高玉發(fā)

淅川縣中醫(yī)院，河南 南陽 474450

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科常見疾病，臨床上有坐骨神經(jīng)痛、腰痛、下肢放射痛等表現(xiàn)，根據(jù)椎間盤椎間隙高度衡量脫垂髓核的程度分為輕度及重度脫垂，嚴重者會出現(xiàn)下肢麻木無力、行走障礙等癥狀，影響患者日常工作及生活質量［1-2］。有研究稱［3］，久坐、久蹲、腰部的反復旋轉、過度屈伸、基因突變等均會引起LDH，隨著人們的生活水平的提高及生活節(jié)奏的加快，該病的發(fā)生幾率逐年上升。目前臨床上主要有保守治療、傳統(tǒng)手術治療及微創(chuàng)治療，大部分患者可以通過保守治療減輕腰腿痛等癥狀，但該治療方式的周期較長，患者無法長期耐受。傳統(tǒng)手術需要廣泛剝離椎旁肌肉，會使部分患者持續(xù)出現(xiàn)腰、臀、下肢疼痛，難以忍受，且術后易出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、漏液等并發(fā)癥［4-6］。微創(chuàng)手術通過攝像及顯像系統(tǒng)，放大手術視野，可使術者清晰辨認椎管內的重要解剖結構，同時還起到保護作用，能最大程度地減少術后的神經(jīng)損傷［7］。經(jīng)皮脊柱內鏡技術髓核摘除術對椎管內的組織影響較小，且具有切口小、出血少、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，但對于重度脫垂型LDH患者而言，存在操作技術困難的缺點。本研究采用不同的手術通道，以減少對突出髓核周圍組織的破壞，因此對重度脫垂型LDH患者治療中開展脊柱內鏡下經(jīng)椎板鎖孔技術治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月—2021 年9 月樣本 醫(yī)院收治的184 例重度脫垂型LDH 患者作為研究對象。其中男98 例，女86例；年齡32～75 歲，平均年齡（45.76±5.18）歲；病程1～8年，平均病程（3.24±1.82）年；術前MRI提示游離超過下位椎體椎弓根1/2，突出節(jié)段：L3～432 例，L4～583 例，L5～S169 例。納入標準：（1）符合《腰椎間盤突出癥》［8］中LDH 的相關診斷標準，且經(jīng)CT 或B 超檢查確診。（2）年齡＜75歲。（3）有單側肢體放射性痛或伴有支配區(qū)麻木等神經(jīng)根受壓迫癥狀。（4）游離髓核向遠端脫垂，游離超過下位錐體椎弓根1/2，按Lee分型為重度脫垂型。（5）經(jīng)長期非手術治療無效。（6）能清楚辨識周邊事物，且精神正常。（7）患者及家屬均知情同意本研究。排除標準：（1）腰椎不穩(wěn)或腰椎結核。（2）有骨結核、骨腫瘤。（3）神經(jīng)根存在嚴重粘連或局部解剖紊亂。（4）馬尾神經(jīng)受壓迫。（5）不能按規(guī)定接受治療。（6）妊娠或哺乳期。（7）心肺肝腎功能異常，且有手術禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

術前進行血常規(guī)，肝功能、腎功能、凝血功能等檢查，必要時請呼吸及心內科醫(yī)師會診，并排除手術禁忌。其次，向患者講解術中注意事項及手術風險，安撫患者情緒，降低患者對手術的抵觸心理，同時告知患者手術采用俯臥位，以降低術中因體位不適給術者帶來影響。術前6 h告誡患者禁食，再進行皮試，并于術前30 min靜脈滴注抗生素，預防感染。采用由淺至深局部麻醉，通過正位C 型臂機探視，以腰椎棘突中線與椎間隙水平線標定，并通過側位C 型臂機探視，以椎間孔深度進行標定。常規(guī)消毒鋪巾后，用18 G 穿刺針以1%的利多卡因行關節(jié)突周圍浸潤麻醉，以進針點與棘突中線的距離（即旁開距離）為穿刺點，L3～4 以棘突中央旁開12～13 cm 進針；L4～5 旁開13～14 cm，L5～S1 旁開14～15 cm，與水平面成10～15 °夾角穿刺至椎間孔，正側位透視確認較為滿意的穿刺位置，調整穿刺針方向進入病變節(jié)段椎間盤。憑借穿刺針置入導針，以導針為中心做7 mm 左右的切口，并將套管逐級插入，透視確認其位置，且保證工作通道位置良好，髓核鉗摘除軟組織，使椎板顯露出來，用環(huán)鋸于椎板表面鉆孔，并去除工作套筒周邊椎板。為方便工作套筒進一步進入工作區(qū)域，使工作套筒直徑略小于椎板鎖孔，分離硬膜囊及其附近的軟組織，對于突出顯露出的脫垂髓核，以髓核鉗去除，對神經(jīng)根進行松解。止血、修整過程以射頻消融電凝，并進行纖維環(huán)成形，檢查確認神經(jīng)根周圍無破碎髓核壓迫，無活動出血。以生理鹽水反復沖洗，待干凈后，退出工作套管，縫合切口，對患者進行無菌包扎。術后進行常規(guī)吸氧及監(jiān)護，并給予患者對應的消腫、抗生素及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，囑咐患者術后2 周內需臥床休息，術后1 個月后進行腰背肌肉鍛煉，訓練要定時、定量，以五點支撐、直腿抬高為主，要循序漸進，術后下床活動無明顯不適者即可出院回家休養(yǎng)，同時叮囑患者進行定期復查，遵醫(yī)囑佩戴腰圍直至摘除。

1.3 觀察指標

（1）采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）對患者術前、術后1 周、術后3 個月及術后6 個月腰腿痛的癥狀進行評估，評分為0～10 分，分數(shù)越低則表明患者腰腿疼癥狀改善越好。（2）以Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）對患者手術前后的腰椎功能改善情況進行評估，評分為0～45 分，評分越高則提示患者腰椎功能越差；另外以關節(jié)測量儀對患者的關節(jié)活動度（ROM）進行評定，評分越高提示患者關節(jié)活動功能越好。（3）以Macnab 評價體系對術后患者的臨床療效進行評定：患者術后腰腿痛癥狀完全消失，肌力正常，完全可以正常工作與生活為優(yōu)；患者術后偶有腰腿痛癥狀，肌力4 級，其正常工作與生活能夠進行為良；患者術后腰腿痛癥狀減輕，但仍有間歇性疼痛，肌力3級，其工作與生活不能完全獨立完成為中；患者疼痛癥狀無明顯改善，需再次手術為差。術后對患者進行定期隨訪，并統(tǒng)計并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后患者VAS評分情況

184 例患者手術均順利完成，手術時間為（55.81±6.37）min，術中出血量為（25.37±4.28）mL，住院時間為（4.13±0.52）d。所有患者腰腿痛VAS 評分術前、術后1周、術后3 個月及術后6 個月分別為［（7.12±1.79）、（5.71±1.22）、（1.84±0.83）、（0.43±0.21）］分，且術后顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 手術前后患者ODI及ROM值情況

與術前比，術后1 周、3 個月、6 個月ODI 顯著降低，而ROM值顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術前后患者ODI及ROM值情況（±s）

表1 手術前后患者ODI及ROM值情況（±s）

指標ODI（分）ROM（°）術前33.42±3.18 32.51±1.03術后1周27.96±2.93 38.72±1.27術后3個月18.76±1.72 58.19±2.13術后6個月13.26±1.37 65.28±2.74

2.3 患者術后臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況

術后隨訪統(tǒng)計結果顯示，手術治療優(yōu)107 例，良69例，中8 例，差0 例，優(yōu)良率為95.65%。術后患者發(fā)生脊柱不穩(wěn)者1 例，局部血腫者2 例，神經(jīng)支配感覺異常者2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.72%。以上所有患者經(jīng)對癥治療后癥狀均得到緩解，術后6個月隨訪結果顯示預后良好。

3 討論

LDH 是骨科較為常見的脊柱疾病，且男性高發(fā)于女性，并隨著年齡的增加而逐漸升高，目前國內主要以階梯化治療為主導，即先以非手術方式進行治療，若效果不明顯后，再以微創(chuàng)手術進行治療，而對于重度脫垂型LDH患者目前多采用傳統(tǒng)開放手術治療，但傳統(tǒng)手術需剝離椎旁肌，切除關節(jié)突即椎板，對椎旁軟組織破壞較大，會影響脊柱的穩(wěn)定性，且術后恢復時間較長［9-11］。隨著脊柱內鏡技術及醫(yī)療器械工具的迅速發(fā)展，對于LHD患者多采用脊柱內鏡手術方式治療，其對腰錐錐管內的結構干擾較小，基本不形成瘢痕粘連，對脊柱穩(wěn)定性沒有影響，具有切口小、損傷小、出血少、恢復快等明顯的優(yōu)勢［12-13］。目前脊柱內鏡技術主要以經(jīng)椎板間及椎間孔入路，其對一些較為特殊的病例不能徹底減壓而導致患者治療效果大受影響，由于重度脫垂型LDH患者通道受終板、小關節(jié)突、錐體等骨性結構的限制，在摘除髓核過程中會增加破壞周圍組織的風險。本研究采用脊柱內鏡下經(jīng)椎板鎖孔技術來治療重度脫垂型LDH患者，以期為臨床治療此類疾病提供新思路。

椎間盤位于向鄰近的兩個椎體的平整面之間并在其間形成連接，組成了脊椎骨的負重關節(jié)，成為脊柱活動的樞紐，而每個椎間盤都有一個囊，稱為纖維環(huán)，為纖維軟骨組織所構成椎間盤的中心是具有高度彈性、含蛋白聚糖的物質即髓核，具有連接上下椎體、穩(wěn)定脊柱結構及緩沖震蕩等作用。久坐久站、慢性勞損、意外損傷等會導致髓核組織沖破纖維環(huán)的束縛，壓迫并刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，造成坐骨神經(jīng)放射痛、腰痛等癥狀，從而出現(xiàn)LDH［14-16］。脊柱內鏡下經(jīng)椎板鎖孔技術治療重度脫垂型LDH以脫垂髓核對應的椎板為工作通道進行鉆孔，而在內鏡直視下視野開闊更有利于摘除髓核組織，能夠有效解除突出以減輕其對神經(jīng)根的壓迫。手術過程借助射頻消融有助于患者修復受損纖維環(huán)，可有效避免神經(jīng)根的粘連，減少術中出血量，減輕患者術后疼痛反應。采用生理鹽水灌洗，可較好的清理病變組織間炎性反應，緩解患者術后疼痛反應。內視鏡下操作清晰，手術切口小，能夠避免誤傷周圍組織，出血點清晰可有效降低術中出血量［17-19］。本研究中184 例患者手術均順利完成，所有患者腰腿痛VAS評分術后顯著低于術前，提示脊柱內鏡下經(jīng)椎板鎖孔技術可減輕重度脫垂型LDH 患者腰腿痛程度，且術中出血量少，手術時間短。微通道最大化的利用解剖空間，使肌肉剝離范圍及切口長度更小，且創(chuàng)傷小，可減少骨骼、韌帶及肌肉間的破壞，對神經(jīng)根及硬膜的牽拉較小，能夠更好的維持脊柱的穩(wěn)定性，對神經(jīng)根的損傷小，大大降低了術后繼發(fā)性腰腿痛的風險，更有利于患者康復［11-12］。與術前比，術后1 周、3 個月、6 個月ODI 顯著降低，而ROM 值顯著升高；術后隨訪手術優(yōu)良率為95.65%，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.72%，所有患者經(jīng)對癥治療后癥狀均得到緩解，且術后6個月隨訪結果顯示預后良好，提示脊柱內鏡下經(jīng)椎板鎖孔技術可有效治療重度脫垂型LDH，促進患者機體恢復，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。但需注意的是，微創(chuàng)手術易出現(xiàn)下位神經(jīng)損傷、漏液、腹脹等并發(fā)癥，因此需擴大鏡下關節(jié)突關節(jié)的安全面積，增加工作通道，遠離神經(jīng)根，以減少神經(jīng)損傷的可能，更有力地清除脫出的髓核。術中注意穿刺位點，恰當?shù)念^傾角與穿刺水平角對術者的要求較高，準確地定位，能減少術中透視次數(shù)，節(jié)約手術時間，還可以避免硬脊膜及神經(jīng)根損傷。另外，本研究納入研究患者較少，并對臨床中其他腰椎間盤突出的階段研究較少，脫垂類型僅針對重度脫垂型，具有一定的局限性，在今后的研究中需擴大樣本量，做更深入的研究。

綜上，脊柱內鏡下經(jīng)椎板鎖孔技術可有效減輕重度脫垂型LDH 患者腰腿痛程度，且術中出血量少，手術時間短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，機體恢復快，臨床效果顯著。但脊柱內鏡下經(jīng)椎板鎖孔技術難度較高，對術者要求比較高，學習曲線陡峭，對于其他類型LDH需根據(jù)臨床實際情況選擇合適的入路方式。