丁 慧 ，周 慶 ，馮汝舟 ，周 妮 ，張石楠 ，劉 娟

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/醫(yī)院兒童口腔科，云南省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室;2）口腔預(yù)防科，云南 昆明 650106）

外源性牙面黑色素沉著（extrinsic black tooth stain，EBS）指的是沉積在牙齒上不連續(xù)的黑點(diǎn)或黑褐色條帶，病因與細(xì)菌、食物、宿主有關(guān)[1]。臨床上清除EBS 主要的方法包括矽粒子旋轉(zhuǎn)拋光法和氣流噴砂法[2]。矽粒子旋轉(zhuǎn)拋光法依靠拋光頭的摩擦力去除色素，氣流噴砂法的工作原理是以壓縮空氣和水為載體混合噴砂粉末，利用混懸液的動(dòng)能清除牙面菌斑、色素[3]。赤蘚糖醇噴砂粉是最新上市的噴砂粉，具有抗菌、抗生物膜、抗氧化的功能[4]。與甘氨酸噴砂粉類似，它可安全高效地清潔牙菌斑。甘氨酸的微粒直徑約25 μm，赤蘚糖醇的微粒直徑約14 μm，后者的微粒更小，相比之下摩擦粒度更低，對口腔軟硬組織非常輕柔、安全，更為舒適。赤蘚糖醇微粒的硬度比甘氨酸微粒高約37%，對菌斑和色素的清潔效率比甘氨酸更高[5]。本研究對赤蘚糖醇噴砂法和矽粒子旋轉(zhuǎn)拋光法清除兒童外源性牙面黑色素的療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年12 月至2021 年1 月昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的48 名EBS 兒童，其中男28 例，女20 例，平均年齡（6.79±2.50）歲，參與者和家長/監(jiān)護(hù)人同意后自愿加入本試驗(yàn)，本試驗(yàn)經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：KYKQ2020MEC006），并在“中國臨床試驗(yàn)注冊中心”完成注冊（注冊號(hào)：CHiCTR18000 15463）。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～12 歲；② 全身健康狀況良好，無系統(tǒng)性疾病史；③至少6 顆完全萌出無松動(dòng)的同頜同名牙唇頰面有黑色素，且無齲；④ 沒有同時(shí)參加其他類似試驗(yàn)研究。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①噴砂禁忌癥，如電解質(zhì)紊亂、哮喘和傳染性疾病等；② 有偏側(cè)咀嚼習(xí)慣；③在試驗(yàn)開始前8 周內(nèi)進(jìn)行過專業(yè)牙面色素清潔治療；④ 牙齒釉質(zhì)發(fā)育不全；⑤ 牙列擁擠；⑥任何牙齒急性齲，牙齦出血。

1.2 試驗(yàn)流程

采用隨機(jī)、左右半口自身對照原則，經(jīng)過臨床小組的基線檢查、納排標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證，受試者按照Microsoft Excel 數(shù)據(jù)分析包生成的隨機(jī)序列決定左右半口治療順序和方案。試驗(yàn)組用赤蘚糖醇噴砂法，對照組用矽粒子旋轉(zhuǎn)拋光法清除牙齒唇頰面EBS，本試驗(yàn)只清潔符合納入標(biāo)準(zhǔn)的牙齒，臨床試驗(yàn)結(jié)束后將對所有牙面進(jìn)行清潔。（1）口腔檢查 記錄基線時(shí)研究對象全口牙的色素水平，治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)查納入治療牙齒的色素再附著水平。（2）治療前準(zhǔn)備 受試者佩戴護(hù)目鏡避免飛沫噴濺到眼睛內(nèi)，治療前先將牙面的軟垢清除干凈，避免影響色素清潔效率。一個(gè)半口進(jìn)行赤蘚糖醇噴砂前，另一個(gè)半口要涂上凡士林隔濕，避免噴砂治療對另一個(gè)半口的干擾。（3）治療過程試驗(yàn)組使用噴砂槍（EMS air-flow plus，Handy3.0）配合赤蘚糖醇噴砂粉（EMS plus 噴砂粉），使用100%的功率，100%的水量，配合使用強(qiáng)吸，以30～60°切角對準(zhǔn)牙面，和牙面距離3～5 mm，避免損傷牙齦，以畫圈的方式持續(xù)在牙齒周圍移動(dòng)。對照組使用NSK 慢速手機(jī)、Shofu Silicone OneGloss 子彈狀矽粒子拋光磨頭以約0.3 牛頓的力輕輕接觸有色素的牙面，轉(zhuǎn)速為10 000 r/min，持續(xù)在牙齒周圍移動(dòng)。直至牙面改良Lobene 色斑指數(shù)為0。每次加的砂粉量都相同，每一個(gè)受試者都使用新的矽粒子開始色素清潔，所有受試者由同一名研究者在同一臺(tái)牙椅上進(jìn)行治療，保證試驗(yàn)的一致性和安全性。（4）質(zhì)量控制 進(jìn)行口腔檢查時(shí)，有10%的研究對象被隨機(jī)挑選出來進(jìn)行重復(fù)檢查。根據(jù)兩次檢查的色素水平計(jì)算檢查者內(nèi)信度（內(nèi)信度90%以上者才能成為最終檢查者）。檢查者不知道分組情況，治療前后通過相機(jī)拍攝口內(nèi)照確認(rèn)色素完全清潔干凈。（5）治療感受評估試驗(yàn)組和對照組的治療時(shí)的感受評定參考Veerkamp 牙科畏懼癥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改良[6]，評定標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 改良兒童治療感受評定標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Modified scale for treatment experience in children

操作時(shí)間 ：從清潔納入治療牙齒唇頰面色素開始，直至唇頰面改良Lobben 色斑指數(shù)為0，不包括對低齡兒童進(jìn)行行為管理、中間更換器械和調(diào)節(jié)體位等時(shí)間。操作時(shí)間以秒計(jì)算，采用“色素積分（score）除以操作時(shí)間（second）”來計(jì)算清潔效率（S/s）。時(shí)間記錄員為另1 名研究者，其不知曉分組情況。

治療安全性評價(jià) ：通過視診和觸診并酌情使用口鏡輔助完成。檢查者觀察到或受試者報(bào)告的任何治療后軟組織異常均記錄為不良事件，無論是否與治療有關(guān)。

1.3 觀察指標(biāo)

牙面色素水平采用改良Lobene 色斑指數(shù)進(jìn)行評價(jià)，用0～3 的數(shù)字來評價(jià)色素的面積，0=無色素，1=色素面積不超過該區(qū)域1/3，2=色素面積超過該區(qū)域面積的1/3 但不超過2/3，3=色素面積超過該區(qū)域的2/3。光滑面分為4 個(gè)計(jì)分區(qū)：牙齦（gingival，G）區(qū)、牙體（body of tooth，B）區(qū)、近中（mesial，M）區(qū)、遠(yuǎn)中（distal，D）區(qū)，后牙還包括牙合面（occlusal，0）區(qū)。每個(gè)牙面的色素計(jì)分為各個(gè)區(qū)的色素面積計(jì)分之和，每顆牙齒色素計(jì)分為各個(gè)牙面色素得分之和，個(gè)人色素計(jì)分為所有牙齒色素計(jì)分的平均分[7]。牙面分區(qū)示意見圖1。

圖1 牙面分區(qū)示意圖Fig.1 Schematic diagram of tooth surface zones

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

色素得分符合正態(tài)分布，采用SPSS 23.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)行方差分析和配對t檢驗(yàn)，治療效率、色素指數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前色素得分

唇頰面左右側(cè)色素得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；牙面不同分區(qū)色素得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001），采用LSD 進(jìn)行兩兩比較，G 區(qū)、B 區(qū)、M 區(qū)得分均大于O 區(qū)，G 區(qū)得分大于D 區(qū)，唇頰面色素得分小于舌腭面（P＜ 0.05），見表2～表4。

表2 治療前唇頰面左右側(cè)色素得分[（），分]Tab.2 Comparison of stain scores of the left and right side of buccal surface [（），score]

表2 治療前唇頰面左右側(cè)色素得分[（），分]Tab.2 Comparison of stain scores of the left and right side of buccal surface [（），score]

表3 治療前牙面不同分區(qū)色素得分[（），分]Tab.3 Comparison of stain scores in different surface zones [（），score]

表3 治療前牙面不同分區(qū)色素得分[（），分]Tab.3 Comparison of stain scores in different surface zones [（），score]

*P ＜ 0.05。

表4 治療前唇頰面和舌腭面色素得分[（），分]Tab.4 Comparison of stain scores in tongue and buccal surfaces [（），score]

表4 治療前唇頰面和舌腭面色素得分[（），分]Tab.4 Comparison of stain scores in tongue and buccal surfaces [（），score]

*P ＜ 0.05。

2.2 治療感受

有8 例研究對象對噴砂治療表現(xiàn)出緊張（16.7%），1 例研究對象對矽粒子治療表現(xiàn)出緊張（2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=-2.333，P=0.020），見表5。

表5 受試者對赤蘚糖醇噴砂法和矽粒子慢速旋轉(zhuǎn)拋光法的治療感受（n）Tab.5 Subjects’ treatment experience of erythritol air polishing and silica particle polishing（n）

2.3 治療效率

試驗(yàn)組的治療效率為（0.06±0.05）S/s，對照組的治療效率為（0.04±0.02 ）S/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）。

2.4 治療安全性

噴砂治療治療過程中有7 名受試者出現(xiàn)牙齦出血，矽粒子治療過程中有2 名受試者出現(xiàn)唇頰粘膜損傷。

2.5 色素再附著水平

基線時(shí)（T0），治療后3 個(gè)月（T1）和6 個(gè)月（T3），試驗(yàn)組和對照組納入治療牙齒的唇面G 區(qū)、B 區(qū)、M 區(qū)和D 區(qū)色素平均分，見表6。

表6 試驗(yàn)組和對照組治療前、治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月色素水平比較（）Tab.6 Comparison of buccal EBS status between test group and control group before treatment，3 months and 6 months after treatment（）

表6 試驗(yàn)組和對照組治療前、治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月色素水平比較（）Tab.6 Comparison of buccal EBS status between test group and control group before treatment，3 months and 6 months after treatment（）

3 討論

外源性牙面黑色素沉著的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，2001 年Koch[8]對EBS 的診斷方法如下：至少兩顆牙齒的牙釉質(zhì)無齲光滑面出現(xiàn)黑色點(diǎn)狀（直徑至少0.5 mm）匯聚成的平行于齦緣的線性著色。但根據(jù)我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)EBS 不一定都是從牙頸部開始，可在牙面任一部位連續(xù)或散在分布，嚴(yán)重的可以覆蓋整個(gè)牙面，牙合面也會(huì)累及，呈點(diǎn)狀或線狀分布于窩溝點(diǎn)隙。有齲齒的牙齒表面牙釉質(zhì)脫礦，更容易吸附色素，黑色素容易沉積在充填物邊緣，牙面有齲壞、釉質(zhì)發(fā)育不全和有充填體的牙齒不納入治療。

Gasparetto[9]和Shourie[10]根據(jù)色素占牙面的面積和色素的程度進(jìn)行了指數(shù)分類，但使用計(jì)分的方式更有利進(jìn)行臨床研究。1968 年Lobene[11]將牙面分為牙齦區(qū)和牙體區(qū)。2000 年，Macpherson[12]根據(jù)牙體的解剖形態(tài)及色素分布的特點(diǎn)，對Lobene 色素指數(shù)進(jìn)行了改良，將牙面細(xì)分為牙齦區(qū)、牙體區(qū)、近中區(qū)、遠(yuǎn)中區(qū)，這樣計(jì)算出的色素得分更準(zhǔn)確。本研究采用改良Lobene 色斑指數(shù)記錄EBS 兒童的色素水平，同時(shí)還記錄了O 區(qū)的色素面積，得出的研究結(jié)果更具可靠性。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，G 區(qū)得分最高，O 區(qū)得分最低。G 區(qū)位于牙齦邊緣，內(nèi)有齦溝液體滲出，齦溝液中含有鐵元素，可能會(huì)促進(jìn)EBS 的形成[1]。O 區(qū)為咬合面，食物的自潔作用強(qiáng)，G 區(qū)、M 區(qū)、D區(qū)位于牙齒邊緣，清潔相對困難。舌腭面得分高于唇頰面，原因可能是對兒童來說，舌腭面的清潔相比唇頰面更不容易，并且下前牙舌側(cè)是舌下腺導(dǎo)管的開口處，唾液的理化性質(zhì)會(huì)影響色素的沉著[13]。

臨床上經(jīng)常會(huì)接診到因美觀問題來就診的EBS 兒童，除了影響美觀以外，目前尚未發(fā)現(xiàn)EBS 會(huì)對口腔健康產(chǎn)生影響。菌斑軟垢可以通過刷牙去除，對于EBS，傳統(tǒng)的刷牙不能將其完全清除，需要通過專業(yè)的口腔清潔方式[14]。兒童EBS 的病因和成人不完全相同，乳牙和恒牙的釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)也有差異，且兒童容易產(chǎn)生牙科恐懼癥，因此治療兒童EBS 需要避免對牙面的損傷，減少兒童牙科恐懼癥，增加配合度，減少復(fù)發(fā)率。EBS 主要的機(jī)械治療方法包括超聲潔治、噴砂潔治和矽粒子拋光，采用超聲清潔操作困難耗時(shí)，容易使術(shù)者疲勞，還會(huì)磨去含氟量較高的釉質(zhì)，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)的破壞，損傷牙齒結(jié)構(gòu)，使牙面粗糙，更容易附著色素，且噪音和震動(dòng)令患者不適[15]。因此我們采用了矽粒子旋轉(zhuǎn)拋光法與赤蘚糖醇噴砂進(jìn)行對比。

本研究采用的是子彈狀的工作頭。頭部可以用來清潔G 區(qū)、M 區(qū)、D 區(qū)和B 區(qū)窩溝點(diǎn)隙處的色素，對于牙列擁擠的患者，G 區(qū)、M 區(qū)和D 區(qū)的色素都很難完全清潔干凈，筆者排除了牙列擁擠的患者且只清潔牙齒唇頰面。子彈頭體部主要用來清潔B 區(qū)的色素。關(guān)于矽粒子對牙面的損傷情況也存在不同觀點(diǎn)。張豐婧[2]研究發(fā)現(xiàn)相比超聲和噴砂處理后的牙面，矽粒子處理后的牙面具有較小的表面粗糙度，釉質(zhì)表面在掃描電鏡下最為光滑。另有學(xué)者認(rèn)為矽粒子去色后釉質(zhì)表面也會(huì)變粗糙，容易發(fā)生牙面再著色[16]。

赤蘚糖醇噴砂粉[17]主要成分赤蘚糖醇，是一種天然的、安全、無毒副作用、熱量值低、無致齲性的食品添加劑。甘氨酸噴砂粉和赤蘚糖醇噴砂粉的體外直接對比研究顯示，以赤蘚糖醇為基質(zhì)的多功能牙周噴砂粉的抗菌作用強(qiáng)于甘氨酸，因而赤蘚糖醇噴砂粉可被認(rèn)為是一種性能更優(yōu)的替代產(chǎn)品[18]。赤蘚糖醇噴砂已廣泛用于維護(hù)期牙周病治療和種植體周圍炎患者治療中，并取得了良好的療效[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)噴砂的效率明顯高于矽粒子，矽粒子的耗時(shí)主要是在窩溝點(diǎn)隙及G 區(qū)、M 區(qū)和D 區(qū)。由于采用慢速旋轉(zhuǎn)拋光法時(shí)需要一定的轉(zhuǎn)速，使用時(shí)要注意對口腔軟組織的保護(hù)，否則容易發(fā)生醫(yī)源性損傷。乳牙的牙齦上皮薄，角化程度差，赤蘚糖醇噴砂治療雖然容易造成牙齦出血，但不會(huì)產(chǎn)生疼痛。噴砂治療前要經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，治療過程中噴砂槍頭與牙面呈30～60°角朝向切端/牙合方，距離牙面3～5 mm，連續(xù)畫圈清除色素，可用口鏡在舌腭側(cè)阻擋進(jìn)入鄰間隙的噴砂粉，避免損傷牙齦及口腔內(nèi)其他軟組織粘膜。噴砂槍不需要接觸牙面便可清除色素，還可以改變噴嘴的角度，相比矽粒子而言更能有效清潔牙齒舌腭面和牙合面窩溝點(diǎn)隙處的色素，但它們存在一個(gè)共同的缺點(diǎn)就是治療后口腔內(nèi)會(huì)殘留一些碎屑，影響患者的體驗(yàn)。赤蘚糖醇噴砂過程中飛霧可能會(huì)噴濺到面部，筆者使用了洞巾來進(jìn)行預(yù)防。

一項(xiàng)臨床研究[20]通過拋光糊劑去除EBS，在EBS 去除后采用氟化泡沫進(jìn)行預(yù)防，同時(shí)還進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，發(fā)放牙膏和含氟牙刷，可以明顯減少EBS 的復(fù)發(fā)率。在今后的臨床試驗(yàn)中，色素清潔后可以采用拋光杯及拋光糊劑聯(lián)合氟化物保護(hù)促進(jìn)牙齒表面修復(fù)。