顧筱梅 馬 瑞 胡小飛

安徽省阜陽(yáng)市第三人民醫(yī)院精神科，安徽阜陽(yáng) 236015

社會(huì)功能作為精神分裂癥患者預(yù)后的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，成為國(guó)內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)[1]。精神分裂癥具有高致殘性，近年來(lái)隨著治療手段的發(fā)展和改進(jìn)，恢復(fù)社會(huì)職業(yè)功能成為精神分裂癥患者的治療熱點(diǎn)[2]。盡管精神疾病心理康復(fù)取得一定進(jìn)步，但是部分精神分裂癥患者仍不能維持完整的社會(huì)功能角色。社會(huì)功能降低導(dǎo)致個(gè)體自我評(píng)價(jià)和自我價(jià)值感降低[3]。修正標(biāo)簽理論提出，精神疾病患者異常行為導(dǎo)致其出現(xiàn)社會(huì)消極反應(yīng)，降低自尊水平，加重現(xiàn)有的精神障礙[4]。認(rèn)知功能損害是精神分裂癥患者的核心癥狀之一，患者的總體功能恢復(fù)及疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)?；颊哒J(rèn)知功能損害主要包括社會(huì)認(rèn)知和神經(jīng)認(rèn)知兩個(gè)部分，其中社會(huì)認(rèn)知作為多維度結(jié)構(gòu)的高級(jí)認(rèn)識(shí)功能，更多參與患者精神癥狀及社會(huì)功能表現(xiàn)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，63.2%的偏執(zhí)型精神分裂癥患者出現(xiàn)社會(huì)功能減退[5]。陸月梅等[6]對(duì)住院的100 例精神分裂癥患者社會(huì)功能調(diào)查分析結(jié)果顯示，89.7%患者存在不同程度的社會(huì)功能障礙。既往研究精神分裂癥患者認(rèn)知功能、自尊水平有密切聯(lián)系，但變量之間的關(guān)系尚未明確[7]。因此，本研究針對(duì)偏執(zhí)型精神分裂癥患者認(rèn)知功能缺陷、自尊及社會(huì)功能的因果關(guān)系進(jìn)行探討，以期為精神疾病患者開展心理干預(yù)提供路徑指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年2 月至2022 年1 月在安徽省阜陽(yáng)市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）精神科治療的偏執(zhí)型精神分裂癥患者82 例作為研究對(duì)象。選取我院精神科同期健康體檢者110 名為健康對(duì)照組。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（科倫審2019-212-03）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)制訂的《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（精神障礙分類）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神量表評(píng)分＜30 分[9]；③可正常交談，能夠獨(dú)立或在家屬輔助下完成各項(xiàng)指標(biāo)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他精神疾病障礙史；②嚴(yán)重軀體疾?。虎酆喜⒙犚暳?、溝通障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)估工具

1.2.1.1 兩組一般資料問(wèn)卷 包括性別、年齡、受教育程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、病程。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般基線資料比較

1.2.1.2 認(rèn)知功能 護(hù)士采用MATRICS 共識(shí)認(rèn)知成套測(cè)試內(nèi)容效度（MATRICS consensus cognitive battery，MCCB）：經(jīng)測(cè)試后選擇10 個(gè)分測(cè)驗(yàn)，包括連線測(cè)驗(yàn)A、簡(jiǎn)短視覺(jué)空間記憶、范疇流暢測(cè)驗(yàn)（動(dòng)物命名）、字母數(shù)字序列測(cè)驗(yàn)、符號(hào)編碼、持續(xù)操作測(cè)驗(yàn)-相同配對(duì)版、霍普金斯詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、空間廣度分測(cè)驗(yàn)、迷宮分測(cè)驗(yàn)及Mayer-Salovey-Caruso 情緒智商測(cè)試，情緒管理部分。共包括信息處理速度等7 個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域。10個(gè)分測(cè)驗(yàn)在原始分基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化為T 分[（50±10）分]，MCCB量表總分為分量表總分經(jīng)T 轉(zhuǎn)化后的T 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者認(rèn)識(shí)功能越高。量表Cronbach’s α 值為0.881、0.873，量表信效度較高[10]。

1.2.1.3 自尊水平 護(hù)士采用Mayordomo 等[11]翻譯狀態(tài)自尊量表（state self-esteem scale，SSES）評(píng)價(jià)患者自尊水平，該量表共包含外表自尊（6 條）、行為自尊（7條）、社會(huì)自尊（7 條），共3 個(gè)維度，20 個(gè)條目。采用4 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，總分20～80 分，分?jǐn)?shù)與自尊水平呈正相關(guān)。量表Cronbach’s α 值為0.826～0.891，量表信度、效度良好。

1.2.1.4 社會(huì)功能 護(hù)士采用個(gè)體和社會(huì)功能量表（the personal and social performance scale，PSP）評(píng)價(jià)患者社會(huì)功能。該量表主要通過(guò)社會(huì)中有用的活動(dòng)、自我照料、個(gè)人關(guān)系、擾亂及攻擊行為、社會(huì)關(guān)系4 個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。前3 個(gè)方面共用1 個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，第4項(xiàng)單獨(dú)用一個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分0～100 分，71～100 分表示與人交往無(wú)困難或輕微困難，31～70 分表示輕度的能力缺陷，≤30 分表示社會(huì)功能低下。量表Cronbach’s α 值為0.914，內(nèi)容效度為0.885，量表信效度較高[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩變量之間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析。采用AMOS 22.0 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程，利用偏差矯正非參數(shù)百分比Bootstrap 實(shí)施中介效應(yīng)驗(yàn)證。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料調(diào)查

兩組性別、年齡、學(xué)歷、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組認(rèn)知功能評(píng)分、自尊評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 患者認(rèn)知功能、自尊水平及社會(huì)功能之間的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，認(rèn)知功能缺陷分別與自尊水平、社會(huì)功能呈負(fù)相關(guān)（r=-0.986、-0.977，P＜0.05），自尊水平與社會(huì)功能呈正相關(guān)（r=0.982，P＜0.05）。

2.3 認(rèn)知功能在自尊水平以及社會(huì)功能之間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

建立以自尊為自變量（X），社會(huì)功能為因變量（Y），認(rèn)知功能缺陷作為中介變量（M）的結(jié)構(gòu)方程模型，采用Bootstrap 置信區(qū)間（CI）估計(jì)。結(jié)果顯示，Bootstrap95%CI 不包括0。見(jiàn)圖1、表2。提示認(rèn)知功能缺陷對(duì)偏執(zhí)型精神分裂癥患者自尊水平及社會(huì)功能起到部分中介調(diào)節(jié)作用。

圖1 認(rèn)知功能在偏執(zhí)型精神分裂癥患者自尊水平與社會(huì)功能中的中介效應(yīng)模型

表2 中介效應(yīng)分析顯著性驗(yàn)證的Bootstrap 分析及各效應(yīng)量

3 討論

本研究結(jié)果顯示，偏執(zhí)型精神分裂癥患者認(rèn)知功能（56.17±7.24）分、自尊水平（54.54±5.62）分、社會(huì)功能（70.13±3.40）分。這與于秀萍等[13]研究結(jié)果相似。提示精神分裂癥患者認(rèn)知功能、自尊水平以及社會(huì)功能低于健康人群或國(guó)內(nèi)常模，提示對(duì)于偏執(zhí)型精神分裂癥患者除常規(guī)藥物治療外，有必要改善患者認(rèn)知功能和提升其自尊水平。Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，認(rèn)知功能缺陷分別與自尊、社會(huì)功能呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。這與李丹等[14]研究結(jié)果相似。自尊與社會(huì)功能呈正相關(guān)（P＜0.05）。這與易峰等[15]研究結(jié)果相似。這一結(jié)果提示自尊、認(rèn)知功能是影響偏執(zhí)型精神分裂癥患者身心健康的重要因素。即患者認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重，繼而表現(xiàn)為人際困難或社會(huì)退縮，不能正常且有效地參與社會(huì)生活，從而影響其社會(huì)功能[16-17]。自尊水平體現(xiàn)其自我價(jià)值感，其價(jià)值感越低，對(duì)外界興趣也會(huì)隨之下降，關(guān)心和責(zé)任性缺失，導(dǎo)致社會(huì)隔離越嚴(yán)重和社會(huì)功能缺損[18]。

中介效應(yīng)驗(yàn)證結(jié)果顯示，自尊對(duì)社會(huì)功能具有直接預(yù)測(cè)作用，直接效應(yīng)為67.00%。進(jìn)一步驗(yàn)證自尊水平在偏執(zhí)型精神分裂癥患者中社會(huì)功能恢復(fù)過(guò)程中的重要性。自尊又被稱為自我價(jià)值感，是個(gè)體基于自我綜合評(píng)價(jià)的一種肯定，可受他人評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)的影響[19-20]。即患者自我價(jià)值水平越高，患者更能夠積極、理性地參與社會(huì)活動(dòng)，逐步提高自我認(rèn)可，積極轉(zhuǎn)變疾病認(rèn)知狀態(tài)，降低社會(huì)隔離和社交障礙，提高社會(huì)功能[21-22]。研究結(jié)果還顯示，認(rèn)知功能缺陷在自尊水平與社會(huì)功能之間發(fā)揮部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)為33.00%。這一結(jié)果說(shuō)明，在沒(méi)有考慮患者認(rèn)知功能缺陷的前提下，患者自尊水平對(duì)其社會(huì)功能具有較高的預(yù)測(cè)作用，其自尊程度越高，社會(huì)功能也有所提升，自尊是患者社會(huì)功能的重要影響因素[23-24]。當(dāng)考慮認(rèn)知功能缺陷這一變量時(shí)，患者自尊水平對(duì)其社會(huì)功能直接效應(yīng)降低。自尊通過(guò)患者的認(rèn)知功能進(jìn)而影響其社會(huì)功能，其中介效應(yīng)顯著。即偏執(zhí)型精神分裂癥患者的認(rèn)知功能缺陷在自尊與社會(huì)功能之間起部分中介作用。本研究結(jié)果提示除提高患者自尊水平外，還能夠通過(guò)調(diào)節(jié)患者認(rèn)知缺陷達(dá)到提高其社會(huì)功能的目的。因此，臨床應(yīng)樹立全病程、多方位干預(yù)理念，包括健康心理教育、心理疏導(dǎo)和情感支持，并對(duì)患者給予鼓勵(lì)和正性評(píng)價(jià)，改善其認(rèn)知功能，糾正心理缺陷，減少精神殘疾，有必要關(guān)注偏執(zhí)型精神分裂癥患者恢復(fù)的自我評(píng)價(jià)，提高自我效能、自尊水平，幫助患者早日回歸社會(huì)[25-28]。

綜上所述，自尊水平可直接影響偏執(zhí)型精神分裂癥患者的社會(huì)功能，也可以通過(guò)調(diào)節(jié)認(rèn)知功能間接影響患者社會(huì)功能。護(hù)理人員應(yīng)以積極心理學(xué)角度提高自尊水平，還可以將認(rèn)知功能作為切入點(diǎn)恢復(fù)患者社會(huì)功能，幫助患者早日回歸社會(huì)。