣原體感染、免疫遺傳和病毒因子等因素[1]。人類微生態(tài)系統(tǒng)可完成營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)化,并防止病原微生物的入侵,如微生態(tài)系統(tǒng)的平衡被打破,可引起一系列不利于機(jī)體的反應(yīng),促使疾病的發(fā)生發(fā)展[2]。陰道微環(huán)境在女性生殖道感染中起到重要作用[3], 其直接或間接參與了宮頸病變的發(fā)生發(fā)展[4]。本研究探討江蘇省江陰市宮頸癌篩查相關(guān)人群中,陰道微生態(tài)失衡、HR-HPV易感和宮頸病變之間的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年12月江蘇省江陰市參加宮頸癌篩查的婦女772例(35～64 周歲)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 薄層液基細(xì)胞學(xué)(TCT)初篩結(jié)果異常者; ② 1個月內(nèi)未曾使用抗生素者; ③ 3個月內(nèi)未曾使用性激素類藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 妊娠或哺乳者; ② 48 h內(nèi)有性行為和陰道用藥者; ③ 腫瘤患者或者重大疾病患者。

選取同期江陰市婦幼保健院婦科門診主動要求行宮頸癌篩查的婦女156例,年齡35～64周歲,且既往2年未行宮頸癌篩查(與江陰市兩癌篩查公衛(wèi)項(xiàng)目周期保持一致),納入標(biāo)準(zhǔn)同上。本研究均告知患者,患者知情并簽署同意書; 本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)胞學(xué)初篩: 采用TCT技術(shù)ThinPrep行細(xì)胞學(xué)診斷(金域檢驗(yàn))。

1.2.2 人乳頭瘤病毒(HPV)分型檢測: 采用流式熒光雜交法(儀器為Luminex200, 試劑盒為人乳頭瘤病毒核酸分型檢測試劑盒,上海透景生命科技股份有限公司)行HPV分型檢測(無錫正則醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)),檢測型別為17種分型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、6、11、81)。

1.2.3 陰道微生態(tài)評估: 采集患者陰道分泌物,利用陰道分泌物分析系統(tǒng)(型號JY-VFS-A1, 中生金域),試劑盒為需氧菌陰道炎/細(xì)菌性陰道病五項(xiàng)聯(lián)合檢測試劑盒(酶化學(xué)反應(yīng)法,型號JY-Po-Color AV/BV set, 中生金域),檢測陰道分泌物的過氧化氫(H2O2)、唾液酸酐酶(SNA)、白細(xì)胞酯酶(LE)、β-葡萄糖醛酸酶(β-GD)、凝固酶(GADP)、乳酸桿菌、清潔度以及細(xì)菌性陰道病(BV)、需氧菌性陰道炎(AV)、陰道混合感染。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察HPV感染率、HPV具體亞型感染率及陰道微生態(tài)指標(biāo)陽性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整理,計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間比較行χ2檢驗(yàn),顯著性水平α=0.05。χ2檢驗(yàn)篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量后,計(jì)算變量的危險(xiǎn)度比值(OR)和95%可信區(qū)間(95%CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TCT異常人群中HPV感染情況分布

772例江陰市兩癌篩查出的TCT異?；颊咧?共檢出HPV陽性患者371例,占比48.06%; HPV陽性患者中83例患者為多種型別感染,占比22.37%; 其中占比位居前3的亞型依次為HPV52、HPV16、HPV58, 具體型別見表1。

表1 HPV感染型別分布

2.2 不同類型TCT異常人群的HPV感染情況

772例TCT異常人群中,無明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)患者共524例,其中HPV陽性198例,感染率37.79%; 不典型腺上皮細(xì)胞(AGC)患者共3例,其中HPV陽性1例,感染率33.33%; 低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)患者178例,其中HPV陽性116例,感染率65.17%; 高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)42例,其中HPV陽性35例,感染率83.33%; 不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-H)患者共25例,其中HPV陽性21例,感染率84.00%。HSIL患者和ASC-H患者的HPV感染率高于LSIL患者、ASCUS患者和AGC患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型TCT異常人群HPV感染情況[n(%)]

2.3 不同人群中陰道微生態(tài)情況指標(biāo)比較

2.3.1 TCT異常HPV陽性[TCT(+)HPV(+)]和TCT異常HPV陰性[TCT(+)HPV(-)]者陰道微生態(tài)情況比較: TCT異常HPV陽性[TCT(+)HPV(+)]患者唾液酸酐酶陽性率、白細(xì)胞酯酶陽性率、BV患病率高于TCT異常HPV陰性[TCT(+)HPV(-)]者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 TCT異常HPV陽性和TCT異常HPV陰性者陰道微生態(tài)比較[n(%)]

2.3.2 TCT異常HPV陽性[TCT(+)HPV(+)]者和TCT正常HPV陰性[TCT(-)HPV(-)]者陰道微生態(tài)情況比較: TCT異常HPV陽性[TCT(+)HPV(+)]者過氧化氫、唾液酸酐酶、白細(xì)胞酯酶、β-葡萄糖醛酸酶、凝固酶陽性率以及 BV、AV、混合感染陽性率、陰道微生態(tài)失調(diào)比例、清潔度(Ⅲ～Ⅳ)占比均高于TCT正常HPV陰性[TCT(-)HPV(-)]者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TCT異常HPV陽性[TCT(+)HPV(+)]者乳酸桿菌陽性率低于TCT正常HPV陰性[TCT(-)HPV(-)]者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 TCT異常HPV陽性和TCT正常HPV陰性患者陰道微生態(tài)比較[n(%)]

2.4 HR-HPV感染和/或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)病變的影響因素分析

過氧化氫、唾液酸酐酶、白細(xì)胞酯酶陽性, BV、混合感染、陰道微生態(tài)失調(diào)、清潔度(Ⅲ～Ⅳ)是HR-HPV陽性和(或)宮頸細(xì)胞學(xué)異常的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05), 乳酸桿菌陽性是HR-HPV陽性和(或)宮頸細(xì)胞學(xué)異常的保護(hù)因素(OR>1,P<0.05), 見表5、表6。

表5 HR-HPV感染和/或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)病變影響因素分析(TCT異常HPV陽性者和TCT正常HPV陰性者)

表6 HR-HPV感染和/或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)病變影響因素分析(TCT異常HPV陽性者和TCT異常HPV陰性者)

3 討 論

HR-HPV作為公認(rèn)的宮頸病變的致癌因素,侵犯宮頸上皮細(xì)胞后,將自身的病毒癌基因整合至宿主基因組,破壞基因組穩(wěn)定性和細(xì)胞周期的正常調(diào)控,造成了惡性細(xì)胞增殖和腫瘤進(jìn)展[5-7]。本研究772例TCT異?；颊咧袡z出HPV陽性占比為48.06%; 其中多種型別混合感染占比22.37%。研究[1, 8]顯示,江蘇省揚(yáng)州市34 420例住院患者中HR-HPV陽性率為23.56%; 另一研究[9]顯示,北京地區(qū)46 365例患者中HR-HPV的陽性率為22.7%, 和本研究結(jié)果有一些差異,可能是不同HPV高危型別的感染率存在地域差異導(dǎo)致,也有可能是樣本選取的病例不同。但上述研究人群中感染率較高的HR-HPV基因型和本研究結(jié)果一致,分別為HPV52、HPV58、HPV16,單一感染占優(yōu)勢。此外,本研究中HSIL患者HR-HPV感染率顯著高于LSIL患者和ASCUS、AGC患者(P<0.05), 這與既往文獻(xiàn)[10-11]中HPV在宮頸活檢病理證實(shí)的LSIL和HSIL中的感染率基本保持一致。LSIL患者HPV感染率和一些研究存在差異,可能是由于本研究納入的是TCT初篩結(jié)果為LSIL的患者,而非活檢病理證實(shí)的LSIL。目前HPV病毒持續(xù)性感染的機(jī)制尚不完全清楚,可能和多個性伴侶、宮頸炎癥、吸煙、個體差異等有關(guān)[12]。這些因素導(dǎo)致HPV病毒載量在體內(nèi)始終保持在較高水平,導(dǎo)致宮頸病變,其與宮頸病變的嚴(yán)重程度相關(guān)[13]。宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個長期演變漸進(jìn)的過程,伴隨了宮頸和陰道局部環(huán)境的變化,包括陰道酸度改變和細(xì)胞免疫因子被抑制[14]等。測序技術(shù)對陰道微生物群落結(jié)構(gòu)的探究顯示,異常陰道微生態(tài)狀態(tài)下,乳桿菌促進(jìn)了溶細(xì)胞素和相關(guān)代謝酶的表達(dá)和細(xì)菌群落多樣性增加[15]。研究[16]證實(shí),陰道微生態(tài)參與了HPV的獲得和持久性感染,影響了宮頸癌前病變和癌癥的發(fā)展。同樣,本研究病例組中H2O2、SNA、LE、β-GD、GADP、乳桿菌等反映陰道微生態(tài)失衡的指標(biāo)[17], BV、AV、陰道混合感染陽性率,陰道微生態(tài)失調(diào)比例、清潔度(Ⅲ～Ⅳ)比例有一定差異,也反映了HPV的感染和(或)宮頸病理學(xué)變化有一定相關(guān)性,且陰道微生態(tài)的異常和BV是危險(xiǎn)因素[18],乳酸菌陽性是保護(hù)因素。一項(xiàng)Meta分析[12]得出,細(xì)菌性陰道病、沙眼衣原體、解脲支原體和乳酸菌的減少增加了HPV的感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究為觀察性研究,證明了陰道微生態(tài)失衡狀態(tài)與HPV感染和宮頸細(xì)胞學(xué)異常存在關(guān)聯(lián)性,不足以說明三者間存在因果關(guān)系。一項(xiàng)研究[19]顯示,過氧化氫是維持健康陰道微生態(tài)的關(guān)鍵因素; 另一項(xiàng)研究[20]則指出,在陰道厭氧條件下,低濃度存在的過氧化氫并不能抑制BV相關(guān)細(xì)菌,乳酸發(fā)揮了更顯著作用。研究[21-22]表明,在SIL和HPV陽性感染患者中檢測到的Sneathiaspp. (Fusobacteriumspp. 中的一種)居多,類似研究[23]提示在宮頸病變的發(fā)展過程中,其參與了局部免疫抑制,在生殖道免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮了重要作用。調(diào)節(jié)機(jī)制可能是Fusobacteriumspp. 在HPV感染的宮頸上皮細(xì)胞中,打破了輔助性T細(xì)胞1(Th1)輔助性T細(xì)胞2(Th2)的平衡,造成了Th1/Th2的漂移或通過直接作用于E-cadherin/β-catenin信號通路,白細(xì)胞介素(IL)-4和TGF-β1mRNA水平增高,形成了細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫抑制腫瘤微環(huán)境。此外, HPV感染打破了乳酸菌(Lactobacillus)的主導(dǎo)作用,將陰道細(xì)菌群落結(jié)構(gòu)從CSTⅢ轉(zhuǎn)化為CSTⅣ, 并改變其酸性環(huán)境,促進(jìn)了HPV在陰道內(nèi)的異常黏附,異常菌群的定植,形成了繼發(fā)HPV感染,從而誘導(dǎo)宮頸病變的惡性循環(huán)[24-25]。

陰道微生物群失衡與HPV感染和宮頸細(xì)胞學(xué)異常的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。本研究為尋找與陰道微生態(tài)指標(biāo)相關(guān)預(yù)測因素和診斷早期宮頸病變生物學(xué)標(biāo)志物提供了新思路,也為預(yù)防宮頸病變的發(fā)生提供了新的臨床路徑。臨床可在宮頸癌篩查時,監(jiān)測陰道微生態(tài)狀態(tài),對局部微生態(tài)失調(diào)的患者行介入治療,從而增強(qiáng)陰道的生物屏障功能,提高陰道對病原微生物的免疫功能,阻斷生殖道感染性疾病和宮頸病變的發(fā)生發(fā)展。