李子祺，謝贊兵，黃冠銀

惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院泌尿外科，廣東 惠州 516100

精索靜脈曲張為泌尿外科的一種常見(jiàn)病，是引起男性不育的最常見(jiàn)的因素。在男性不育癥患者中，精索靜脈曲張的發(fā)病率（30%～40%）要顯著高于一般人群（15%～20%）［1］。因?yàn)榫黛o脈曲張發(fā)病早期不存在特異性臨床癥狀，導(dǎo)致精索靜脈曲張患者難以得到及時(shí)有效的治療，最終對(duì)男性的精子功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷。目前臨床上主要通過(guò)外科手術(shù)方式治療精索靜脈曲張，常用術(shù)式主要有腹腔鏡手術(shù)、介入栓塞術(shù)、顯微外科手術(shù)等。因腹股溝切口手術(shù)會(huì)使患者產(chǎn)生較嚴(yán)重的損傷，且術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，所以腹腔鏡手術(shù)成為了精索靜脈曲張主要的治療措施。為明確腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)和開(kāi)放手術(shù)治療的臨床效果，本研究比較探究腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)兩種不同治療方法的臨床應(yīng)用療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年10 月惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院泌尿外科收治的80例原發(fā)性精索靜脈曲張患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組實(shí)施開(kāi)放手術(shù)治療，觀察組實(shí)施腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療。觀察組：年齡18～30 歲，平均年齡（22.61±2.42）歲；病程1 個(gè)月～2 年，平均病程為（6.51±2.12）個(gè)月；單側(cè)精索靜脈曲張有35 例，雙側(cè)精索靜脈曲張有5例；精索靜脈曲張程度分級(jí)Ⅱ級(jí)有30例，Ⅲ級(jí)分別有10例。對(duì)照組：年齡19～30歲、平均年齡（22.42±3.73）歲；病程1 個(gè)月～2 年之間，平均病程為（6.92±2.52）個(gè)月；單側(cè)精索靜脈曲張有36 例，雙側(cè)精索靜脈曲張有4例；精索靜脈曲張程度分級(jí)Ⅱ級(jí)有28 例，Ⅲ級(jí)分別有12例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，且患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，同時(shí)結(jié)合體征、癥狀進(jìn)行綜合考慮，明確診斷為原發(fā)性精索靜脈曲張，且伴有明顯陰囊疼痛、墜脹癥狀。（2）Dubin＆Amerlar分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。（3）左側(cè)精索靜脈曲張。（4）手術(shù)耐受良好，擇期行手術(shù)治療。（5）年齡≤45 歲的男性。（6）前向運(yùn)動(dòng)精子百分率＜32%、精子活率＜40%，前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)＜20×106/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性精索靜脈曲張,術(shù)前精液質(zhì)量無(wú)異常。（2）其他類(lèi)型疾病引起陰囊墜脹、疼痛癥狀。（3）伴有腫瘤及重要臟器嚴(yán)重疾病。（4）有盆腔手術(shù)、腹膜后手術(shù)既往史。（5）伴有認(rèn)知障礙或精神性疾病。

1.3 方法

對(duì)照組患者接受的是開(kāi)放手術(shù)治療，麻醉起效后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。選擇在髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)兩處的中點(diǎn)，以及腹股溝韌帶上方部位2 cm做一個(gè)朝向外側(cè)的長(zhǎng)度為4 cm，且與腹股溝韌帶相互平行的切口。逐層實(shí)施皮膚、皮下切開(kāi)操作，使腹外斜肌腱膜充分打開(kāi)，然后再行腹內(nèi)斜肌、腹橫筋膜、腹橫肌鈍性分離操作，朝內(nèi)將腹膜推開(kāi)，顯露精索血管，近端絲線雙重結(jié)扎，離斷后擠壓陰囊及腹股溝，將靜脈內(nèi)血液擠出，切除靜脈段約2 cm，遠(yuǎn)端絲線雙重結(jié)扎，斷端絲線對(duì)合打結(jié)，注意保護(hù)精索動(dòng)脈，盡可能避免其損傷或被結(jié)扎，檢查靜脈無(wú)漏扎，術(shù)野止血徹底，分層關(guān)閉切口。

觀察組患者接受的是腹腔鏡手術(shù)，麻醉起效后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。選擇在患者臍下緣做一個(gè)長(zhǎng)度為1 cm左右的切口，使用氣腹針進(jìn)行穿刺。完成穿刺操作后建立CO2人工氣腹。在臍上緣置入10 mm Trocar 以及腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視狀態(tài)下選取左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置，然后將5 mm Trocar 置入。完成上述操作后建立手術(shù)器械通道。距離內(nèi)環(huán)口2 cm處打開(kāi)精索血管上覆蓋的腹膜，分離鉗提起血管束，完全游離后，給予絲線雙層結(jié)扎，降低氣腹壓，檢查無(wú)遺漏的精索靜脈，同時(shí)無(wú)出血后，拔除Trocar，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)臨床指標(biāo)。比較對(duì)照組和觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間、腸蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）精液質(zhì)量。比較對(duì)照組和觀察組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月的精液質(zhì)量，主要包括精子濃度、向前運(yùn)動(dòng)精子百分率、精子活率。（3）性激素水平。比較對(duì)照組和觀察組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月外周血中性激素水平，測(cè)定指標(biāo)主要包含黃體生成素、總睪酮、泌乳素、卵泡刺激素、雌激素等。（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）臨床治療效果。分為顯效、有效以及無(wú)效3 個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)，其中顯效是指患者經(jīng)治療后臨床癥狀消失，精液常規(guī)檢查精子濃度、向前運(yùn)動(dòng)精子百分率以及精子活率達(dá)到正常水平；有效是指患者經(jīng)治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，精液常規(guī)檢查有所改善；無(wú)效是指患者經(jīng)治療后臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，精液常規(guī)檢查未好轉(zhuǎn)。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況

與對(duì)照組相比，觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間、腸蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間均顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值下床活動(dòng)時(shí)間（h）15.72±3.33 10.52±2.41 8.001＜0.001腸蠕動(dòng)時(shí)間（h）7.51±2.01 5.22±1.23 6.146＜0.001住院時(shí)間（d）5.28±1.25 3.81±1.32 8.593＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）35.21±8.12 29.51±2.41 21.978＜0.001術(shù)中出血量（mL）15.39±5.02 5.02±1.93 59.696＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月精子質(zhì)量情況

兩組患者術(shù)后3 個(gè)月精子濃度、向前運(yùn)動(dòng)精子百分率以及精子活率均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月精子質(zhì)量情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月精子質(zhì)量情況（±s）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月t值P值精子濃度（×106/mL）對(duì)照組12.16±2.55 11.89±2.76 14.631＜0.001觀察組22.46±3.65 23.79±2.12 21.626＜0.001向前運(yùn)動(dòng)精子百分率（%）對(duì)照組22.46±7.98 23.86±6.07 8.403＜0.001觀察組38.63±9.19 39.71±8.57 9.545＜0.001精子活率（%）對(duì)照組39.61±16.51 40.81±20.69 8.418＜0.001觀察組66.98±12.26 68.02±10.78 7.376＜0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月性激素水平情況

兩組患者術(shù)前術(shù)后性激素各項(xiàng)指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后3 個(gè)月總睪酮均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組該項(xiàng)指標(biāo)水平高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后3 個(gè)月黃體生成素、卵泡刺激素、泌乳素、雌激素均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3 個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)水平均較對(duì)照組低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月性激素水平情況（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月性激素水平情況（±s）

組別術(shù)前對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值總睪酮（ng/mL）黃體生成素（mIU/mL）卵泡刺激素（mIU/mL）泌乳素（mIU/L）雌激素（pg/mL）3.90±1.03 3.92±1.08 0.045 0.933 4.94±1.15 4.92±1.25 0.074 0.941 8.92±2.16 8.90±2.21 0.041 0.968 492.57±90.85 489.74±95.48 0.136 0.892 53.24±5.63 52.29±4.69 0.820 0.415 t對(duì)照組手術(shù)前后值P對(duì)照組手術(shù)前后值t觀察組手術(shù)前后值P觀察組手術(shù)前后值6.60±2.35 6.84±2.27 0.465 0.644 6.655＜0.001 7.346＜0.001 3.40±1.26 3.25±1.35 0.514 0.609 5.709＜0.001 5.741＜0.001 5.60±2.63 5.36±2.27 0.437 0.663 6.170＜0.001 7.067＜0.001 357.83±69.63 350.71±70.83 0.453 0.652 7.445＜0.001 7.396＜0.001 50.37±5.74 48.84±5.58 0.708 0.481 2.258 0.027 2.993 0.004

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者切口感染發(fā)生率（0）較對(duì)照組（2.5%）低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組患者臨床治療效果情況

對(duì)照組患者治療總有效率為92.50%，觀察組患者治療總有效率為95.00%，兩組患者臨床治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.721，P＞0.05）。

3 討論

手術(shù)治療是精索靜脈曲張最有效的措施，手術(shù)方式以精索靜脈高位結(jié)扎為主，該方式臨床效果顯著，但開(kāi)放性手術(shù)切口較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且肉眼較難清晰辨認(rèn)細(xì)小的精索內(nèi)動(dòng)、靜脈及淋巴管，容易出現(xiàn)漏扎或誤扎，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如切口血腫、感染等，對(duì)精索靜脈曲張患者的生活質(zhì)量和身體健康產(chǎn)生較嚴(yán)重的影響［2］。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展和廣泛應(yīng)用，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)越來(lái)越受到醫(yī)生及患者的重視，其優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快等，因此應(yīng)用腹腔鏡行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)成為目前治療精索靜脈曲張的一種措施［3］。對(duì)照組并發(fā)癥為1 例切口感染，經(jīng)過(guò)抗感染、切口換藥后治愈，觀察組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于雙側(cè)精索靜脈曲張患者，腹腔鏡手術(shù)切口小，可在同一切口下完成雙側(cè)手術(shù)，術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后切口外觀及術(shù)后疼痛程度讓患者易于接受。精索靜脈曲張患者行精索靜脈結(jié)扎術(shù)可改善運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)（TMSC），中度和輕度下降的患者TMSC 改善更高［4］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后精液質(zhì)量均有明顯改善，由于入組樣本數(shù)量較少，未動(dòng)態(tài)追蹤精液常規(guī)檢查的變化，精子濃度、向前運(yùn)動(dòng)精子百分率以及精子活率的改善，同時(shí)患者性激素各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，組間差異不明顯，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，需進(jìn)一步臨床研究。

綜上所述，腹腔鏡與開(kāi)放精索靜脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)對(duì)精索靜脈曲張患者的治療均療效顯著，兩種治療方案均可提升精子質(zhì)量，前者在縮短患者的下床活動(dòng)時(shí)間、腸蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于后者。