王志平 陳飄飛 江姍姍 胡媛君 吳晟昊 戴 茜▲

1.安徽省黃山市人民醫(yī)院超聲科，安徽黃山 245000；2.安徽省黃山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽黃山 245000

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是由于多種原 因?qū)е虏糠帜X組織供血障礙，腦組織缺氧缺血進(jìn)而造成腦部神經(jīng)損傷[1]。IS 具有較高的致殘率及死亡率，預(yù)后較差，隨著對(duì)IS 的深入研究，IS 的發(fā)生、發(fā)展與頸動(dòng)脈狹窄（carotidstenosis，CS）存在某種緊密聯(lián)系[2-3]。頸部血管超聲（cervical vascular ultrasound，CVUS）是診斷CS 的有效方式，因此本研究對(duì)IS 患者進(jìn)行CVUS，旨在探究CS 對(duì)IS 患者的臨床價(jià)值[4]。動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是IS 等多種心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是反映AS程度的指標(biāo)，胱抑素C（cystatin C，CysC）是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在腦脊液中含量較高[5-6]。研究顯示，CysC 的水平受到血管炎癥的影響，在AS的發(fā)展進(jìn)程中同樣具有重要作用[7]。本研究對(duì)IS 患者的臨床資料進(jìn)行分析，探究CVUS 與血清Hcy、CysC 水平對(duì)IS 患者的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年2 月至2022 年9 月安徽省黃山市人民醫(yī)院收治的79 例IS 患者的臨床資料，其中男47例，女32 例；年齡40～75 歲，平均（55.59±6.49）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（23.36±2.06）kg/m2；患者中糖尿病32 例，高血壓39 例，冠心病30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中IS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT 等影像學(xué)檢查，確診為IS；③發(fā)病48 h 內(nèi)進(jìn)行就診；④臨床資料完整；⑤所有患者治療方案相同。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往發(fā)生過(guò)多次腦卒中；②合并腦出血；③近期進(jìn)行過(guò)IS 相關(guān)治療；④惡性腫瘤；⑤患有精神類(lèi)疾病；⑥存在腦外傷；⑦患有其他腦部疾病。本研究經(jīng)安徽省黃山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022-C-003）。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者臨床資料 包括性別、年齡、BMI、送診時(shí)間、基礎(chǔ)疾病史（糖尿病、高血壓及冠心?。?，根據(jù)血清檢查等結(jié)果統(tǒng)計(jì)患者總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triacylglycerol，TG）、C 反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）、血小板計(jì)數(shù)（platelets count，PLT）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）水平。

1.2.2 Hcy、CysC 水平檢測(cè) 采集患者入院第2 天清晨的空腹靜脈血，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法試劑盒檢查血清Hcy、CysC 水平，試劑盒購(gòu)于北京利德曼生化股份有限公司，Hcy 貨號(hào)：HC76953，CysC貨號(hào)：CY7600。

1.2.3 CVUS 檢測(cè) 入院時(shí)采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（型號(hào)：邁瑞resona 7s，GE voluson E8，GE LOGIQ E9，西門(mén)子S2000，飛利浦IU22，HITACHI ALOKA ARIETTA70），設(shè)置探頭頻率為5～12 MHz，患者仰臥于檢測(cè)床，暴露頸部（雙側(cè)）檢查部位，掃查范圍由鎖骨窩至耳后，對(duì)頸動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈橫、縱斷面進(jìn)行掃查，觀察頸動(dòng)脈血管情況，判斷測(cè)量頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）。CS 程度采用頸總動(dòng)脈收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）進(jìn)行評(píng)價(jià)，CS 程度采用壓力支持通氣PSV 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為輕中度：PSV＜230 cm/s，重度PSV≥230 cm/s[9]。

1.2.4 預(yù)后情況 統(tǒng)計(jì)患者的預(yù)后情況，采用改良Rankin（modified Rankin scale，mRS）量表[10]評(píng)估患者腦卒中后治療7～10 d 的功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，預(yù)后良好：mRS 評(píng)分≤2分；預(yù)后不良：mRS 評(píng)分＞2 分。mRS 量表共6 分，分值越低，神經(jīng)功能恢復(fù)情況越好，預(yù)后更好。0 分：完全無(wú)癥狀；1 分：有癥狀，但無(wú)明顯殘疾，可完成經(jīng)常從事的工作、活動(dòng)；2 分：輕度殘障，無(wú)法完成所有工作與活動(dòng)；3 分：中度殘障，需別人幫助，但行走不需要幫助；4 分：重度殘障，無(wú)法照顧自己需求；5 分：嚴(yán)重殘疾，臥床不起，大小便失禁，需持續(xù)護(hù)理；6 分：死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic 回歸分析IS 患者預(yù)后不良的影響因素；采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）評(píng)估CVUS 與血清Hcy、CysC 水平對(duì)IS 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

79 例IS 患者中48 例mRS 評(píng)分≤2 分者為預(yù)后良好組，31 例mRS 評(píng)分＞2分者為預(yù)后不良組；預(yù)后不良組NIHSS 評(píng)分、Hcy、CysC 及IMT 水平高于預(yù)后良好組，重度CS 占比高于預(yù)后良好組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 影響IS 預(yù)后的多因素分析

將NIHSS 評(píng)分、Hcy、CysC、IMT 及CS 程度作為自變量進(jìn)行賦值（CS 程度：輕中度=0，重度=1，其余均為連續(xù)變量），將預(yù)后情況作為因變量進(jìn)行賦值（預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1），經(jīng)logistic 回歸分析，NIHSS評(píng)分、Hcy、CysC、IMT 及CS 程度為IS 患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 多因素分析

2.3 各指標(biāo)對(duì)IS 預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

經(jīng)ROC 曲線分析顯示，Hcy、CysC、IMT 及聯(lián)合預(yù)測(cè)IS 預(yù)后的AUC 值分別為0.832、0.771、0.652、0.904。見(jiàn)圖1、表3。

圖1 Hcy、CysC、IMT 及其聯(lián)合對(duì)IS 預(yù)后的ROC 曲線

表3 各指標(biāo)對(duì)IS 預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，IS 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且與AS、CS等多種病理特征改變有關(guān)[11]。由于IS 患者預(yù)后較差，提前對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行判斷，能夠幫助臨床制訂更加具體、有針對(duì)性的治療方案。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)認(rèn)為，CS 是腦卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[12]。杜維等[13]的研究中顯示，IS 患者血壓變異性與其CS 程度及預(yù)后有密切關(guān)系。王瑋等[14]研究提示，血清Hcy、Cys-C 水平越高，心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重，預(yù)后情況越差，其中血清Hcy 水平能夠評(píng)估患者病變情況，為心肌梗死患者的預(yù)后提供參考?；谝酝芯?，本研究對(duì)CVUS，血清Hcy、CysC 水平與患者預(yù)后的臨床價(jià)值進(jìn)行探究，以期對(duì)IS 患者的治療方案提供指導(dǎo)，改善患者預(yù)后。

腦卒中后的功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估m(xù)RS 評(píng)分≤2 分者48 例，mRS 評(píng)分＞2 分者31 例，提示CS 會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生顱內(nèi)缺血，同樣會(huì)造成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、脫落造成顱內(nèi)栓塞等，上述情況均是IS 的主要病因[15-16]。Hcy、CysC 均參與AS 的發(fā)展。本研究對(duì)不同IS 患者的資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示預(yù)后不良組血清Hcy、CysC 及IMT 水平高于預(yù)后良好組，重度CS 占比高于預(yù)后良好組，且logistic 回歸分析結(jié)果提示Hcy、CysC、IMT 水平及重度CS 是IS 患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因?yàn)?，頸動(dòng)脈是顱內(nèi)血流供應(yīng)的最主要血管，CS 會(huì)降低腦部血流灌注，患者發(fā)生IS的風(fēng)險(xiǎn)越高[17]。CVUS 是診斷CS 的有效方式，能夠測(cè)量頸總動(dòng)脈IMT，預(yù)后較差的患者IMT 更厚，同時(shí)還能夠根據(jù)超聲評(píng)估血管狹窄程度，推測(cè)AS 的病變程度，從而判斷IS 患者預(yù)后情況，對(duì)于狹窄程度嚴(yán)重的IS 患者，腦部血流灌注情況較差，治療復(fù)雜，患者預(yù)后情況較差，因此應(yīng)提前做好預(yù)治措施[18-19]。另外CVUS具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單，臨床使用廣泛等優(yōu)勢(shì)[20]。Hcy 是含硫氨基酸，Hcy 水平升高能夠抑制血管舒張因子的活性，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的正常功能，誘導(dǎo)脂質(zhì)沉積于血管壁，誘導(dǎo)動(dòng)脈硬化的發(fā)生，促使血栓的形成，因此Hcy 能間接反映IS 的預(yù)后[21-23]。CysC 是半胱氨酸蛋白酶抑制劑，能夠抑制內(nèi)源性半胱氨酸酶的活性，抑制該酶對(duì)彈性組織的解離作用，減少對(duì)血管的損傷，因此血清CysC 水平能夠反映血管損傷程度，從而判斷患者預(yù)后[24-26]。本研究進(jìn)行ROC 曲線分析，結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC 高于各項(xiàng)單一預(yù)測(cè)，聯(lián)合預(yù)測(cè)具有更高的靈敏度及特異度。周婷等[27]研究顯示，Hcy、CysC及hs-CRP 水平對(duì)于IS 患者近期功能預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)具有更高的檢測(cè)效能，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，IMT，CS 程度及血清Hcy、CysC 水平對(duì)于IS 患者預(yù)后均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，聯(lián)合用于預(yù)測(cè)IS患者預(yù)后的臨床價(jià)值更高。