方勝勝 張芳芳▲ 胡 星

1.江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇淮安 223300；2.江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇淮安 223300

腦卒中是一種腦血管疾病，因腦血管破裂出血或腦血管向大腦供血不足引起[1]。腦卒中后中樞神經(jīng)特別是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，極易出現(xiàn)偏癱等并發(fā)癥，給患者的日常生活能力與身心健康帶來巨大影響[2-3]。平衡功能訓(xùn)練及偏癱肢體綜合訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖可改善腦卒中后偏癱患者肢體功能障礙的嚴(yán)重程度，但臨床應(yīng)用受限[4-5]。腦卒中后患者重心轉(zhuǎn)移能力降低，同時(shí)伴有平衡能力下降，包括感覺障礙、姿勢異常等[6]。臨床研究表明，在坐站轉(zhuǎn)移過程中，腦卒中后偏癱患者雙下肢負(fù)重存在不對(duì)稱性，且負(fù)重不對(duì)稱性越低，患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)越低[7-8]。相關(guān)研究指出，足的位置可影響腦卒中患者坐站轉(zhuǎn)移時(shí)雙下肢負(fù)重的不對(duì)稱性，當(dāng)患者將足部放置在正確位置后，可以顯著提高坐站轉(zhuǎn)移時(shí)下肢負(fù)重的對(duì)稱性[9]。雙下肢負(fù)重的對(duì)稱性訓(xùn)練對(duì)于恢復(fù)腦卒中患者的下肢功能與平衡功能具有一定的幫助[10]。雙下肢負(fù)重的對(duì)稱性訓(xùn)練有助于恢復(fù)腦卒中患者的平衡功能與下肢功能。本研究通過調(diào)整腦卒中后偏癱患者足位來對(duì)其實(shí)施對(duì)稱負(fù)重式坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，觀察該訓(xùn)練方式對(duì)患者坐站轉(zhuǎn)移穩(wěn)定性和步態(tài)對(duì)稱性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年2 月至2022 年2 月江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院收治的101 例腦卒中后偏癱患者為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（50 例）與研究組（51 例）。對(duì)照組男35 例，女15 例；年齡41～89歲，平均（62.14±11.04）歲；偏癱類型：左側(cè)37例，右側(cè)13 例；偏癱病程（12.59±3.25）d。研究組男31例，女20 例；年齡31～82 歲，平均（60.45±11.67）歲；偏癱類型：左側(cè)39 例，右側(cè)12 例；偏癱病程（12.97±3.41）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，且經(jīng)CT、核磁共振等影像學(xué)檢查確診；②患肢Brunnstrom分期為Ⅲ期；③一側(cè)運(yùn)動(dòng)功能障礙；④首次發(fā)??；⑤病情穩(wěn)定；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾?。虎诎橛袗盒阅[瘤；③合并周圍神經(jīng)損傷、小腦病變等其他影響平衡功能的疾??；④伴有關(guān)節(jié)炎癥、骨折等疾??；⑤伴有心肺疾病。本研究經(jīng)江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（YX-H2018-LL-107）。

1.2 研究方法

待患者生命體征穩(wěn)定后，兩組均接受康復(fù)治療，包括日常活動(dòng)訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練和偏癱肢體綜合訓(xùn)練。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)雙足平行位坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，具體為踝關(guān)節(jié)背伸15°、10°、5°。研究組接受對(duì)稱負(fù)重式坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，患側(cè)足置后，康復(fù)師站在患側(cè)，輔助患者坐在調(diào)節(jié)好高度的座椅上，并進(jìn)行反復(fù)練習(xí)。具體為雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸15°、10°、5°，難度逐級(jí)增加。訓(xùn)練期間要根據(jù)患者自身速度進(jìn)行，并遵循漸進(jìn)、由易到難、個(gè)體化的原則。兩組均接受一對(duì)一訓(xùn)練，40 min/次，1 次/d，每周5 次，持續(xù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①平衡功能：訓(xùn)練前后采用Breg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[12]評(píng)估患者的平衡能力，包括站、坐、行走等14 個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分，總分0～56分，分值越高表示平衡能力越強(qiáng)。②坐站轉(zhuǎn)移穩(wěn)定性：訓(xùn)練后所有患者均以自身適宜的速度進(jìn)行坐站轉(zhuǎn)移，采用平板式壓力測定設(shè)備測量人體重心點(diǎn)在矢狀面的最大擺動(dòng)幅度（maximum swing of the body’s center of gravity on the sagittal plane，COGX），并記錄從站到坐時(shí)間、從坐到站時(shí)間。③步態(tài)對(duì)稱性：訓(xùn)練前后分別采用Gait Watch 三維步態(tài)分析系統(tǒng)（青島世紀(jì)杰創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司）評(píng)價(jià)步長偏差、患健側(cè)擺動(dòng)比值、健患側(cè)支撐比值等步態(tài)對(duì)稱性參數(shù)。④生活質(zhì)量：訓(xùn)練前后分別采用腦卒中生存質(zhì)量量表（quality of life scale，QOF）[13]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，分值0～10 分，分值越低表明生活質(zhì)量越差。⑤生活自理能力：訓(xùn)練前后通過改良Barthel 指數(shù)量表（modified Barthel index scale，MBI）[14]評(píng)估患者生活自理能力，分值0～100 分，分值越高代表生活自理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練前后BBS 評(píng)分比較

訓(xùn)練前，兩組BBS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，兩組BBS 評(píng)分高于訓(xùn)練前，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組訓(xùn)練前后BBS 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組訓(xùn)練前后BBS 評(píng)分比較（分，）

注BBS：Breg 平衡量表。

2.2 兩組坐站轉(zhuǎn)移穩(wěn)定性比較

研究組COGX 高于對(duì)照組，從站到坐時(shí)間、從坐到站時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組坐站轉(zhuǎn)移穩(wěn)定性比較（）

表2 兩組坐站轉(zhuǎn)移穩(wěn)定性比較（）

注COGX：人體重心點(diǎn)在矢狀面的最大擺動(dòng)幅度。

2.3 兩組訓(xùn)練前后步態(tài)對(duì)稱性比較

訓(xùn)練前，兩組患健側(cè)擺動(dòng)比值、健患側(cè)支撐比值及步長偏差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，兩組患健側(cè)擺動(dòng)比值、健患側(cè)支撐比值及步長偏差低于訓(xùn)練前，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組訓(xùn)練前后步態(tài)對(duì)稱性比較（）

表3 兩組訓(xùn)練前后步態(tài)對(duì)稱性比較（）

2.4 兩組訓(xùn)練前后QOF 評(píng)分比較

訓(xùn)練前，兩組QOF 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，兩組QOF 評(píng)分高于訓(xùn)練前，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組訓(xùn)練前后QOF 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組訓(xùn)練前后QOF 評(píng)分比較（分，）

注QOF：生存質(zhì)量量表。

2.5 兩組訓(xùn)練前后MBI 評(píng)分比較

訓(xùn)練前，兩組MBI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，兩組MBI 評(píng)分高于訓(xùn)練前，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組訓(xùn)練前后MBI 評(píng)分比較（分，）

表5 兩組訓(xùn)練前后MBI 評(píng)分比較（分，）

注MBI：改良Barthel 指數(shù)量表。

3 討論

在坐站轉(zhuǎn)移過程中，腦卒中后偏癱患者偏向健側(cè)，會(huì)對(duì)患側(cè)下肢的伸膝伸髖等肌群肌張力產(chǎn)生嚴(yán)重影響，給患側(cè)下肢功能的恢復(fù)造成一些不便[15-16]。本研究前瞻性分析對(duì)稱負(fù)重式坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者坐站轉(zhuǎn)移穩(wěn)定性和步態(tài)對(duì)稱性的影響，旨在為尋求一種更優(yōu)的康復(fù)方案提供參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后，研究組BBS、QOF、MBI 評(píng)分高于對(duì)照組，患健側(cè)擺動(dòng)比值、健患側(cè)支撐比值及步長偏差低于對(duì)照組，COGX 高于對(duì)照組，從站到坐時(shí)間及從坐到站時(shí)間短于對(duì)照組。提示對(duì)稱負(fù)重式坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練可改善腦卒中后偏癱患者平衡能力、生活質(zhì)量、生活自理能力、步態(tài)對(duì)稱性，坐站轉(zhuǎn)移穩(wěn)定性，并可縮短坐站轉(zhuǎn)移時(shí)間。

腦卒中現(xiàn)階段的康復(fù)治療主要關(guān)注于糾正重心不平衡、不對(duì)稱姿勢，通過感覺、視覺、聽覺反饋進(jìn)行對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)和不對(duì)稱負(fù)重[17-20]。研究表明，對(duì)稱性負(fù)重訓(xùn)練能夠降低腦卒中后偏癱患者的跌倒率[21]。本體感覺在運(yùn)動(dòng)控制和姿勢穩(wěn)定中起著重要作用，許多腦卒中患者存在本體感覺障礙，而本體感覺與生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)功能及人體姿勢的穩(wěn)定性等關(guān)系密切[21-23]。本研究中對(duì)稱負(fù)重式坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練可以通過增強(qiáng)患側(cè)下肢本體感覺輸入來刺激神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生特定反應(yīng)，有助于重塑和恢復(fù)受損腦神經(jīng)組織的結(jié)構(gòu)和功能。此外，患側(cè)下肢放置位置也可以提高患側(cè)踝關(guān)節(jié)屈曲角度，增強(qiáng)患側(cè)膝踝關(guān)節(jié)力矩，進(jìn)而改善患側(cè)下肢肌肉功能。腦卒中后偏癱患者在坐站轉(zhuǎn)移時(shí)，伸膝肌群的強(qiáng)度與下肢負(fù)重的對(duì)稱性密切相關(guān)。研究表明，下肢負(fù)重對(duì)稱性較低的患者伸膝肌群的力量較差[24]。腦卒中后偏癱患者的軀干運(yùn)動(dòng)在坐站轉(zhuǎn)移時(shí)對(duì)下肢負(fù)重的對(duì)稱性有一定影響[25-28]，通過調(diào)整足位能夠調(diào)節(jié)下肢負(fù)重與軀干運(yùn)動(dòng)[29]。對(duì)稱負(fù)重式坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練能夠有效保護(hù)健側(cè)，患足置后能夠使本體感覺的刺激更加均勻，可有效激發(fā)雙側(cè)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)機(jī)制，進(jìn)而增加患者坐站轉(zhuǎn)移穩(wěn)定性。

本研究仍存在一定的不足，如樣本量較少，且為單中心研究，研究結(jié)論可能不夠準(zhǔn)確，后續(xù)可增加樣本量進(jìn)行多中心研究對(duì)稱負(fù)重式坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者的影響。

綜上所述，對(duì)稱負(fù)重式坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練可改善腦卒中后偏癱患者平衡能力、生活質(zhì)量、生活自理能力、坐站轉(zhuǎn)移穩(wěn)定性及步態(tài)對(duì)稱性，并可縮短坐站轉(zhuǎn)移時(shí)間。