馬彬斌 ，王 寧 ，劉建平 ，張開全 ，高永麗 ，李高輝 ，張 琛

（1）玉溪市人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷中心，云南 玉溪 653100;2）大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，云南大理 671000;3）玉溪市人民醫(yī)院科研科;4）神外二科，云南 玉溪 653100）

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是細(xì)胞和血漿成分在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，導(dǎo)致血管完全或不完全阻塞的靜脈回流障礙性疾病[1]。DVT 是肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）栓子的主要來源[2]。PE 已成為患者非預(yù)期和圍術(shù)期死亡的主要原因之一。此外，DVT 事件后發(fā)生的血栓后綜合征（主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、難治性水腫及腿部潰瘍），可進(jìn)一步發(fā)展為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量[3]。

DVT 是下肢創(chuàng)傷性骨折的常見并發(fā)癥，在未采取血栓預(yù)防措施的情況下，發(fā)生率高達(dá)40%～80%[4-6]。因此，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定了《中國創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2021）》[7]用于指導(dǎo)DVT 的防治。

下肢軟組織創(chuàng)傷并發(fā)DVT 時有發(fā)生，因未發(fā)生骨折，且創(chuàng)傷導(dǎo)致的軟組織腫脹、疼痛、青紫等臨床癥狀容易掩蓋DVT，臨床上未重視防治。本次研究回顧性分析下肢軟組織創(chuàng)傷合并DVT 的臨床特點和易患風(fēng)險因素，旨在為防治DVT 提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理審批號2022kmykdx6f63），研究嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范。檢索云南省玉溪市人民醫(yī)院2020 年1 月至2021 年12 月間骨科及急診創(chuàng)傷中心收治的下肢軟組織創(chuàng)傷患者。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)確定患者：（1）年齡≥18 歲；（2）未發(fā)生骨折；（3）無多發(fā)傷和復(fù)合損傷；（4）住院時間 ＞ 48 h；（5）既往無靜脈血栓栓塞病史；（6）既往未服用抗凝藥物；（7）無血液系統(tǒng)疾?。唬?）肝功能正常；（9）無社區(qū)獲得性感染；（10）未接受DVT 預(yù)防措施。

1.2 相關(guān)資料及標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 相關(guān)資料收集研究對象的相關(guān)資料，包括：（1）一般資料（年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、腫瘤史、高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、痛風(fēng)等情況）；（2）創(chuàng)傷情況（創(chuàng)傷因素、類型、部位、肢體、組織、AIS 損傷分度）；（3）實驗室檢查資料（血紅蛋白、血小板、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體）；（4）影像學(xué)檢查資料；（5）臨床管理情況（入院等待時間、患肢制動、脫水劑應(yīng)用和未預(yù)防性抗凝措施）；（6）并發(fā)癥（創(chuàng)傷后局部感染和組織缺損）。

1.2.2 DVT 診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)研究對象于入院后3 d 內(nèi)及時行下肢血管彩色多普勒超聲檢查（GEE9，血管探頭9 L），參照Dauzat 等[8]提出的彩色多普勒超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)，至少符合下列一項即診斷DVT：（1）血管腔內(nèi)見強(qiáng)弱不等的實性回聲區(qū)；（2）靜脈血管不能被壓癟，探頭加壓不能壓癟或部分壓癟血管腔；（3）血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流；（4）血流頻譜不隨呼吸改變；（5）側(cè)支靜脈由于血流增多而管徑增寬。

1.2.3 實驗室相關(guān)檢查標(biāo)準(zhǔn)入院后第1 天清晨空腹抽取患者靜脈血樣本，使用全自動凝血分析儀（型號：Stago STA-RMax）測定D-二聚體及FDP 血液濃度（μg/mL），結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)：D-二聚體高于0.5 μg/mL 為陽性，F(xiàn)DP ＞ 5 μg/mL 為陽性；使用CRP 分析儀（型號：羅氏/雅培cobas701/c16000）測 定CRP 值（mg/L），結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)：CRP 值高于5 mg/L 為陽性；使用血常規(guī)分析儀（型號：Sysmex XN9000）測定血紅蛋白及血小板數(shù)值，正常范圍：女性HB 110～150 g/L，男性HB 120～160 g/L，PLT 100～300×109/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

根據(jù)是否發(fā)生DVT，將患者分為DVT 組和非DVT 組，采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行單因素分析DVT 組和非DVT 組之間的差異，對于連續(xù)性變量，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量行兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的行秩和檢驗；對于分類變量，則采用卡方檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。將單因素分析篩選出有顯著差異（P＜0.05）的因素作為自變量，采用無序兩分類變量的非條件Logistic 回歸模型（因變量：非DVT=0，DVT=1），利用向前LR 方法來分析下肢軟組織創(chuàng)傷并發(fā)DVT 的獨立危險因素。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況

下肢軟組織創(chuàng)傷患者共363 例，其中男性239 例（239/363，65.8%），女性124 例（124/363，34.2%），平均年齡為46（18，93）歲。發(fā)生DVT有32 例（32/363，8.8%），累及靜脈的情況為：髂靜脈1 例、股靜脈1 例、腘靜脈3 例、脛后靜脈3 例、腓靜脈3 例、肌間靜脈31 例。其中，高風(fēng)險血栓5 例，低風(fēng)險血栓37 例。PE 0 例，無死亡病例（典型病例下肢血管彩色多普勒超聲血栓圖，見圖1）。

圖1 典型病例下肢血管彩色多普勒超聲血栓圖Fig.1 Doppler ultrasound thrombus of lower extremity vessels in typical cases

2.2 單因素分析

2.2.1 一般臨床資料與DVT 發(fā)生的關(guān)系DVT組與非DVT 組在患者的年齡、性別、吸煙、飲酒、心臟病史方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1，P＜0.05），而在體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、高血脂、惡性腫瘤、痛風(fēng)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 一般臨床資料比較（n=363）[n（%）]Tab.1 Comparison of general clinical data（ n=363）[n（%）]

2.2.2 創(chuàng)傷情況與DVT 發(fā)生的關(guān)系DVT 組與非DVT 組在創(chuàng)傷類型和嚴(yán)重程度方面有統(tǒng)計學(xué)差異（見表2，P＜ 0.05），而在創(chuàng)傷因素、部位、肢體和組織方面沒有差異（P＞ 0.05）。

表2 創(chuàng)傷情況的比較（n=363）[n（%）]Tab.2 Comparison of trauma conditions（n=363）[n（%）]

2.2.3 臨床管理情況與DVT 發(fā)生的關(guān)系DVT組與非DVT 組患者在入院等待時間和未預(yù)防性抗凝方面有統(tǒng)計學(xué)差異（見表3，P＜ 0.05），而在脫水劑應(yīng)用和患肢制動方面沒有差異（P＞ 0.05）。

表3 臨床管理情況的比較（n=363）[n（%）]Tab.3 Comparison of clinical management（n=363）[n（%）]

2.2.4 局部損害與DVT 發(fā)生的關(guān)系DVT 組與非DVT 組患者在局部感染和軟組織缺損方面有統(tǒng)計學(xué)差異（見表4，P＜ 0.05）。

表4 局部損害因素比較（n=363）[n（%）]Tab.4 Comparison of local damage（n=363）[n（%）]

2.2.5 部分實驗室檢查指標(biāo)因素分析DVT 組與非DVT 組患者在血紅蛋白濃度、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體檢查指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)差異（見表5，P＜ 0.05），而在血小板計數(shù)和C-反應(yīng)蛋白濃度方面沒有差異（P＞ 0.05）。

表5 部分實驗室檢查指標(biāo)因素比較（n=363）Tab.5 Comparison of laboratory tests（n=363）

2.3 多因素logistic 回歸分析

年齡、吸煙、創(chuàng)傷后局部感染、入院等待時間、未預(yù)防性抗凝、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、D-二聚體升高（＞ 0.5 μg/mL）是下肢軟組織創(chuàng)傷后并發(fā)DVT 的獨立危險因素（P＜ 0.05），見表6。

表6 Logistic 多因素回歸分析Tab.6 Logistic multivariate regression analysis

3 討論

3.1 下肢軟組織創(chuàng)傷并發(fā)DVT 的臨床特點

DVT 是下肢骨折常見的并發(fā)癥，總發(fā)生率為17.3%，PE 發(fā)生率0.5%[9]。陸蕓等[10]曾報道547 例新鮮四肢骨折及骨盆骨折患者的DVT 發(fā)生率為12.4%。近年來，隨著臨床醫(yī)生對DVT 嚴(yán)重性的認(rèn)識提高，預(yù)防措施加強(qiáng)，下肢骨折DVT 的發(fā)生率也出現(xiàn)了明顯下降趨勢[11]。本次研究下肢軟組織創(chuàng)傷并發(fā)DVT 的發(fā)生率為8.8%，沒有發(fā)生PE 及死亡病例，且多發(fā)生于左側(cè)肢體，主要累及小腿肌間靜脈，以低風(fēng)險血栓為主，這與下肢骨折并發(fā)DVT 情況類似。HOFMANN L V[12]曾在一組關(guān)于1 432 例下肢深靜脈血栓患者的統(tǒng)計研究中顯示左側(cè)下肢占69.3%。認(rèn)為這可能與右側(cè)髂總動脈容易壓迫左側(cè)髂總靜脈，引起左下肢靜脈回流速度減緩有關(guān)[13]。GALANAUD JP 及SCHELLONG SM 等[14-15]研究顯示小腿肌間靜脈血栓占所有遠(yuǎn)端深靜脈血栓的30%～50%，其危害雖遠(yuǎn)不及近端DVT，但仍有5%～10%可進(jìn)展為腘靜脈致肺栓塞風(fēng)險的可能。據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)及研究，肌間靜脈血栓的臨床重要性及最佳治療方案缺少足夠的循證依據(jù)支持，針對其存在的潛在風(fēng)險，采取積極有效的預(yù)防性措施仍被認(rèn)為可能是有益的[16]。

3.2 下肢軟組織創(chuàng)傷并發(fā)DVT 危險因素分析

DVT 的發(fā)生是多種危險因素共同作用的結(jié)果，任何引起靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)的因素都是DVT 的危險因素。

3.2.1 自身因素高齡已被公認(rèn)是發(fā)生深靜脈血栓的危險因素[10]。本次研究顯示，年齡與下肢軟組織創(chuàng)傷DVT 的發(fā)生呈正相關(guān)，隨著年齡的增加，下肢軟組織創(chuàng)傷DVT 的發(fā)生率也逐漸升高，以年齡≥60 歲罹患DVT 的風(fēng)險最高，60 歲以上患者發(fā)生DVT 風(fēng)險為45 歲以下的3 倍。有研究顯示年齡大于60 歲患者DVT 的發(fā)生率可高達(dá)46.87%，年齡每增加10 歲，DVT 風(fēng)險則增加1 倍[17]。本次研究，吸煙同樣可增加下肢軟組織創(chuàng)傷罹患DVT 的風(fēng)險。這可能與吸煙激活血小板、誘導(dǎo)血小板聚集、減弱纖維蛋白溶解，促進(jìn)纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ和Ⅻ、組織因子和同型半胱氨酸水平的升高有關(guān)[18]。

3.2.2 創(chuàng)傷及局部因素開放性下肢軟組織創(chuàng)傷，局部感染風(fēng)險增高，創(chuàng)傷后常并發(fā)感染，一旦肢體出現(xiàn)感染控制不佳，在多種炎癥細(xì)胞（如白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）和炎癥/細(xì)胞因子（如NETs、CRP、IL、TNF-α、IFN-γ 等）的共同參與下，劇烈的炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而誘發(fā)深靜脈血栓形成[19-20]。本次研究，筆者采用簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)[21]對下肢軟組織創(chuàng)傷進(jìn)行損傷分度。研究顯示，當(dāng)損傷分度AIS≥3 度時DVT 的發(fā)生風(fēng)險明顯增高，這可能與嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷后機(jī)體易發(fā)生凝血功能紊亂、血管內(nèi)皮損傷、炎性因子釋放、血流緩慢等情況相關(guān)；楊超[22]及傅一牧等[23]的研究結(jié)果同樣顯示創(chuàng)傷嚴(yán)重程度影響著下肢DVT 的發(fā)生，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，機(jī)體纖溶系統(tǒng)迅速激活，血液處于高凝和纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，D-二聚體值升高（＞ 0.5 μg/mL），DVT 形成風(fēng)險增高。因此，對于嚴(yán)重的下肢軟組織創(chuàng)傷患者，筆者需積極關(guān)注DVT 事件的發(fā)生。

3.2.3 臨床管理因素下肢軟組織創(chuàng)傷發(fā)生后，因?qū)榈恼J(rèn)識不足及對軟組織創(chuàng)傷的重視不夠，多數(shù)患者未入院行積極有效的診治，導(dǎo)致入院等待時間延長，顯著增加了下肢軟組織創(chuàng)傷并發(fā)DVT 形成的風(fēng)險。傷后及時入院，進(jìn)一步完善各項檢查，對患者采取積極有效措施，及時行DVT風(fēng)險評估及積極預(yù)防，可有效降低創(chuàng)傷后DVT 的形成風(fēng)險。李樹灝等[24]對下肢閉合骨折患者不同院前等待時間進(jìn)行研究，也確認(rèn)了院前等待時間的延長與下肢DVT 的發(fā)生具有相關(guān)性。本組病例中，未預(yù)防性抗凝組DVT 的發(fā)生率是預(yù)防性抗凝組的10.23 倍，預(yù)防性抗凝有效降低了下肢軟組織創(chuàng)傷DVT 的發(fā)病率；這與Kujath[25]及侯國進(jìn)等[26]對下肢骨折患者的研究結(jié)果一致。對于多數(shù)下肢軟組織創(chuàng)傷患者未進(jìn)行預(yù)防性抗凝，我們分析認(rèn)為可能存在的原因：（1）臨床普遍重視處理骨折，對軟組織創(chuàng)傷及其并發(fā)癥的處理重視程度不夠；（2）單純軟組織創(chuàng)傷導(dǎo)致的腫脹、疼痛、青紫容易掩蓋DVT 癥狀；（3）下肢軟組織創(chuàng)傷并發(fā)DVT 的發(fā)病率、臨床特點、易患因素不明，無法開展規(guī)范防治。

3.3 研究的局限性

本研究屬于單中心回顧性研究，研究結(jié)果和結(jié)論尚不能完全反應(yīng)所有下肢軟組織創(chuàng)傷患者并發(fā)DVT 的真實臨床情況，且DVT 的發(fā)生受多因素的影響。進(jìn)一步的研究還需要聯(lián)合多中心，對納入對象進(jìn)行更加細(xì)致、精準(zhǔn)分層，盡量排除干擾因素。

綜上，下肢軟組織創(chuàng)傷并發(fā)DVT 的發(fā)生率雖不高，但DVT 始終伴隨著PE 發(fā)生的風(fēng)險。因此，下肢軟組織創(chuàng)傷并發(fā)DVT 也應(yīng)該受到足夠重視，并給予積極防治。針對存在高風(fēng)險因素的患者，根據(jù)軟組織損傷分度系統(tǒng)進(jìn)行損傷情況評估，可以為臨床防治DVT 提供參考。