王俊杰 張俊娟 張紅梅 寇潔 鄧瑩 李珂 賈曼 李佳佳

脛骨平臺是人體膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，受到間接或直接暴力時易發(fā)生骨折，導(dǎo)致脛骨平臺軟骨被破壞，膝關(guān)節(jié)功能下降[1]。手術(shù)是臨床治療脛骨平臺骨折（TPF）的重要手段，但患者術(shù)后康復(fù)期較長，多數(shù)患者出院時功能康復(fù)不夠理想，出院后未獲得有效康復(fù)指導(dǎo)，影響功能康復(fù)進程[2-3]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練通過指導(dǎo)患者緩慢抬高患肢、行走等訓(xùn)練，雖具有一定效果，但患者出院后僅采取電話隨訪的方式進行監(jiān)督，相關(guān)監(jiān)督管理制度不夠完善，部分患者依從性較差，影響術(shù)后康復(fù)進程[4-5]。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微信平臺已在臨床中應(yīng)用?；谖⑿胖笇?dǎo)開展的量化康復(fù)訓(xùn)練通過將康復(fù)訓(xùn)練進行量化，保障康復(fù)訓(xùn)練更符合患者需求，促進了康復(fù)效果的提升。本研究探討基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練在脛骨平臺骨折患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年4月—2022年4月醫(yī)院收治的TPF患者120例為研究對象。納入條件：符合《加速康復(fù)外科理念下脛骨平臺骨折診療方案優(yōu)化的專家共識》[6]中關(guān)于TPF診斷標準，且經(jīng)X線、CT等檢查確診為TPF；能夠正確使用智能手機；認知功能正常，無障礙溝通。排除條件：無法完成相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)感染；合并惡性腫瘤及重要臟器功能不全。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男34例，女26例；年齡42.85±5.17歲；骨折側(cè)別：左側(cè)28例，右側(cè)32例；骨折原因：車禍傷19例，摔傷24例，高空墜落傷17例。觀察組中男36例，女24例；年齡42.16±5.08歲；骨折側(cè)別：左側(cè)29例，右側(cè)31例；骨折原因：車禍傷17例，摔傷28例，高空墜落傷15例。兩組患者性別、年齡、骨折側(cè)別、骨折原因的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后7 d指導(dǎo)患者在床上緩慢抬高患肢，行簡單四肢活動，之后在家屬協(xié)助下患者拄雙拐緩慢行走，每日行走10～20 min；術(shù)后3～8周，患者借助步行器無負重行走，并逐漸過渡至獨立行走，患者獨立行走時，家屬全程陪同；8周之后患者進行負重訓(xùn)練，依據(jù)骨折愈合情況逐漸增加患肢負重，每日訓(xùn)練30 min；并采用電話定期隨訪，每月隨訪1次，詢問患者康復(fù)訓(xùn)練情況，并給予針對性指導(dǎo)，共訓(xùn)練6個月。

1.2.2 觀察組 采用基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練，具體方法如下。

（1）創(chuàng)建微信群：微信群內(nèi)成員包括1名同伴教育者、1名康復(fù)科醫(yī)師、1名護士、患者及其家屬，患者可以在微信群內(nèi)講述自身在康復(fù)訓(xùn)練中遇到的困難，同伴教育者可向患者傳授自己成功經(jīng)驗，并憑借自己的經(jīng)歷引起患者共鳴，康復(fù)科醫(yī)師對患者及同伴教育者討論的內(nèi)容給予糾正，并依據(jù)患者住院和康復(fù)不同時期的需求，在微信群發(fā)送針對性康復(fù)訓(xùn)練視頻，由護士監(jiān)督和協(xié)助患者完成，出院后患者與患者之間相互監(jiān)督。

（2）量化康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后24～48 h，在微信群內(nèi)發(fā)放肺功能訓(xùn)練及有效咳嗽方法，指導(dǎo)患者進行訓(xùn)練，20次為1組，每日訓(xùn)練2組；術(shù)后3～7 d，指導(dǎo)患者進行直腿抬高訓(xùn)練，10次為1組，共訓(xùn)練3組，并依據(jù)患者情況，指導(dǎo)其在無負重情況下行患肢扶拐步行訓(xùn)練，每日行走20 min；術(shù)后8～14 d，指導(dǎo)患者進行股前后肌力訓(xùn)練（家屬協(xié)助患者取仰臥位，輕輕在患者足跟部和股后肌施以壓力，按壓15次，如此往復(fù)，10個循環(huán)為1組，每日3組）和關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練（依據(jù)患者耐受性，最大限度屈曲，堅持20～30 s，10次為1組，每日4組）；術(shù)后15 d～3個月，指導(dǎo)患者股前后肌力訓(xùn)練，每日8～10組；患者在無任何工具輔助下獨立行走，每日行走20 min，并展開下蹲訓(xùn)練，以20次為1組，共4組；術(shù)后3個月之后，患者進行快走、蹬功率自行車、上下樓梯等訓(xùn)練，每日訓(xùn)練時間不少于30 min。以上所有康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)均制作成視頻，發(fā)送至微信群。

（3）微信隨訪：患者每隔14 d在微信群內(nèi)發(fā)送自己骨折部位圖片，康復(fù)科醫(yī)師可動態(tài)評估患者切口愈合情況，并及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案；在出院第1個月，護士借助微信每周與患者進行3次微信視頻，之后每周進行2次微信視頻，詳細了解患者康復(fù)訓(xùn)練進行情況，解答患者疑問，并督促家屬協(xié)助患者完成康復(fù)訓(xùn)練，對康復(fù)訓(xùn)練依從性良好者給予肯定和表揚，對于較差者采取微信視頻單獨指導(dǎo)的方式，監(jiān)督患者完成，共訓(xùn)練6個月。

1.3 觀察指標

（1）膝關(guān)節(jié)功能：于訓(xùn)練前、訓(xùn)練6個月后采用美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)[7]進行評價，評分系統(tǒng)包括功能、肌力、穩(wěn)定性等6個維度，總分100分，評分越高，表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。

（2）疼痛程度：于訓(xùn)練前、訓(xùn)練6個月后使用視覺模擬疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）[8]，進行評價，VAS總分0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受的疼痛，影響睡眠。評分越高，表明疼痛程度越重。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.873，表明信效度較好。

（3）脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角：于訓(xùn)練前、訓(xùn)練6個月后行X線檢查，測定脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角。

（4）訓(xùn)練依從性：以患者能夠積極主動進行康復(fù)訓(xùn)練，且未出現(xiàn)抵觸、反抗心理為良好；以患者基本配合，且僅出現(xiàn)1～2次不配合行為為一般；以患者在家屬監(jiān)督下仍不能配合進行康復(fù)訓(xùn)練為差。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前后HSS膝關(guān)節(jié)功能、VAS評分比較

訓(xùn)練前，兩組患者HSS膝關(guān)節(jié)功能、VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，觀察組HSS膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，VAS評分低于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者訓(xùn)練前后HSS膝關(guān)節(jié)功能、VAS評分比較（分）

2.2 兩組患者訓(xùn)練前后脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角比較

訓(xùn)練前，兩組患者脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，觀察組脛骨平臺內(nèi)翻角小于對照組，脛骨平臺后傾角大于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角比較（°）

2.3 兩組患者訓(xùn)練依從性比較

訓(xùn)練后，觀察組康復(fù)訓(xùn)練依從性高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者訓(xùn)練依從性比較

3 討論

3.1 TPF概述

手術(shù)具有復(fù)位骨折的作用，是幫助TPF患者功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，若TPF患者術(shù)后未及時進行有效的康復(fù)訓(xùn)練，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，延緩患者術(shù)后康復(fù)進程，故術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對于促進TPF患者功能重建至關(guān)重要[9-10]。但多數(shù)患者在術(shù)后因疼痛等因素影響，難以堅持完成康復(fù)訓(xùn)練，而常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練多通過口述的方式指導(dǎo)患者訓(xùn)練，可能造成部分患者依從性較差，難以遵醫(yī)囑進行康復(fù)訓(xùn)練，進而難以達到預(yù)期康復(fù)效果[11-12]。同時，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練下各項訓(xùn)練措施盲目性較高，制定的康復(fù)量較隨意，難以滿足患者個體化康復(fù)需求，故臨床需選擇一種更為科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練方式。

3.2 基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練可改善TPF患者膝關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛

隨著智能設(shè)備的普及，微信已成為人們?nèi)粘＝涣鞅夭豢缮俚墓ぞ?，其具有實時、動態(tài)、群體交流、傳播迅速的特點，已逐漸在多種疾病康復(fù)護理中應(yīng)用[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組訓(xùn)練后HSS膝關(guān)節(jié)功能評分及訓(xùn)練依從性較對照組高，VAS評分較對照組低，提示基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練在減輕TPF患者疼痛、加快功能康復(fù)中具有較高的應(yīng)用價值。顧翠英等[15]研究發(fā)現(xiàn)，基于微信平臺的量化康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于脛骨平臺骨折術(shù)后患者中，可提高其康復(fù)積極性，改善膝關(guān)節(jié)功能，與本研究結(jié)果一致。分析其原因為基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練將訓(xùn)練措施進行量化，將訓(xùn)練強度設(shè)定為具體的數(shù)值，并充分利用微信平臺，加強護患交流與指導(dǎo)，確?；颊咴谧≡浩陂g和出院后均能夠獲得專業(yè)指導(dǎo)，提高康復(fù)質(zhì)量[16-17]。基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練借助微信平臺能夠及時聯(lián)系到患者及家屬，實時評估患者骨折恢復(fù)情況，將每個量化的康復(fù)訓(xùn)練措施落實到實處，在患者出院后定期進行微信視頻，由護士與患者面對面交流，為其提供更為專業(yè)的健康指導(dǎo)，督促其堅持進行康復(fù)訓(xùn)練，從而幫助患者逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。同時，基于微信指導(dǎo)，將訓(xùn)練內(nèi)容量化，可充分體現(xiàn)循序漸進的特點，避免訓(xùn)練幅度過大引起疼痛，而根據(jù)患者具體情況持續(xù)進行訓(xùn)練，可加快四肢血液循環(huán)，進一步減輕患者疼痛。

3.3 基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練可改善TPF患者脛骨平臺內(nèi)翻、后傾角度

本研究結(jié)果顯示，觀察組訓(xùn)練后脛骨平臺內(nèi)翻角較對照組小，脛骨平臺后傾角較對照組大，提示基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練在增大脛骨平臺后傾角中具有較高的應(yīng)用價值。其原因為基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練還注重依據(jù)患者不同時期康復(fù)需求發(fā)送具有針對性的康復(fù)訓(xùn)練措施，將肺功能訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、股前后肌力訓(xùn)練、下蹲訓(xùn)練、蹬功率自行車訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容量化，依據(jù)患者情況明確訓(xùn)練內(nèi)容及頻率、時間，以便患者循序漸進實施相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，利于促進患者脛骨平臺關(guān)節(jié)面重造，改善脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18-20]。

3.4 基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練可提高TPF患者訓(xùn)練依從性

本研究結(jié)果顯示，觀察組訓(xùn)練依從性較對照組高，提示基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練在提高TPF患者訓(xùn)練依從性中具有較高的應(yīng)用價值。其原因為實施基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練，創(chuàng)建微信群，將量化的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容通過視頻的方式發(fā)送至微信群，動態(tài)化展示康復(fù)訓(xùn)練措施，能夠加深患者理解，確保患者更為合理、系統(tǒng)、科學(xué)的進行康復(fù)訓(xùn)練，還能夠促使患者之間相互監(jiān)督，提高訓(xùn)練依從性[21-22]。同時，基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練還通過同伴教育者向患者傳授自身成功經(jīng)驗，借助自身經(jīng)歷引起患者共鳴，能夠提高患者康復(fù)信心，促使患者嚴格實施相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，為術(shù)后更好地恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。此外，基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練對于訓(xùn)練依從性較差者，采用微信視頻單獨給予指導(dǎo)，可有效提高患者依從性，增強康復(fù)訓(xùn)練效果，促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，對于患者盡早回歸正常生活意義重大。

綜上所述，基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于TPF患者中效果良好，能夠減輕患者疼痛程度，提高訓(xùn)練依從性，促進脛骨平臺恢復(fù)，循序漸進幫助患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究存在納入樣本量偏少、未分析對TPF患者生活質(zhì)量的影響等不足，對此臨床需在今后擴大樣本量、增加觀察指標，深入分析，進一步證實基于微信指導(dǎo)的量化康復(fù)訓(xùn)練在TPF患者中的應(yīng)用價值，為本研究結(jié)果提供更為可靠的依據(jù)。