劉慶偉 薄曉磊 趙玉曉 郭小靖 王偉 孫會(huì)亭 蓋玉彪

體外膜肺氧合（ECMO）是通過(guò)負(fù)壓將部分靜脈血從體內(nèi)抽出，經(jīng)氧合和二氧化碳排出后再由驅(qū)動(dòng)泵泵回人體，從而達(dá)到替代心肺功能的作用[1-2]。近年來(lái)，ECMO作為一種用于循環(huán)和/或呼吸衰竭患者的特殊裝置，已經(jīng)成為重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中的一種常用工具[3]。而重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)士站在護(hù)理ECMO患者的最前端，是患者治療過(guò)程中的主要觀察者，為確?；颊甙踩?，責(zé)任護(hù)士必須具備關(guān)于ECMO的特定技能和知識(shí)儲(chǔ)備能力[4]。研究指出接受過(guò)培訓(xùn)而富有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士被視為ECMO團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一部分[5]，且成人ECMO循環(huán)輔助專(zhuān)家共識(shí)建議盡快建立ECMO從業(yè)人員規(guī)范化培訓(xùn)[6]，因此對(duì)護(hù)士舉行規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士ECMO專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的培養(yǎng)是擺在ECMO治療護(hù)理管理者面前的首要任務(wù)。目前有研究調(diào)查河南省2所三級(jí)甲等醫(yī)院ECMO培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求[7]，但尚缺乏全國(guó)范圍內(nèi)的多中心研究，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)12個(gè)省市中的三級(jí)甲等醫(yī)院ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，了解ECMO培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求，分析ECMO培訓(xùn)現(xiàn)狀的影響因素，為我國(guó)未來(lái)構(gòu)建ECMO護(hù)理培訓(xùn)課程提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2022年5—6月以地域?yàn)榉謱訕?biāo)準(zhǔn)，采用分層抽樣法選取山東、廣東、河南等12個(gè)省市中的三級(jí)甲等醫(yī)院ICU 護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。納入條件：定科并于ICU工作時(shí)長(zhǎng)≥1年的注冊(cè)護(hù)士；知情同意且自愿參與本調(diào)查。排除條件：非本科室護(hù)士（包括進(jìn)修和輪轉(zhuǎn)護(hù)士）；特殊原因不在崗的護(hù)士。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

根據(jù)《成人體外膜氧合循環(huán)輔助專(zhuān)家共識(shí)》以及相關(guān)文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上[5-9]，初步設(shè)計(jì)問(wèn)卷，而后經(jīng)專(zhuān)家咨詢、兩輪預(yù)調(diào)查后形成最終版ICU護(hù)士ECMO培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求問(wèn)卷，該問(wèn)卷包含“ICU護(hù)士一般資料調(diào)查表”“ECMO培訓(xùn)現(xiàn)狀”以及“ECMO培訓(xùn)需求”三個(gè)子問(wèn)卷，其中培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求問(wèn)卷都包含培訓(xùn)形式和培訓(xùn)內(nèi)容兩個(gè)維度。此外，因ECMO培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方式的多樣性，我們?cè)谙嚓P(guān)問(wèn)題設(shè)置了多項(xiàng)選擇選擇題。

1.3 調(diào)查方法

采用電子調(diào)查問(wèn)卷的方法進(jìn)行調(diào)查。開(kāi)始研究前取得各醫(yī)院護(hù)理部的同意，聯(lián)系ICU護(hù)士長(zhǎng)作為協(xié)助者，向調(diào)查對(duì)象發(fā)放問(wèn)卷鏈接及二維碼，問(wèn)卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)以幫助被調(diào)研護(hù)士更好地理解問(wèn)卷內(nèi)容及意義，并附有本研究研究目的、方法、注意事項(xiàng)以及知情同意說(shuō)明，不同意調(diào)研的護(hù)士可不作答。同一IP地址僅能填寫(xiě)提交1次，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置必答題和跳題，全部回答完畢后方能提交，調(diào)查完成后，研究者從后臺(tái)認(rèn)真核對(duì)并檢查問(wèn)卷的完成質(zhì)量，使用SPSS軟件中的標(biāo)識(shí)重復(fù)個(gè)案功能剔除相似問(wèn)卷。本研究共收集600份問(wèn)卷，剔除明顯重復(fù)、規(guī)律作答問(wèn)卷16份，共收到有效問(wèn)卷584份。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用IBM SPSS Statistics26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，定性資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述；定量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”形式進(jìn)行描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。定性資料的組間構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型，篩選“是否接受過(guò)ECMO培訓(xùn)”的影響因素[10]。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本特征及其與是否接受培訓(xùn)的關(guān)系

584名ICU護(hù)士中，接受過(guò)ECMO相關(guān)培訓(xùn)的ICU護(hù)士為285名，占比48.80%，其余299名均未接受過(guò)ECMO相關(guān)培訓(xùn)；66.78%（390名）的ICU護(hù)士目前存在ECMO培訓(xùn)需求；563（96.40%）名ICU護(hù)士認(rèn)為有必要構(gòu)建科學(xué)、完整的ECMO護(hù)理人員培訓(xùn)體系。584名ICU護(hù)士的特征及其與是否接受過(guò)ECMO相關(guān)培訓(xùn)的關(guān)系顯示，性別、年齡、學(xué)歷、ICU工作年限、職稱、所在科室是否開(kāi)展ECMO技術(shù)、醫(yī)院/領(lǐng)導(dǎo)是否重視ECMO的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，是ICU護(hù)士接受ECMO相關(guān)培訓(xùn)的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的基本特征及其與是否接受培訓(xùn)的關(guān)系（n=584）

2.2 ICU護(hù)士ECMO培訓(xùn)形式的現(xiàn)狀與需求

在接受過(guò)培訓(xùn)的285名護(hù)士中，培訓(xùn)現(xiàn)狀以科室內(nèi)部培訓(xùn)為主，占比92.28%，與需求一致（80.77%）；在課程類(lèi)型上，培訓(xùn)現(xiàn)狀以理論講授為主，占比88.77%，而培訓(xùn)需求以臨床實(shí)踐操作為主（83.33%）；在培訓(xùn)規(guī)模上，培訓(xùn)現(xiàn)狀以10人以上為主，而培訓(xùn)需求則體現(xiàn)為更少人群，見(jiàn)表2。

表2 ICU護(hù)士ECMO培訓(xùn)形式現(xiàn)狀與需求

2.3 ICU護(hù)士ECMO培訓(xùn)內(nèi)容的現(xiàn)狀與需求

培訓(xùn)現(xiàn)狀中理論內(nèi)容排名前三的分別是：ECMO基本原理及適應(yīng)證（79.65%），ECMO設(shè)備及物品準(zhǔn)備（64.21%），ECMO抗凝管理（55.79%）；實(shí)踐操作：ECMO管路預(yù)充（87.02%），ECMO撤機(jī)配合（60.70%），ECMO建立術(shù)中配合（56.84%）；培訓(xùn)需求中理論內(nèi)容排名前3的分別是：ECMO基本原理及適應(yīng)證（89.74%），ECMO抗凝管理（86.67%），ECMO患者血流動(dòng)力學(xué)管理（86.15%）；實(shí)踐操作：ECMO管路預(yù)充（91.03%），ECMO聯(lián)合CRRT操作（90.51%），ECMO撤機(jī)配合（89.49%），見(jiàn)表3。

表3 ICU護(hù)士ECMO培訓(xùn)內(nèi)容現(xiàn)狀與需求

2.4 影響ICU護(hù)士接受ECMO培訓(xùn)的多因素Logistic回歸分析

以是否接受過(guò)ECMO培訓(xùn)為因變量（0=否，1=是），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)因素為自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析[9]，結(jié)果顯示，性別、ICU工作年限、所在科室是否開(kāi)展ECMO技術(shù)，醫(yī)院/領(lǐng)導(dǎo)重視程度是影響ICU護(hù)士接受ECMO培訓(xùn)的因素（P＜0.05），其中男性、ICU工作年限長(zhǎng)、所在科室開(kāi)展過(guò)ECMO技術(shù)及醫(yī)院/領(lǐng)導(dǎo)重視的護(hù)士接受培訓(xùn)的機(jī)會(huì)增加，見(jiàn)表4。

表4 ECMO培訓(xùn)影響因素的Logistic回歸結(jié)果

3 討論

3.1 亟待構(gòu)建科學(xué)、完整、具有創(chuàng)新性的ECMO護(hù)理人員培訓(xùn)體系

本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士所在科室64.04%已開(kāi)展ECMO技術(shù)。87.16%的醫(yī)院/領(lǐng)導(dǎo)非常重視ECMO的應(yīng)用及培訓(xùn)學(xué)習(xí)，與以往研究結(jié)果類(lèi)似[7]。96.40%的ICU護(hù)士認(rèn)為有必要構(gòu)建科學(xué)、完整的ECMO護(hù)理人員培訓(xùn)體系，這說(shuō)明ECMO作為一種心肺輔助裝置，其應(yīng)用和培訓(xùn)越來(lái)越得到重視。但目前僅有48.80%名ICU護(hù)士接受過(guò)ECMO培訓(xùn)，而66.78%的ICU護(hù)士目前存在ECMO培訓(xùn)需求。且由本研究結(jié)果可知，目前培訓(xùn)現(xiàn)狀與培訓(xùn)需求在培訓(xùn)形式及內(nèi)容上存在差異，且ECMO培訓(xùn)目標(biāo)側(cè)重于技術(shù)本身以及團(tuán)隊(duì)溝通[4,11]，傳統(tǒng)的理論教學(xué)可能難以達(dá)到較好的教學(xué)效果，故有必要構(gòu)建科學(xué)、完整、具有創(chuàng)新性的ECMO團(tuán)體教學(xué)方法和培訓(xùn)體系[12]。

3.2 ECMO培訓(xùn)形式的現(xiàn)狀與需求存在差異

本研究結(jié)果顯示，我國(guó)在ECMO培訓(xùn)中大多采用傳統(tǒng)的理論講授法進(jìn)行培訓(xùn)，缺乏角色扮演、現(xiàn)場(chǎng)模擬，且考核較少。在組織方式方面大多護(hù)士選擇科室培訓(xùn)（80.77%），這可能與護(hù)士工作、家庭事務(wù)繁忙，更喜歡方便、快捷的學(xué)習(xí)方式有關(guān)。大多數(shù)護(hù)士希望的培訓(xùn)形式為現(xiàn)場(chǎng)授課，這可能與ECMO機(jī)器較為復(fù)雜、現(xiàn)場(chǎng)講解可能較為生動(dòng)有關(guān)。在選擇課程類(lèi)型的時(shí)候，被調(diào)查的護(hù)士更多選擇臨床實(shí)踐操作（83.33%）、理論講授（61.03%）、小班制培訓(xùn)（57.44%）和高仿真模擬教學(xué)（26.67%），方便快捷的觀看操作視頻方式卻很少選擇（3.85%），這說(shuō)明護(hù)士在選擇培訓(xùn)方式時(shí)并不一味追求方便快捷，護(hù)士希望的培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)也印證了這一點(diǎn)，大多護(hù)士希望有足夠的時(shí)長(zhǎng)接受培訓(xùn)，他們期望付出的時(shí)間可以使自己獲得有效的能力，而觀看操作視頻可能難以達(dá)到這樣的效果。故未來(lái)可借鑒創(chuàng)新的培訓(xùn)方式，如進(jìn)行虛擬演練[13]、遠(yuǎn)程模擬[14]等方式增加ECMO培訓(xùn)趣味性，使護(hù)士在繁忙的工作中接受培訓(xùn)更易于接受。大多護(hù)士希望在培訓(xùn)后給予考核，與培訓(xùn)現(xiàn)狀中結(jié)果差異較大，這提示管理者應(yīng)注重培訓(xùn)后的“結(jié)果驗(yàn)收”。此外，護(hù)士最理想的授課老師是臨床醫(yī)師，可能原因是臨床醫(yī)師與護(hù)士臨床思維與工作內(nèi)容不同[15]，醫(yī)生對(duì)ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)相關(guān)原理更加熟悉，臨床護(hù)士更加側(cè)重實(shí)踐操作，這提示在ECMO培訓(xùn)中機(jī)器運(yùn)行原理及適應(yīng)癥內(nèi)容是ECMO培訓(xùn)的基礎(chǔ)，護(hù)理管理者可在有條件的情況下邀請(qǐng)臨床醫(yī)師對(duì)原理和適應(yīng)癥進(jìn)行培訓(xùn)。

3.3 ECMO培訓(xùn)內(nèi)容的現(xiàn)狀與需求存在差異

培訓(xùn)現(xiàn)狀中理論授課內(nèi)容排名前三的分別是：ECMO基本原理及適應(yīng)癥，ECMO設(shè)備及物品準(zhǔn)備，ECMO抗凝管理，理論授課培訓(xùn)需求內(nèi)容排名前三的分別是：ECMO基本原理及適應(yīng)證，ECMO抗凝管理，ECMO患者血流動(dòng)力學(xué)管理，該數(shù)據(jù)所反映的ECMO基本原理及適應(yīng)證知識(shí)是非常重要的，這與本研究培訓(xùn)需求的“授課老師”調(diào)查結(jié)果相對(duì)一致，臨床醫(yī)師對(duì)ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)相關(guān)原理更加熟悉，提示實(shí)踐操作的同時(shí)，機(jī)器運(yùn)行原理及適應(yīng)證等內(nèi)容是ICU護(hù)士所需要和欠缺的。此外，在培訓(xùn)內(nèi)容中的ECMO歷史與展望的內(nèi)容是護(hù)士學(xué)習(xí)需求最低的，這也說(shuō)明護(hù)士在學(xué)習(xí)ECMO過(guò)程中更渴望在了解原理后偏向于實(shí)踐應(yīng)用方面[16-17]。ECMO團(tuán)隊(duì)建設(shè)在培訓(xùn)內(nèi)容中需求也相對(duì)較低，這提示大多數(shù)護(hù)士易忽視ECMO團(tuán)隊(duì)操作的重要性[4,11]，在培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)注重團(tuán)隊(duì)精神的培養(yǎng)。

培訓(xùn)現(xiàn)狀中實(shí)踐操作培訓(xùn)內(nèi)容排名前三的分別是ECMO管路預(yù)充、ECMO撤機(jī)配合、ECMO建立術(shù)中配合，實(shí)踐操作授課需求內(nèi)容排名前三的分別是：ECMO管路預(yù)充、ECMO聯(lián)合CRRT操作、ECMO撤機(jī)配合，與以往研究結(jié)果類(lèi)似[18]。此外，ECMO設(shè)備故障，突發(fā)供氧中斷等內(nèi)容在培訓(xùn)現(xiàn)狀和培訓(xùn)需求中都處于較低水平，這可能與這種情況較少出現(xiàn)有關(guān)。有研究顯示高仿真模擬教學(xué)方式在ECMO培訓(xùn)中可起到不錯(cuò)的效果[13]，雖然現(xiàn)場(chǎng)反復(fù)操作練習(xí)可以提高護(hù)士ECMO機(jī)器運(yùn)行能力，但實(shí)際在保證患者安全前提下能多次操作的機(jī)會(huì)并不多，只能停留在多看的層面[19]，而高保真度模擬可以彌補(bǔ)這一缺陷，且更適合緊急情況訓(xùn)練，如心肺復(fù)蘇或ECMO的應(yīng)用，未來(lái)國(guó)內(nèi)ECMO培訓(xùn)管理者可繼續(xù)進(jìn)一步探索和借鑒。

3.4 ECMO培訓(xùn)的影響因素

本研究結(jié)果顯示，所在科室開(kāi)展ECMO技術(shù)的ICU護(hù)士越有可能接受培訓(xùn)，醫(yī)院/領(lǐng)導(dǎo)重視程度是影響ECMO培訓(xùn)的主要因素之一（OR=4.022），醫(yī)院/領(lǐng)導(dǎo)越重視，護(hù)士越可能接受ECMO培訓(xùn)，說(shuō)明醫(yī)院以及管理者對(duì)ECMO培訓(xùn)的態(tài)度可直接影響到護(hù)士是否能接受ECMO培訓(xùn)。其次，ICU工作年限也是影響ECMO培訓(xùn)的因素，年限越高者，越有可能接受ECMO培訓(xùn)。性別也是影響ECMO培訓(xùn)的因素，男護(hù)士相比女護(hù)士更易接受ECMO培訓(xùn)，分析原因可能為不同性別、工作年限的ICU護(hù)士執(zhí)業(yè)目標(biāo)、醫(yī)院提供的發(fā)展資源不同[18,20]，且男護(hù)士在護(hù)士群體中人數(shù)較少，可擔(dān)任身體負(fù)擔(dān)較重的工作[21]，故接受ECMO培訓(xùn)的可能性更大?？傊凶o(hù)士、所在科室開(kāi)展ECMO技術(shù)、管理者越重視ECMO培訓(xùn)，工作年限越高的ICU護(hù)士越有可能接受到ECMO培訓(xùn)。提示培訓(xùn)管理者應(yīng)側(cè)重培訓(xùn)人群的特色，針對(duì)性制訂培訓(xùn)方案。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查了目前我國(guó)ICU護(hù)士ECMO培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求，研究結(jié)果顯示我國(guó)ECMO培訓(xùn)需求較高，亟待構(gòu)建科學(xué)、完整、具有創(chuàng)新性的ECMO護(hù)理人員培訓(xùn)體系，但目前的ECMO培訓(xùn)現(xiàn)狀與較高的培訓(xùn)需求難以匹配，且性別、ICU工作時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)院/領(lǐng)導(dǎo)重視程度等因素可對(duì)護(hù)士能否接受ECMO培訓(xùn)有影響。未來(lái)有待于進(jìn)一步探尋創(chuàng)新、有效的培訓(xùn)方式。本研究雖為多中心分層抽樣，但各地域調(diào)查的ICU護(hù)士數(shù)量較少，擬在今后研究中擴(kuò)大樣本量，以增加研究結(jié)論的代表性，且可將不同層級(jí)醫(yī)院納入比較，從而更有針對(duì)性的制訂不同水平醫(yī)院的培訓(xùn)計(jì)劃。