李亞平 李海洋 鄭高梅

安徽省阜陽市人民醫(yī)院心內科，安徽阜陽 236000

急性失代償性心力衰竭（acute-decompensatedheart failure，ADHF）是引發(fā)心臟不良事件的危險因素[1-2]。ADHF 患者通常表現(xiàn)有心源性休克、肺淤血及急性肺水腫等心力衰竭癥狀，如果治療不及時，患者的生活質量受到嚴重的影響[3]。左西孟旦是一種新型的鈣離子增敏劑，在不增加細胞內鈣離子濃度的情況下，達到強心的作用[4]。呋塞米是一種廣泛用于治療心力衰竭與水腫的袢利尿藥，是臨床上用于治療急性心力衰竭的常見藥物[5]。目前，兩種藥物均被定義為ADHF 推薦用藥。但聯(lián)合應用兩種藥物在ADHF 治療中是否具有更大優(yōu)勢，相關的研究目前并不多見?；谏鲜銮闆r，本研究將左西孟旦與持續(xù)靜注呋塞米聯(lián)合使用，探討其對ADHF 患者可溶性基質溶素-2（soluble suppression of tumorigehicity-2，sST-2）、神經元特異性稀醇化酶（neuron specific enolase，NSE）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年10 月在安徽省阜陽市人民醫(yī)院進行診治的140 例ADHF 患者為研究對象。按照隨機數字表法將其分為呋塞米組、聯(lián)合組，各70 例。呋塞米組男46 例，女24 例；年齡45～80 歲，平均（62.5±4.5）歲；體重指數24.58～28.54 kg/m2，平均（26.56±2.74）kg/m2；病程1～8 年，平均（5.16±1.01）年；心功能分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級例33 例，Ⅳ級17 例；病因：缺血性心肌病21 例，擴張型心肌病41 例，高血壓心臟病8 例。聯(lián)合組男40 例，女30 例；年齡46～81 歲，平均（62.7±4.6）歲；體重指數24.66～29.25 kg/m2，平均（26.75±2.82）kg/m2；病程1～9年，平均（5.24±1.07）年；心功能分級：Ⅰ級9 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ級例30 例，Ⅳ級20 例；病因：缺血性性心肌病18 例，擴張型心肌病43 例，高血壓心臟病9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒覍偻獠⒑炇鹬橥鈺?。本研究經安徽省阜陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（[2018]文109 號）。

納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中相關診斷標準；②左室射血分數（left ventricular ejection fraction,LVEF）＜40%；③符合紐約心功能分級標準Ⅰ～Ⅳ級[7]。排除標準：①甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退等內分泌系統(tǒng)疾病；②有明顯肝、腎臟原發(fā)疾病的心力衰竭；③先天性心臟?。虎軐Ρ狙芯克幬镞^敏。

1.2 治療方法

兩組患者均給予利尿劑、血管緊張素受體阻斷劑、保護胃黏膜、β 受體阻滯劑、維持酸堿及電解質平衡等常規(guī)治療。

呋塞米組患者在常規(guī)治療的基礎上給予持續(xù)靜注呋塞米（山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，生產批號：20190525-7，規(guī)格2 ml∶20 mg），將10 ml 氯化鈉注射液與40 mg 呋塞米混合于5 min 內靜脈推注，用恒速泵持續(xù)以3 mg/h 的頻率給藥。

聯(lián)合組在呋塞米組的基礎上給予靜脈注射左西孟旦（齊魯制藥有限公司，生產批號：20190414-5，規(guī)格5 ml∶12.5 mg），初始注射10 min，根據患者耐受情況調整速度0.2 μg/（kg·min）。兩組均治療1 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 心率、左室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening rate，LVFS）及左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）水平檢測 于患者治療前1 d 及治療1周后采用心臟多普勒超聲（江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司；型號：ClearVue550）檢測心率、LVFS、LVEF 水平。

1.3.2 sST-2、NSE 及氨基末端腦鈉肽前體（aminoterminal brain-natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）水平檢測 于治療前1 d 及治療1 周后抽取患者當天清晨空腹靜脈血5 ml，通過3 000 r/min 的離心機[愛來寶（濟南）醫(yī)療科技有限公司；型號：TD-4G]處理10 min，離心半徑為5 cm，分離血清，在-20℃環(huán)境中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測sST-2、NSE 水平；采用免疫化學發(fā)光法動態(tài)檢測NT-proBNP 水平。

1.3.3 右房壓（right atrial pressure，RAP）、肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）及肺動脈平均壓（mean pulmonary artery pressure，PAMP）水平檢測 采用生化分析儀[企晟（上海）醫(yī)療器械有限公司；型號：日立7600]于患者治療前1 d 及治療1 周后檢測RAP、PCWP 及PAMP 水平。

1.3.4 不良反應發(fā)生率統(tǒng)計 統(tǒng)計兩組患者不良反應發(fā)生率，如頭痛、胃腸道癥狀、心悸、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后心率、LVFS 及LVEF 水平比較

治療前，兩組心率、LVFS 及LVEF 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組心率較治療前下降，LVFS、LVEF 水平較治療前上升（P＜0.05）；且聯(lián)合組心率低于呋塞米組，LVFS、LVEF 水平高于呋塞米組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后心率、LVFS 及LVEF 水平比較（）

表1 兩組治療前后心率、LVFS 及LVEF 水平比較（）

注LVFS：左室短軸縮短率；LVEF：左室射血分數。

2.2 兩組治療前后sST-2、NSE 及NT-proBNP 水平比較

治療前，兩組sST-2、NSE、NT-proBNP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組sST-2、NSE 及NT-proBNP 水平較治療前降低（P＜0.05）；且聯(lián)合組低于呋塞米組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后sST-2、NSE 及NT-proBNP 水平比較（）

注sST-2：可溶性基質溶素-2；NSE：神經元特異性稀醇化酶；NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體。

2.3 兩組治療前后RAP、PCWP 及PAMP 水平比較

治療前，兩組RAP、PCWP、PAMP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組RAP、PCWP、PAMP 水平均下降（P＜0.05）；且聯(lián)合組低于呋塞米組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后RAP、PCWP 及PAMP 水平比較（mmHg，）

表3 兩組治療前后RAP、PCWP 及PAMP 水平比較（mmHg，）

注RAP：右房壓；PCWP：肺毛細血管楔壓；PAMP：肺動脈平均壓。1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 兩組不良反應總發(fā)生率比較

兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較

3 討論

ADHF 以病死率高、發(fā)病急、癥狀嚴重及進展快等為主要特點。近年來，隨著人們飲食結構的調整與生活水平的提高，ADHF 的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[8-11]。目前，雖然臨床采用正性肌力藥、血管擴張藥及利尿藥來緩解病情，但有一定的使用風險[12-13]。左西孟旦臨床可避免正性肌力藥物導致的耗氧增加及心律失常等副作用，具有對增強鈣離子與心肌細胞的敏感性[14-15]。呋塞米利尿作用強而短，可用于急性肺水腫，為強效利尿藥，可降低肺毛細血管通透性[16-17]。

心肌細胞肥大、壞死、凋亡及膠原沉積等均是心室重構的表現(xiàn)[18-19]。本研究顯示，聯(lián)合組治療后心率低于呋塞米組，LVFS、LVEF 水平高于呋塞米組。提示左西孟旦聯(lián)合持續(xù)靜注呋塞米顯著改善ADHF 患者心功能。左西孟旦可增高心肌細胞內環(huán)磷酸腺苷的濃度，抑制磷酸二酯酶，使血管舒張，改善血管阻力與冠狀動脈血供[20]。sST-2 為反映心肌纖維化及重構的標志物，可與白細胞介素-33 結合，在心力衰竭的診斷與治療中均有良好的應用價值[21]。NSE 是糖醇解途徑中的酶，是烯醇化酶基因超家族成員之一，心力衰竭時機體處于缺血缺氧狀態(tài)，心臟射血減少，長期可造成神經元及腦組織的損傷，其釋放入血[22]。NT-proBNP是反映心室功能不良的指標，當心臟負荷過重時，NT-proBNP 會從心室中分泌出[23]。本研究中，聯(lián)合組治療后sST-2、NSE 及NT-proBNP 水平低于呋塞米組。提示左西孟旦聯(lián)合持續(xù)靜注呋塞米可降低sST-2、NSE及NT-proBNP 水平。

本研究結果顯示，聯(lián)合組治療后RAP、PCWP 及PAMP 水平低于呋塞米組。提示左西孟旦聯(lián)合持續(xù)靜注呋塞米改善ADHF 患者血流動力學。呋塞米可通過腎小管特定部位重吸收，改善心功能，促進鈉水大量排出，患者為了實現(xiàn)尿鈉排泄與利尿作用，可增加呋塞米劑量，可避免血管液體的神經激素與波動的激活，利尿效果更持久，有效改善ADHF 患者的臨床癥狀[24]。相關研究提出，左西孟旦可提高心輸出量加強微循環(huán)的血流改善組織灌注，減少血管肺水指數與乳酸值[25]。

綜上所述，左西孟旦聯(lián)合持續(xù)靜注呋塞米對ADHF患者治療效果顯著，降低患者sST-2、NSE 水平，改善患者血流動力學與心功能，提高患者臨床癥狀，值得臨床推廣。