李豪杰, 徐炳超, 陳夢(mèng)潔, 韓少琪, 韓轉(zhuǎn)轉(zhuǎn), 陳意飛

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是由機(jī)體胰島素分泌不足和反調(diào)節(jié)激素不適當(dāng)升高導(dǎo)致的各種臨床綜合征,臨床上以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特點(diǎn)[1]。DKA的治療以降低人體血糖、補(bǔ)充液體恢復(fù)有效循環(huán)血量為主。補(bǔ)液治療是DKA的首要治療方法,但在過(guò)去的數(shù)十年里, DKA的補(bǔ)液治療方案不停被修正,不當(dāng)限制的補(bǔ)液可能會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的循環(huán)衰竭,而過(guò)度大量的補(bǔ)液則會(huì)導(dǎo)致腦水腫、肺水腫等相關(guān)臨床并發(fā)癥的出現(xiàn)[2]。因此,為實(shí)現(xiàn)患者進(jìn)液體管理的優(yōu)化,在DKA患者的補(bǔ)液治療過(guò)程中需要借助儀器設(shè)備,對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。傳統(tǒng)的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)設(shè)備及監(jiān)測(cè)技術(shù)都存在操作難度大、設(shè)備要求高、穿刺并發(fā)癥、導(dǎo)管源性感染等問(wèn)題[3]。臨床上理想的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀應(yīng)該具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性、高準(zhǔn)確性、方便操作及搬運(yùn)和快速及時(shí)、成本低廉等特點(diǎn),超聲心輸出量監(jiān)測(cè)儀(USCOM)恰好符合這樣的特點(diǎn)。研究[4]表明,經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的系統(tǒng)培訓(xùn),所有受訓(xùn)者在18～36次評(píng)估后均達(dá)到熟練程度,能夠獲取與培訓(xùn)師準(zhǔn)確性相當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)脈信號(hào)強(qiáng)度和質(zhì)量。本研究通過(guò)使用USCOM監(jiān)測(cè)DKA患者的補(bǔ)液治療過(guò)程,優(yōu)化補(bǔ)液治療方案,以減少相關(guān)臨床并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6月—2023年2月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科收治的DKA患者50例為研究對(duì)象,采用隨機(jī)對(duì)照法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組,每組25例。

納入標(biāo)準(zhǔn): 符合《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》[5]中的DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)的成年患者,即血酮≥3 mmol/L或尿酮體陽(yáng)性,血糖>13.9 mmol/L或已知為糖尿病患者; 血pH值(pH值<7.3)和(或)二氧化碳結(jié)合力降低(HCO3-<18 mmol/L)者,無(wú)論有無(wú)糖尿病病史,都可診斷為DKA。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 擬納入實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者中行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)為陰性結(jié)果者; ② 合并有多系統(tǒng)全身性疾病,如嚴(yán)重的心肺功能不全,或其他系統(tǒng)疾病可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者; ③ 合并其他嚴(yán)重感染性疾病可能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響者; ④ 有肺動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈瓣病理改變,如肺動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄或反流者; ⑤ 有胸部手術(shù)史或其他影響USCOM監(jiān)測(cè)者; ⑥ 短時(shí)間內(nèi)死亡或拒絕參與、中途退出者。

1.2 方法

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組均按照《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》的治療原則: 及時(shí)補(bǔ)液恢復(fù)血容量、糾正脫水狀態(tài),降低血糖,改善電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。對(duì)照組通過(guò)生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者生命體征,并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。實(shí)驗(yàn)組通過(guò)PLR前后使用USCOM進(jìn)行監(jiān)測(cè),合理規(guī)范補(bǔ)液治療。USCOM監(jiān)測(cè)前實(shí)行PLR: 床頭抬高45°使患者處于半臥位,持續(xù)2 min后監(jiān)測(cè); 然后將下肢抬高45°使患者處于仰臥位,持續(xù)2 min后監(jiān)測(cè)。收集監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),保存至設(shè)備系統(tǒng)內(nèi)。本研究以△每搏輸出量(△SV)≥10%定義為有液體反應(yīng)性。在補(bǔ)液治療監(jiān)測(cè)過(guò)程中,出現(xiàn)△SV≥10%時(shí),需要繼續(xù)補(bǔ)液治療; 若△SV<10%, 則根據(jù)實(shí)際臨床需要盡可能控制補(bǔ)液量或減慢補(bǔ)液速度。

1.3 觀察指標(biāo)

① 統(tǒng)計(jì)2組患者的一般臨床資料: 年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、體溫、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率、心率、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、性別。② 統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組患者入院時(shí)及補(bǔ)液治療結(jié)束時(shí)USCOM的相關(guān)參數(shù)。③ 統(tǒng)計(jì)2組患者入院24、48、72 h后的液體凈入量。④ 統(tǒng)計(jì)2組患者治療期間各不良事件的發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)2組患者入院24、48、72 h后的血糖。⑤ 2組患者尿酮體轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間。⑥ 統(tǒng)計(jì)2組患者住院時(shí)間。

1.4 監(jiān)測(cè)方法

采用USCOM監(jiān)測(cè)心輸出量(CO)、SV、每搏輸出量可變性(SVV)、外周血管阻力(SVR)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。在患者入院后的第6、12、24 h監(jiān)測(cè)1次,以后每24 h監(jiān)護(hù)1次,當(dāng)患者出現(xiàn)一些臨床問(wèn)題時(shí)可以隨時(shí)監(jiān)測(cè)。本研究所用USCOM為澳大利亞公司所產(chǎn),其型號(hào)為USCOM 1A, 探頭頻率為2.2 MHz, 探頭尺寸為直徑12 mm。雖然USCOM的操作要求不高,但為盡量減少誤差,所有患者需要在同一部位連續(xù)監(jiān)測(cè)3次,最后結(jié)果取平均值。整個(gè)操作過(guò)程由已通過(guò)USCOM操作培訓(xùn)的同一位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行床邊檢查。整個(gè)研究過(guò)程采取雙盲法,操作者對(duì)分組并不知情。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般臨床資料比較

2組年齡、BMI、體溫、收縮壓、舒張壓、MAP、呼吸頻率、心率、SpO2、性別等臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

2.2 實(shí)驗(yàn)組患者入院時(shí)及治療后USCOM相關(guān)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組患者入院時(shí)CO、SV分別為(3.04±0.70) L/min、(29.80±4.46) mL, 補(bǔ)液治療后為(5.42±1.00) L/min、(68.56±9.71) mL。實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)補(bǔ)液治療后, SV與CO高于入院時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 2組患者補(bǔ)液治療后液體凈入量比較

本研究統(tǒng)計(jì)患者入院24、48、72 h后的出入量,入量包括醫(yī)囑執(zhí)行的口服或靜脈的藥物、生理鹽水等; 出量為尿量(不計(jì)算經(jīng)由皮膚等途徑的不顯性失水)。液體凈入量為入量與出量的差值。2組患者入院24 h后液體凈入量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 實(shí)驗(yàn)組患者入院48、72 h后的液體凈入量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.001), 見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組液體凈入量比較 mL

2.4 2組患者不良事件的發(fā)生情況比較

對(duì)照組臨床并發(fā)癥分別為低血糖6例,低鉀血癥6例,高氯性代謝性酸中毒4例,急性腎功能衰竭3例,心力衰竭5例,腦水腫1例,肺水腫1例,胸腔積液2例和心律失常5例。實(shí)驗(yàn)組臨床并發(fā)癥分別為低血糖5例,低鉀血癥5例,高氯性代謝性酸中毒3例,急性腎功能衰竭2例,心力衰竭3例,腦水腫0例,肺水腫0例,胸腔積液1例和心律失常3例。實(shí)驗(yàn)組不良事件發(fā)生總例數(shù)少于對(duì)照組。

2.5 2組患者入院后血糖變化比較

2組患者入院24、48、72 h后的血糖(該血糖為指尖末梢血糖)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者的血糖水平隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低,見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組血糖變化比較 mmol/L

2.6 2組患者尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間分別為(6.04±2.34)、(6.28±2.63) d。實(shí)驗(yàn)組患者尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.7 2組患者住院時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者住院時(shí)間分別為(7.80±2.83)、(9.72±3.45) d。實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036)。

3 討 論

DKA是糖尿病的一種嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥[6-7]。一項(xiàng)前瞻性研究[8]表明, DKA主要發(fā)生在接受胰島素治療的年輕受試者中,隨著DKA診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步,其住院病死率有所下降。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[9-10]統(tǒng)計(jì)分析DKA與住院病死率增加的相關(guān)因素,其中與住院病死率正相關(guān)的因素包括男性、年齡≥60歲、意識(shí)障礙等因素,其有助于識(shí)別住院死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的DKA患者。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查[11]顯示,DKA多見(jiàn)于20～70歲的男性和2型糖尿病患者,且其患病率逐年增加。

DKA的實(shí)質(zhì)是人體內(nèi)分解代謝與合成代謝失去平衡后的一種代謝紊亂狀態(tài)[12]。機(jī)體有效循環(huán)血量下降帶來(lái)各種并發(fā)癥及臨床表現(xiàn),所以補(bǔ)液治療是DKA治療的最重要一環(huán)。研究[13]推測(cè),在DKA的治療中使用平衡溶液代替0.9%生理鹽水。但在臨床上,使用生理鹽水進(jìn)行初步的液體復(fù)蘇為首選[14]。本研究中,整個(gè)液體治療過(guò)程均遵循中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南的相關(guān)推薦意見(jiàn),同時(shí)根據(jù)患者血?dú)?、血清電解質(zhì)等生化指標(biāo),補(bǔ)充丟失的電解質(zhì)。一項(xiàng)前瞻性研究[15]已證實(shí),在DKA的治療中謹(jǐn)慎控制補(bǔ)液量仍可以迅速恢復(fù)有效循環(huán),合理規(guī)范的限制性補(bǔ)液在快速恢復(fù)有效循環(huán)血量的基礎(chǔ)上,減少了相關(guān)臨床不良事件的發(fā)生[16]。在臨床實(shí)踐中引入了一些測(cè)試和參數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性和指導(dǎo)液體治療[17]。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的進(jìn)步使得臨床可以測(cè)量特定的液體反應(yīng)性標(biāo)記物[18]。目前,尋找一種有效指導(dǎo)液體復(fù)蘇、評(píng)估患者液體反應(yīng)性、適用臨床各種狀況的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)規(guī)范治療具有重要的臨床意義。

USCOM能夠?qū)π墓δ芎脱鲃?dòng)力學(xué)狀況進(jìn)行有效監(jiān)測(cè),其評(píng)估準(zhǔn)確性已在臨床研究中證實(shí)。研究[19]指出, USCOM血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)與脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(PICCO)有很好相關(guān)性。相關(guān)研究[20]比較了USCOM和胸阻抗法測(cè)量重度心力衰竭患者的結(jié)果, USCOM設(shè)備的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)顯示,在不到50次訓(xùn)練中即可獲得熟練程度,且在密切監(jiān)督下,可以在5 h內(nèi)實(shí)現(xiàn)[21]。與其他有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)比較, USCOM的主要優(yōu)勢(shì)如下: ① 各項(xiàng)參數(shù)準(zhǔn)確性好; ② 操作簡(jiǎn)單、操作技術(shù)個(gè)人依賴(lài)性小; ③ 測(cè)量迅速、即時(shí)、可重復(fù)性強(qiáng); ④ 價(jià)格低廉,便攜,適用于急診醫(yī)療環(huán)境。近年來(lái), USCOM的應(yīng)用十分廣泛,主要涉及急診重癥學(xué)科、院前急救、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和外科學(xué)等方面。例如在婦產(chǎn)科領(lǐng)域, USCOM可指導(dǎo)子癇患者的液體管理,并改善患者預(yù)后[22]; 此外,在妊娠早期可通過(guò)USCOM進(jìn)行母體血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估,從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)循環(huán)問(wèn)題,為母體及胎兒提供保障[23]。在外科學(xué)領(lǐng)域, USCOM可用于外科手術(shù)患者的術(shù)中監(jiān)測(cè),如在腹腔鏡直結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化[24]。

本研究中,實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)用USCOM提供的參數(shù)變化對(duì)液體治療過(guò)程進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整,并在監(jiān)測(cè)前實(shí)施PLR, 其在自主呼吸觸發(fā)及心律失?；颊咧幸簿哂泻芎玫囊后w治療預(yù)測(cè)作用[25]。本研究結(jié)果顯示,在USCOM監(jiān)測(cè)下實(shí)現(xiàn)了有效的液體管理。同時(shí),在對(duì)患者進(jìn)行PLR聯(lián)合USCOM測(cè)量的操作過(guò)程中,患者均未表現(xiàn)出明顯不適感。臨床環(huán)境復(fù)雜,不同患者使用的場(chǎng)景不用,從院前、搶救中心到普通病房, USCOM均可實(shí)現(xiàn)技術(shù)測(cè)量,這說(shuō)明該項(xiàng)測(cè)量技術(shù)適用于急診臨床環(huán)境。此外,本研究涉及的研究對(duì)象相對(duì)單一,具有較好可比性,可以有效避免因原發(fā)病差異而造成的干擾。但目前對(duì)于USCOM在DKA中是應(yīng)用報(bào)道較少,故今后還需開(kāi)展更多的臨床研究,以進(jìn)一步提高USCOM在DKA補(bǔ)液治療管理中的準(zhǔn)確性。

綜上所述, USCOM是一種靈敏度高、準(zhǔn)確性高、重復(fù)性好、操作簡(jiǎn)便且易于被患者接受、適用于急診臨床環(huán)境的無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀。USCOM在DKA患者的液體治療過(guò)程中具有積極指導(dǎo)作用。USCOM可優(yōu)化液體管理,減少相關(guān)臨床并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時(shí)間,改善患者預(yù)后,以及節(jié)約醫(yī)療資源。