鄒怡 馬熙

視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮層之間的分離，屬于嚴(yán)重的致盲性眼病，最終可致失明[1]。該疾病的認(rèn)識(shí)不斷加深和手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的不斷更新，使治療主要采用眼內(nèi)填充術(shù)、玻璃體切除術(shù)、鞏膜外路環(huán)扎術(shù)等，選擇具有多樣性，手術(shù)成功率也較高，但仍有部分患者視網(wǎng)膜脫離術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)后患者病情發(fā)展較快，處理困難，預(yù)后效果較差[2-3]。因此，如何減少視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者的復(fù)發(fā)，進(jìn)而改善預(yù)后是臨床研究的重點(diǎn)。目前，臨床雖有關(guān)于影響視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)因素的研究報(bào)道[4-5]，但仍缺乏系統(tǒng)性地報(bào)道，有待臨床的進(jìn)一步探究與完善?；诖?，本研究探討視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，以期為臨床防治提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇2018年1月—2022年1月在醫(yī)院行視網(wǎng)膜脫離術(shù)的587例患者為調(diào)查對(duì)象，將其中術(shù)后復(fù)發(fā)的52例患者納入復(fù)發(fā)組（病例組）；未復(fù)發(fā)的535例患者納入未復(fù)發(fā)組（對(duì)照組）。納入條件：患者因各種原因?qū)е乱暰W(wǎng)膜脫離，在醫(yī)院行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)，且手術(shù)均成功進(jìn)行；臨床資料完整。排除條件：術(shù)前視力無(wú)光者；嚴(yán)重眼外傷所致硅油依賴眼患者；合并惡性腫瘤；合并免疫系統(tǒng)疾病和凝血功能障礙。其中男249例255眼，女338例340眼；年齡29～51歲，平均39.72±4.18歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.32～27.42，平均24.36±2.04；合并糖尿病119例，合并高血壓286例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡、BMI、合并糖尿病、高血壓、原發(fā)性疾病[孔源性視網(wǎng)膜脫離伴增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）合并視網(wǎng)膜脫離、眼外傷致視網(wǎng)膜脫離、其他]、術(shù)前PVR分級(jí)（≤C級(jí)、＞C級(jí)）、黃斑狀態(tài)、下方裂孔、高度近視、硅油填充時(shí)間、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)次數(shù)（＜2次、≥2次）、硅油取出術(shù)前晶體狀態(tài)（透明晶狀體、白內(nèi)障、無(wú)晶體狀態(tài)、人工晶體狀態(tài)）、術(shù)后殘留玻璃體皮質(zhì)、術(shù)后眼底出血等。587例行視網(wǎng)膜脫離術(shù)患者手術(shù)成功1個(gè)月后，根據(jù)超聲檢查，再次出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離[6]即為術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用多因素Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者性別、BMI、高血壓、黃斑狀態(tài)、高度近視、硅油填充時(shí)間、硅油取出術(shù)前晶體狀態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)發(fā)組男性、糖尿病、孔源性視網(wǎng)膜脫離伴PVR、術(shù)前PVR分級(jí)＞C級(jí)、下方裂孔、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)次數(shù)≥2次、術(shù)后殘留玻璃體皮質(zhì)、術(shù)后眼底出血占比均高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2 影響視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

將視網(wǎng)膜脫離術(shù)后是否復(fù)發(fā)作為因變量（是=1，否=0），表1中P＜0.05的因素作為自變量（變量賦值見表2）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病、孔源性視網(wǎng)膜脫離伴PVR、術(shù)前PVR分級(jí)＞C級(jí)、下方裂孔、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)次數(shù)≥2次、術(shù)后殘留玻璃體皮質(zhì)、術(shù)后眼底出血均是視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表2 變量賦值表

表3 影響視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

視網(wǎng)膜脫離患者脫離部分的視網(wǎng)膜無(wú)法感知光刺激，導(dǎo)致眼部呈現(xiàn)的圖像不完整或全部缺失，嚴(yán)重影響日常生活水平，并且部分患者在行視網(wǎng)膜脫離術(shù)后因各種原因?qū)е聫?fù)發(fā)，加大了治療難度，再次手術(shù)治療效果并不理想，影響預(yù)后[7]。相關(guān)研究指出[8]，視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%，而本研究術(shù)后復(fù)發(fā)率為8.86%，與上述研究結(jié)果相近，均提示視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。因此，探究視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，從而減少?gòu)?fù)發(fā)率具有重要的臨床意義。

3.1 視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素

本研究單因素分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組男性、合并糖尿病、孔源性視網(wǎng)膜脫離伴PVR、術(shù)前PVR分級(jí)＞C級(jí)、下方裂孔、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)次數(shù)≥2次、術(shù)后殘留玻璃體皮質(zhì)、術(shù)后眼底出血占比均高于未復(fù)發(fā)組 ；經(jīng)多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步顯示，合并糖尿病、孔源性視網(wǎng)膜脫離伴PVR、術(shù)前PVR分級(jí)＞C級(jí)、下方裂孔、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)次數(shù)≥2次、術(shù)后殘留玻璃體皮質(zhì)、術(shù)后眼底出血均是視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。本研究復(fù)發(fā)組男性患者占比高于未復(fù)發(fā)組，但經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)男性并不是視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，這可能是受中介變量的影響。糖尿病患者血糖較高，會(huì)導(dǎo)致血流改變和血小板聚集，進(jìn)而持續(xù)對(duì)微血管造成損害，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)引起視網(wǎng)膜的病變[9]，致使視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。PVR是一種由多源性細(xì)胞介導(dǎo)的損傷后過(guò)度修復(fù)機(jī)制，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞是其形成過(guò)程中的主要細(xì)胞成分，其特征是不含有血管的纖維性增殖膜[10]，而膜的形成和收縮是視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，當(dāng)細(xì)胞增生膜收縮時(shí)會(huì)引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離，進(jìn)一步刺激了眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障遭到進(jìn)一步損壞，加重視網(wǎng)膜脫離情況，形成惡性循環(huán)[11]。因此，孔源性視網(wǎng)膜脫離伴PVR原發(fā)性疾病患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。另外，術(shù)前PVR分級(jí)在C級(jí)以上的患者往往是延誤治療時(shí)機(jī)所導(dǎo)致的，很多患者是在發(fā)病數(shù)月甚至1年以上才來(lái)治療，這類患者術(shù)中RVR C級(jí)以上的增殖膜并不能完全去除或有所姑息，致使手術(shù)療效不佳，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高；另一方面，患者術(shù)后增生的組織可與玻璃體基底部發(fā)生聯(lián)系，向前可達(dá)到睫狀突、虹膜后表面，甚至瞳孔緣，而增生組織對(duì)附著的視網(wǎng)膜給予前后和向心兩個(gè)方向的牽拉，使前部視網(wǎng)膜產(chǎn)生環(huán)形褶皺，并向前移位[12]，進(jìn)而極易引發(fā)視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜下方裂孔的處理向來(lái)是臨床手術(shù)中的一大難題，術(shù)中雖使用硅油填充眼，但術(shù)后硅油界面和視網(wǎng)膜之間始終存在間隙，若此間隙由水填充或下方裂孔閉合或愈合不佳，則會(huì)出現(xiàn)“漏水”[13]，形成視網(wǎng)膜脫離。具有手術(shù)史的患者再次手術(shù)時(shí)鞏膜的暴露較困難且危險(xiǎn)，容易損傷渦靜脈，而且因鞏膜變軟而難以可靠縫合，增加了手術(shù)意外的危險(xiǎn)性，并且既往手術(shù)常采用的冷凝會(huì)造成嚴(yán)重的脈絡(luò)膜和色素上皮萎縮[14-16]，若該區(qū)域視網(wǎng)膜再次脫離，視網(wǎng)膜會(huì)變薄，患者預(yù)后差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。術(shù)后玻璃體皮質(zhì)殘留會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉力，導(dǎo)致眼內(nèi)填充硅油對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮產(chǎn)生的壓力不能有效發(fā)揮作用，影響手術(shù)效果，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，此外，殘留的玻璃體皮質(zhì)也為血管內(nèi)皮細(xì)胞、纖維膠質(zhì)細(xì)胞及玻璃體細(xì)胞的增殖提供了支架，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變[17-18]，增加術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后眼底出血提示患者血-眼屏障遭到破壞，這與PVR的發(fā)生密切相關(guān)，此時(shí)血清成分進(jìn)入眼內(nèi)，眼壓升高，壓迫損傷渦靜脈，造成脈絡(luò)毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高，引起滲出，促使玻璃體內(nèi)發(fā)生增殖，視網(wǎng)膜前膜形成[19-21]，增加視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 護(hù)理對(duì)策

根據(jù)上述影響因素分析，本研究提出以下護(hù)理干預(yù)對(duì)策：①術(shù)前、術(shù)后針對(duì)孔源性視網(wǎng)膜脫離伴PVR、PVR分級(jí)、下方裂孔、手術(shù)治療以及術(shù)后并發(fā)癥等方面的相關(guān)疾病知識(shí)進(jìn)行健康宣教，樹立正確的認(rèn)知，提高患者治療依從性；②醫(yī)護(hù)人員給予患者積極的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的自信心，積極配合醫(yī)護(hù)人員的術(shù)后護(hù)理工作，保持良好的心理狀態(tài)；③密切關(guān)注患者術(shù)后恢復(fù)情況，面對(duì)術(shù)后出現(xiàn)殘留玻璃皮質(zhì)或眼底出血等情況時(shí)，及時(shí)給予相應(yīng)的治療或緩解措施，以降低復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，合并糖尿病、孔源性視網(wǎng)膜脫離伴PVR、術(shù)前PVR分級(jí)＞C級(jí)、下方裂孔、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)次數(shù)≥2次、術(shù)后殘留玻璃體皮質(zhì)、術(shù)后眼底出血均是視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，臨床可針對(duì)上述高危因素采取針對(duì)性的預(yù)防措施，加強(qiáng)關(guān)注，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。但本研究存在一定的不足，關(guān)于視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的具體機(jī)制、如何對(duì)患者實(shí)施有效的個(gè)體化預(yù)防仍需臨床進(jìn)一步研究，以從根源上解決視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的難題，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。